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关于胆道外科发展的几点思考

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 20世纪30年代,我们还跟随西方医学对“胆囊炎、胆石症”治疗的传统,待急症过去,再做择期胆囊切除术。抗日战争中,我国许多外科学家云集成渝,开展了急症胆道手术。40年代初,发现了胆道蛔虫病,手术取虫成功。之后,我国有关胆管炎和肝内胆管结石系列临床和病理资料的积累,逐渐形成了具有中国和东方特色的胆道外科。...



  20世纪30年代,我们还跟随西方医学对“胆囊炎、胆石症”治疗的传统,待急症过去,再做择期胆囊切除术。抗日战争中,我国许多外科学家云集成渝,开展了急症胆道手术。40年代初,发现了胆道蛔虫病,手术取虫成功。之后,我国有关胆管炎和肝内胆管结石系列临床和病理资料的积累,逐渐形成了具有中国和东方特色的胆道外科。大半个世纪以来,由于大量的临床实践,不断吸取国外经验,开展有关的实验研究,胆道外科取得了很大成绩。手术范围从胆囊而胆管,上入肝内,下涉胰腺和胃肠。届此21世纪的前夕,回顾走过的历程,展望新世纪胆道外科的发展,颇具意义。现就我们自己的感受谈几点意见,以供商榷。

  胆道把肝脏和胰腺连接起来,形成肝胆胰一个完整的消化液排放系统,是消化道的重要侧流。我们把胆胰排放分为两个部分:从肝细胞、肝管,经胆囊储存浓缩部分直接流入肠道为第1胆流,驱动力是肝分泌区,属层流;从胆囊经胆总管壶腹,与胰液混合流入肠道为第2胆流,驱动力是胆囊收缩和胰液分泌,属射流。二者流式、压力、内容、成分等均不相同而功能上又紧密联系。胆囊切除后,这个正常生理机制改变了,第1胆流的储存浓缩功能不复存在,胆总管成为肝总管的延长,第2胆流不再是阵性排放,成分亦以胰液为主。

  胆囊切除术虽然经过百余年,但迄今并没有一个公认绝对可靠的办法足以完全避免医源性损伤,且一旦损伤,后遗问题严重。腹腔镜胆囊切除和其他微创化治疗正在发展。胆囊切除后,肠肝循环变化对脂质代谢的影响较大。胆道是胆固醇排泄的主要途径,高胆固醇血症不因切除胆囊而缓解。现在研究已揭示了胆固醇在胆汁中结晶、成核、结石过程的各环节。其实,胆汁中超饱和胆固醇问题早在70年代就已明确提出,高胆固醇血症是胆汁中超饱和胆固醇的原因。但是,结石预防问题却直到近年才见提出。这必是减少胆囊结石病的正确途径,也可能是治疗某些较早结石病的方法,因而有可能修正或动摇胆囊切除术治疗胆囊结石的原则。

  化脓性胆管炎、胆管结石,是我国和亚洲的多发病,是胆道疾病病程长、损害劳动力、反复急性发作甚至导致死亡的主要原因。急发症状,特别是肝内结石,已不是西方国家引用多年的三联征象,而是发生急剧的感染、休克、肝脓肿和多器官多系统衰竭等症状而致命。现在,肝内外大胆管中结石已有可靠方法取除,重要的难题是肝内4级以上小胆管口狭窄和存积结石的定位诊断和彻底清除病灶,从而解决反复多次胆道再手术的问题,也可减少胆肠内引流及避免其后遗症。全肝广泛结石及肝纤维化可能只能行肝移植治疗。

  手术切除是当前胆道癌主要治疗方法,癌前病变和早期癌获效良好,晚期的扩大切除和清扫也有近期疗效,但这些发展是在“根治术”思想指导下展开的,其得失利弊,将有待时间检验。我们认为,癌基因研究可能在下世纪中显示其良好的作用。

  我们认为,胆肠内引流术,现在仍然做得过多。许多病人良好的壶腹括约肌功能被废用,而手术又不可能做成一个仿真的括约肌,颇值深思。现在胆肠内引流术式繁多,何者能起可靠的单向阀门作用,则尚待时间的检验。

  展望新世纪,我们认为:(1)应树立肝胆胰系统概念,用系统思维看各种病种及相应关系,避免局部观点、片面观点,少走或不走弯路;(2)继续深入研究肝胆胰分泌和排输中的流变学;(3)括约肌机制和十二指肠乳头作用还须细究,它是肝胆胰系统的总阀门。保留正常功能的括约肌和重建可代替的结构机制是设计胆道手术方式的原则之一;(4)寄希望于基础研究(如分子生物学)和其他学科(人工材料)的临床应用;(5)与内科和实验研究结合,促进预防研究;(6)微创化诸法,腹腔镜技术,其他多种介入治疗技术预期将有大发展。

 


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