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人类免疫缺陷病毒相关性肾病的治疗

来源:肾脏病与透析肾移植杂志 作者:佚名 2004-10-12
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摘要: 近几年来,人们对人类免疫缺陷病毒相关性肾病(humanimmunodeficiencyvirus-associatednephropathy,HIVAN)的治疗作了一些有益的尝试。在这些先期研究中,常规免疫抑制剂对HIVAN是否同样有效。能否促进HIV感染的发生、发展。是否增加HIVAN患者合并机会感染的风险。...


  近几年来,人们对人类免疫缺陷病毒相关性肾病(human immunodeficiency virus-associated nephropathy,HIVAN)的治疗作了一些有益的尝试。在这些先期研究中,常规免疫抑制剂对HIVAN是否同样有效?能否促进HIV感染的发生、发展?是否增加HIVAN患者合并机会感染的风险?HIV感染的终末期肾病(ESRD)患者血液透析(HD)治疗是否会造成HIV在血透患者之间交叉感染?假如交叉感染其可能的途径有哪些?HIV可否在肾移植患者间传播,抗逆转录病毒治疗对肾移植患者是否安全等一系列问题是研究者与患者关注的焦点。本文将从以下两方面对目前在HIVAN治疗上的进展情况做一综述:①在肾病初期为防止进展为ESRD而进行的治疗;②针对HIV感染的ESRD患者进行的治疗。

  1 ESRD前的治疗

  1.1 糖皮质激素 初步临床研究表明糖皮质激素能够改善成年HIVAN患者的肾功能,减少尿蛋白[1~4],减轻肾组织血管病变和缓解肾小管间质炎症[2],但减量后血清肌酐(SCr)浓度会再次升高[2]且对一些HIVAN患儿无效。影响糖皮质激素疗效的因素主要有HIV感染的协同因子,感染分期及患者年龄。糖皮质激素作用机制尚不确切,目前已明确与影响肾间质免疫细胞有关[2],另外糖皮质激素也可能直接影响肾小球滤过率(GFR)与肾小球基底膜通透性。

  糖皮质激素治疗HIVAN的主要并发症是机会感染,如巨细胞病毒感染,播散性霉菌-孢子复合物感染,系统性念珠菌菌血症,肺部霉菌-孢子复合物感染及水痘,带状疱疹,生殖器疱疹感染等,亦有在糖皮质激素治疗期间出现上消化道出血和类固醇性精神病。上述研究缺乏对照,因此必须进行随机对照性的前瞻性研究以明确类固醇对HIVAN的确切疗效与可能的副作用。

  1.2 环孢霉素(CsA) Ingulli等[5]对病理表现为FSGS的3名HIVAN肾病综合征患儿,应用CsA治疗。血CsA浓度维持在100~200μg/L。缓解标准为水肿消失及尿蛋白减少至150mg/d或40mg/(m2.h)以下。一名儿童在8周内缓解,3个月后因停药症状复发。另一名儿童治疗1年,重复肾活检显示肾组织病变未进展且无CsA肾毒性证据,但免疫复合物沉积无明显减少。CsA剂量减至3~4mg/(kg·d)后仍保持缓解一段时间。还有一名儿童治疗6个月,症状缓解4个月。然而,该研究未能提供与这三名患儿肾功能不全进展有关的资料。上述的初步结论仍有待于更广泛的对照和包括成人在内的临床试验加以验证。

  1.3 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) Kimmel[6]及Burns[7]分别研究了卡托普利和fosinopril对HIVAN患者的疗效,结果显示两者均能降低尿蛋白,减慢SCr上升速度及延长肾存活时间。上述两项研究提示,ACEI可以延缓HIVAN患者肾功能不全进展,并且表明是此类药物而不仅仅是某一特别药物具有这一作用。但是上述研究未能阐明最佳治疗时机,从该病的自然病程这一角度,尽早治疗最有利,但强有力的抗逆转录病毒及新的多药联合治疗方案已经影响了HIVAN的病程。

  与类固醇相比,ACEI的并发症较少,可以作为有效治疗手段,但仍有必要对ACEI的作用进行前瞻性的随机对照研究以确定更为安全有效的针对HIVAN的治疗方案。

  ACEI影响HIVAN患者肾功能不全进程的作用机制可能与改变肾血流动力学,降低肾小球内压;降低HIV感染者肾组织中TGF-β的表达,影响病毒生命周期或限制病毒产物对细胞外基质合成或降解的影响,以及干扰免疫细胞处理和呈递抗原的能力有关[8]。

  2 ESRD期的治疗

  2.1 血液透析(HD) 尽管对HIV感染的ESRD患者最佳透析方式尚无定论。近来的研究表明HD可延长患者寿命,患者生存时间达到14.7~57个月。HD开始时HIV感染时期,患者年龄及外周血CD4计数是影响患者生存时间的主要因素,感染时期越早,年龄越小,CD4计数越高,患者预后越好。

  HIV能否在患者与医护人员之间传播和在患者之间传播是研究关注的焦点。在阿根廷及哥伦比亚均有HIV在患者之间传播的报道,可能原因有透析器,导管,针头在不同患者之间的重复使用,采用弱的消毒剂处理针头,透析机器与导管连接处的污染及使用污染的肝素瓶等[9]。目前尚无HIV在HD患者与医护人员之间传播的报道。由于HD的HIV感染者抗原血症及病毒血症的阳性率较无肾衰的HIV感染者显著增多,故整体预防是防止院内感染的最佳措施。整体预防包括对维持性HD患者进行常规匿名HIV检测以便尽早进行抗病毒治疗,预防各种机会感染,提高患者生存率,尽早发现及预防HIV在患者之间的传播。但是,由于抗H9细胞系抗体存在交叉反应,酶联免疫吸附法(ELISA)检测HIV的假阳性率较高,尤其是以前接受输血或肾移植的患者,因此对ELISA检测HIV阳性者应进一步用蛋白印迹法进行验证;此外除对HIV感染的HD患者进行常规的感染控制程序外,同一患者应尽量使用同一透析器。上述措施能否减少院内感染率仍需前瞻性研究。

  HIV感染者HD尚需解决的另一问题是血管通路的并发症(感染及血栓)发生率高。影响血管通路并发症的因素很多,如HIV感染分期,是否采用自身血管,有无静脉用药史等。有症状HIV感染者的感染率高于无症状者,移植血管发生感染或血栓的比例高于自身动静脉造瘘患者。由于上肢静脉硬化,经常用药的原因,曾有静脉用药史的患者的并发症发生率亦较高[10]。但是,在有限的几项研究中,多数HIV感染者也是静脉使用毒品者,因此很难区分HIV感染本身抑或静脉用药对血管通路并发症的影响。血管通路的功能可通过影响透析质量而影响HIV感染者的生存率,故应尽量保护和采用自身血管造瘘,减少血管通路并发症的发生率。


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