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多发伤的紧急处理

来源:中华创伤杂志 作者:华积德 2004-10-12
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摘要: 由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤称为多发伤,常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱,重者危及生命。二、发生率战伤统计时,常将多发伤与多处伤合称为多处伤,主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。2%)为多发伤,1984年前的426例骨伤住院病人中,有102例(23。9%)为多发伤。...


  3.腹部内脏伤的治疗:应争取早期、快速手术。进腹后首先是探查主要受伤器官,迅速止血,止血后快速补血补液,血压稳定后再彻底、逐一探查腹内脏器,不应遗漏损伤器官。对不同器官、不同类型损伤,同一器官不同类型伤的处理,均应按外科治疗原则进行修补、切除。对腹膜后血肿的处理,应个体化决定是否切开后腹膜,对腹膜后十二指肠损伤、胰腺断裂、肾粉碎性破裂、髂血管断裂应切开后腹膜探查处理。我院遇1例4层高楼坠落伤女性,骨盆骨折、肋骨骨折及前臂骨折伴失血性休克,考虑存在脾破裂。在急诊室紧急行剖腹探查术,术中见脾脏破裂出血,腹内积血约1000 ml,骨盆部腹膜后有血肿。在吸出积血,切除脾脏并大量输血后血压仍未上升,且见血肿向上漫延扩大,切开后腹膜探查,发现髂内动脉断裂,经结扎止血后血压迅速回升。因此,如出血止住后,输液补血,血压仍不升,应怀疑其他器官伤还有出血,如腹膜后血管伤、进行性血胸等,不应仅满足于一处损伤的处理,应注意多发伤的治疗。严重多发伤,特别是交通伤或其他挤压伤后,骨盆骨折发生率较高,骨盆骨折凭体征极易查出,表现为骨盆部畸形,耻骨联合、髂骨翼部的触痛,常伴有股骨上端或转子骨折。骨盆骨折本身多无致命危险,但骨折同时发生的盆腔脏器伤或后腹膜大血管伤、腹膜后血肿易漏诊,髂部血管伤后进行性腹膜后出血,常致伤员死亡。盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、膀胱破裂及出血,各器官感染、功能损害,不但早期病死率高,后期处理也较复杂。在紧急情况下,应迅速作出诊断,紧急治疗。

  4.四肢伤:四肢伤在创伤中发生率最高。四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外,在有内脏伤合并骨折时,骨折的处理多可延迟到重要致命性内脏伤处理完毕、病人血液动力学稳定后再予以进行。伤后紧急诊断以病史、体征为主,如主诉疼痛、局部压痛、肿胀、叩击痛。X线检查需在病人没有重要内脏伤和严重休克时进行,最好在急诊室内用小型X线摄像机在不搬动病人情况下摄片。X线平片可确定骨折部位、类型,对诊断和治疗均有帮助。

  5. 多发伤容易漏诊与误诊:(1)早期表现隐匿:腹内实质性器官伤早期出血不多,生命体征变化不明显;颅脑创伤早期昏迷时间短,来院时已清醒,缺乏“典型的”腹内或颅内出血临床表现,易被认为伤情较轻而让病人回家或留在观察室而未仔细观察,从而延误救治时机甚至致死。(2)四肢伤掩盖内脏伤症状。常见有股骨骨折或其他长骨骨折,疼痛较重,而合并脾破裂腹膜刺激征轻,腹痛不明显,收到骨科先处理骨折而延误了脾破裂的诊断,直至血压降至正常以下、全身情况不好才注意到致命的内出血,以致延迟治疗。(3)早期多个系统伤似乎都不严重,分科处理后互相推诿。这类创伤如多根多处肋骨骨折、血胸合并脾破裂、肢体骨折,涉及胸外科、普外科和骨科。胸外科做了闭式引流,普外科做了脾切除,骨科做了固定,最后都认为已完成了与自己有关的治疗,在后续治疗上互相推诿,延迟或耽误后续治疗时机,也会加重病人病情。(4)车辆撞压致头、胸、腹、四肢均受重伤,涉及多个分科,在救治顺序、指挥协调、手术人员安排、用药种类等方面常造成混乱和重复以致发生意外。

  多发伤救治全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长,大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和ARDS。进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。术后定期测定血尿电解质变化、血细胞压积、血常规、蛋白,必要时做血培养,根据检查结果,每天调整输液种类和输液量,必要时改变抗生素的种类或剂量。在不能经口服或口服营养不足时,应静脉补充氨基酸、脂肪乳剂、各种维生素和微量元素。在估计需要禁食较长时间者,早期应用全静脉营养。在重型创伤应予监护治疗。总之,严重多发伤的救治,需要大量人力物力和较长时间,有些要多科协作,有的伤员全过程中要转到不同科治疗,甚至后期还要进行整形、整容和康复治疗。

  作者单位:华积德(上海,第二军医大学附属长海医院普通外科 200433)


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