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心脏移植中几个值得重视的问题初探

来源:中华器官移植杂志 作者:周汉槎 陈胜喜 袁明道 罗万俊 蒋海河 胡铁辉 欧阳淑其 谢 2004-10-12
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摘要: 我们于1994年4月为1例终末期扩张型心肌病女患者施行了原位心脏移植(供心者为男性),患者存活逾一年半。一、 受者与供者的性别对心脏移植的影响本例患者所用免疫抑制治疗剂量较大, 环孢素A(CsA),泼尼松(Pred), 硫唑嘌呤(Aza)的初用量分别为4。25 mg·kg-1·d-1, 但术后第4天与第17天各发生急性排斥反应一次。排斥反应发生早......


  我们于1994年4月为1例终末期扩张型心肌病女患者施行了原位心脏移植(供心者为男性),患者存活逾一年半。现就本例所涉及的几个值得重视的问题进行初步探讨。

  一、 受者与供者的性别对心脏移植的影响

  本例患者所用免疫抑制治疗剂量较大, 环孢素A(CsA),泼尼松(Pred), 硫唑嘌呤(Aza)的初用量分别为4.0、 1.0、 2.0 mg·kg-1·d-1,第1月末为3.33、 0.58、 1.25 mg·kg-1·d-1, 但术后第4天与第17天各发生急性排斥反应一次。排斥反应发生早而间隔时间短, 性别因素对此是否有影响值得重视。关于器官移植中受者与供者性别的影响虽早已受到注意, 但临床心脏移植中性别对手术效果的影响,近年才引起重视。 Crandall等对连续140例心脏移植患者作回顾性分析后发现,按性别区分男女两组心脏移植患者,术后存活率虽无显著差别, 但女性受者急性排反应发生较早,次数较多。 术后30日内排斥反应率女性为78%, 男性仅42%。 术后头4个月内女性受者排斥反应发生次数显著高于男性。术后1年内女性与男性发生排斥反应次数的差别继续存在。 Kawauch等将61例年龄≤12岁的婴儿和儿童心脏移植患者分为两 : 第一组为H-Y抗原相容者(供、受者性别相同或男患者接受女性供心, 45例),第二组为H-Y不相容者(女性患者接受男性供心, 16例)。发现心脏移植3个月和1年内第二组排斥反应发生次数显著多于第一组。他们认为女性患者心脏移植后排斥反应发生率高是由于H-Y抗原不相匹配。 H-Y抗原(编码基因位于Y染色体短臂)分布于男性细胞的胞膜上,它决定生殖腺的性别分化, 女性细胞无此种抗原。故当男性的组织细胞植入女性体内后, 即使其HLA相匹配,亦可使女性的免疫系统激活发生免疫应答。我们这例患者便属此种情况。 因此在选择供体时,性别差异所引起的H-Y不相容应引起注意。如选取女患者作手术对象, 则供者亦宜为女性。若采用男性供心,则在排斥反应的监测与防治方面应倍加小心。

  二、 心脏移植后的右室功能

  心脏移植后右室功能容易受损,甚至发生右心衰竭。这是由于患者术前多有长期心衰史,左房压常增高, 导致肺慢性郁血,血管床发生功能性和器质性改变,使肺血管阻力增加。 在移植手术过程中又因麻醉、 低温、 缺氧、间质水肿、 血管活性物质的释放等因素,肺血管床可能进一步收缩。而习惯于正常肺血管压力和阻力条件下工作的供心,经过低温、 缺血和再灌注后,已遭受了一定损伤,移植后突然面对过高的右室后负荷, 常难以适应,因而发生右室扩大, 收缩压下降。 严重者右室排出量减少,左室充盈压降低, 出现低心排出量综合征。本例患者术前肺血管阻力5.8Wood单位, 术后虽未出现典型右心衰竭,但术后长期右室负荷过重, 心脏超声显示右心室内径增大(21.6~25mm),肺动脉及下腔静脉增宽, 有肺高压表现,并出现肺动脉瓣返流。 患者术后早期即发现重度三尖瓣返流,二尖瓣返流则较轻。 至术后1年二尖瓣返流基本消失, 而三尖瓣返流仍较严重。 术后11天彩色多普勒还发现心房水平有左向右分流,两个多月以后才渐消失。 据文献报道,三尖瓣返流在心脏移植术后很常见。学者们认为手术时保留了受者左、 右心房后部与供心的左、 右房吻合,使吻合后的心房增大, 形态异常,且受者的心房与供心心房舒缩不同步, 从而影响了瓣膜装置的功能。此外, 右室扩大和术中、 术后腱索遭缺血性或机械性损伤, 也可能造成三尖瓣返流。至于本例术后早期在心房水平出现左向右分流,以后又消失的原因,可能是手术创伤或排斥反应引起的组织水肿逐渐消退后,在缝线的针脚之间出现了间隙, 以后随组织修复而逐渐愈合。笔者认为右室负荷增加和功能紊乱,除肺血管阻力增加是主要原因外,也应考虑三尖瓣返流和可能有左向右分流的影响。故除了在选择病例时不宜选肺血管阻力过高者外,术后处理上应注意降低肺血管阻力,调整右室前负荷, 增强心肌收缩力, 消除间质水肿, 改善气体交换。本例术后早期曾使用硝普钠和异丙肾上腺素,效果满意。文献中介绍用前列腺素E和前列腺环素控制心脏移植后肺高压和减轻肺血管阻力,取得良好效果。

  三、 对监测排斥反应的探讨

  目前认为心内膜心肌活检术(EMB)是诊断排斥反应唯一可靠的方法。按文献要求, 在术后头6~8周每周应至少作一次, 以后每两周一次, 共2~4次,再往后检查间隔时间逐步延长。 术后超过一年者, 每年还得作一次EMB。 但EMB是一种有创检查,频繁施行会给患者的身心带来极大负担。 有时还可能引起严重并发症,这对术后早期患者尤为不利。故是否可以适当减少其检查频度, 值得探讨。本例急性排斥反应的监测系采取综合性手段: (1)严密的临床观察:应用CsA后, 排斥反应症状的出现一般较迟缓而隐蔽,但细致的临床观察仍可发现某些线索。 如不适、 倦怠、 焦虑、 嗜睡、 食欲减退、 低热、轻微气促、 活动能力下降、 心率加快、心律失常、舒张期奔马律和心包摩擦音等。本例在两次排斥反应时都出现过多项上述临床表现,特别是两次均有舒张期奔马律,且均随排斥反应的控制而消失。 (2)系列超声心动图检查:超声诊断排斥反应的价值近年已引起重视。本例术后每日由专人专机作一次心脏超声检查,连续45天, 以后逐渐延长检查间隔时间。本例在急性排斥反应时的超声改变主要是:心功能异常(每搏量、 排血量、 射血分数、 心肌缩短率均降低),室间隔及左室后壁厚度增加, 回声光点增粗、不匀, 心内膜回声增强, 乳头肌增粗, 左室心肌重量增加等。文献报告, 左室等容舒张时间(IVRT)和二尖瓣压力减半时间(PHT)缩短也具有诊断意义。此外还应参考心电图(包括动态心电图)。 X线等检查资料。 本例曾作血清可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R)的动态检测,发现两次急性排斥反应时SIL-2R水平均明显升高。此法可作为排斥反应诊断的参考指标。我们认为多项临床异常征象同时出现, 且与心脏超声检查、 血清SIL-2监测及其他检查结果相符时,可以较准确地诊断急性排斥反应。 而经抗排斥反应治疗后,上述异常征象消失, 则进一步证实诊断。我们认为EMB应选择性地应用,主要用于临床上有怀疑而无创检查资料难以确诊时。本例在术后一年内只作了3次EBM。事实上即使在西方国家对于婴幼儿和年幼的儿童,也不作或仅在必要时才作EMB。

  四、 免疫抑制治疗与骨质疏松症的发生:心脏移植后的免疫抑制治疗中甾类化合物占有重要地位。 目前,不仅在免疫抑制诱导期和维持期广泛应用皮质类固醇,当出现急性排斥反应时还需用大剂量进行“冲击”。但长期应用皮质类固醇会引起许多不良反应。一般的不良反应易引起注意,而骨质丧失所导致的骨质疏松症却常被忽视。此种并发症的发生率可高达30%~50%。类固醇引起的骨质丧失主要影响松质骨, 脊椎、肋骨、 骨盆、 髋关节等处最易受累, 严重者可引起骨折。 骨质疏松部位的X线表现为均匀性透明度增高,如有骨折, 则可见大量假骨痂。 此外, 还可测定骨密度(双光子X线吸收比色法或定量CT),以帮助诊断。

  本例患者在术后1个多月时全身情况恢复良好,可以自由活动, 作蹬车锻炼, 生活上基本自理。但第二月末开始感到左前胸肋骨疼痛,随后波及右肋部, 时重时轻。 术后4个月腰骶部亦出现疼痛, 有时十分剧烈。 同时还感到肌肉乏力,蹲下后难以起立, 活动能力下降,最后竟卧床不起。我们曾疑为排斥反应所致, 进行了多方面检查。但心脏超声检查及EMB均不支持此诊断, 才考虑到骨质疏松症的可能,并根据临床判断决定按骨质疏松症处理:减少泼尼松用量(从每日12.5mg减为隔日10mg), 增加钙的摄入, 给予维生素D、密钙息和康力龙等药。 患者症状逐步减轻, 最后腰骶部和肋骨疼痛完全消失,体力活动恢复正常。此结果证实了骨质疏松症的诊断。


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