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放疗和化疗在妇癌治疗中的应用

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 妇科肿瘤治疗效果的改善在很大程度上取决于放射治疗、化学药物治疗的进展及应用。随着放射治疗和化学药物治疗的进展,放疗和化疗已经不再是仅作为妇癌治疗的辅助性治疗方法,而是作为规范化根治性治疗方法之一,或作为规范化综合性根治治疗方法的重要组成部分,或作为姑息治疗方法用于大多数妇癌的治疗。1宫颈癌根治性放......



  妇科肿瘤治疗效果的改善在很大程度上取决于放射治疗、化学药物治疗的进展及应用。随着放射治疗和化学药物治疗的进展,放疗和化疗已经不再是仅作为妇癌治疗的辅助性治疗方法,而是作为规范化根治性治疗方法之一,或作为规范化综合性根治治疗方法的重要组成部分,或作为姑息治疗方法用于大多数妇癌的治疗。

  1 宫颈癌

  根治性放疗可用于各期宫颈癌根治性治疗。用于早期宫颈癌治疗的效果与手术治疗效果相似(IB期5年生存率达85%~90%,ⅡA期为75%~80%),中、晚期放疗效果则明显优于手术治疗的效果。早期宫颈癌具体选择何种方法可根据病情及治疗单位的专业条件决定。宫颈原位癌和宫颈浸润癌IA期,浸润深度小于3 mm,无淋巴管受累可选用单纯腔内放射治疗。放疗与手术的随机对照研究结果显示,原发灶肿瘤大小是影响预后的重要因素。宫颈腺癌局部肿瘤大于3 cm,适于选择放射治疗。肿瘤体积大(>6 cm)的IB期以上的宫颈癌,适当增加照射剂量,可提高局部控制率及生存率。腹主动脉旁淋巴结转移病灶小于2 cm,转移灶限于第3腰椎水平以下,盆腔及腹主动脉旁放射治疗可能获得根治性治疗效果。一项研究结果显示,宫颈局部肿瘤大于4 cm,放射治疗范围包括腹主动脉淋巴结区,可以改善患者的生存率。不过,腹主动脉旁淋巴结放疗的副反应高于单行盆腔放疗,手术后的患者尤其如此。腹膜外淋巴结清扫术后放射治疗的肠道并发症明显低于经腹腔行盆腔淋巴结清扫术的患者。

  放化疗可有效地提高宫颈癌放疗效果。对于肿瘤体积大的早期宫颈癌及ⅡB期以上的宫颈癌,最好采用放疗与顺铂或顺铂+5氟脲嘧啶化疗同时进行的方案治疗,以提高局部控制率及生存率。最近的5项Ⅲ期临床试验结果显示,以放射治疗为主的ⅠB2-ⅣA宫颈癌患者,以顺铂为基础的化疗与放疗同时进行,能明显提高宫颈癌患者的生存率,降低病死率30%~50%[1~5]。宫颈癌化疗最有效及最常用的药物是顺铂,该药用于复发病例治疗的总有效率为20%~30%,完全缓解率10%。其它有效化疗药(有效率≥15%)包括泰素、异环磷酰胺、氟脲嘧啶、CPT-11、卡铂、博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、足叶乙甙、甲氨喋呤等。增敏化疗药物包括:顺铂、泰素、氟脲嘧啶、羟基脲等。其中顺铂每周1次给药的方法较受推崇,该药优于羟基脲治疗。

  与手术相结合的辅助性放射治疗和化疗可进一步提高早期宫颈癌的治疗效果。对早期(IB和ⅡA期)宫颈癌的高危患者(肿瘤体积大,分化程度差,血管受累,淋巴受累,宫旁受累,间质受累深,盆腔淋巴结转移)手术后应进行放疗或放疗加化疗增敏治疗。ⅠB期肿瘤巨大者预后不良,可行新辅助化疗,继后行根治性手术或根治性放疗。合并妊娠的早期宫颈癌、宫颈残端癌、获得性免疫功能低下等需要个体化对待。ⅣB期不能治愈,给予个体化姑息性治疗。对于根治手术后盆腔复发的宫颈癌,放疗加化疗(5FU+MMC)可能使40%~50%患者获得根治。

  2 子宫内膜癌

  放射治疗是子宫内膜癌最重要的辅助治疗方法。子宫内膜癌Ⅰ期,癌组织分化程度好,病变限于子宫体上2/3,腹腔细胞学阴性,无血管浸润,肌层受累深度<50%,盆腔淋巴结阴性,可给予单纯手术治疗。除此之外的Ⅰ期及Ⅱ-Ⅲ期子宫内膜癌,均应考虑手术治疗与放疗综合治疗,以减少局部复发,提高生存率,可给予术前放射治疗或术后放射治疗。单纯放疗的疗效低于手术治疗的效果,单纯放疗一般仅用于有手术禁忌证的患者。Ⅳ期子宫内膜癌可根据病情给予姑息性放疗,内分泌治疗或化疗。

  化疗及内分泌治疗对子宫内膜癌的辅助治疗作用有待进一步研究。子宫内膜癌化疗最有效的药物是阿霉素,其它有效药物包括泰素、顺铂、环磷酰胺。高剂量泰素(250 mg/m2)的有效率达36%。常用化疗方案:阿霉素60 mg/m2,静滴,每3周重复,或用阿霉素60 mg/m2,顺铂50 mg/m2,静滴,每3周重复。内分泌治疗可采用甲地孕酮或甲孕酮治疗。内分泌治疗对早期患者的辅助治疗作用尚不明确。Ⅳ期患者孕激素治疗的有效率为5%~15%。孕激素治疗常用于复发患者。孕激素治疗无效的患者中,用三苯氧胺20 mg每天2次,有效率达20%。雌激素受体和孕激素受体阳性的患者用孕激素治疗效果好。115例晚期子宫内膜癌患者中,孕激素受体阳性患者接受孕激素治疗的有效率为75%,孕激素受体阴性患者的有效率仅7%。受体阴性不仅提示预后不良,而且还预示对化疗不敏感。

  3 子宫肉瘤

  手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法。虽然前瞻性研究尚未肯定辅助性化疗及放疗的作用,但由于子宫肉瘤术后复发率高(5年生存率Ⅰ期50%,其它各期仅0%~20%),因此多数学者仍主张给予辅助性化疗或放疗。妇科肿瘤协作组(GOG)非随机研究显示,子宫中胚叶混合瘤Ⅰ、Ⅱ期患者术后盆腔放疗,可显著减少放疗区复发,但生存率无明显改变。另一非随机研究结果显示,混合性苗勒氏管恶性肿瘤术后体外照射加腔内照射可改善患者的生存情况,降低局部失败率。放疗对子宫内膜间质肉瘤有效,Peters的非随机对照研究结果表明,顺铂与阿霉素的联合化疗方案有效。GOG的Ⅱ期临床试验结果显示,子宫肉瘤Ⅲ期用异环磷酰胺化疗的有效率:子宫中胚叶肉瘤为32.2%,子宫内膜间质肉瘤33%,平滑肌肉瘤17.2%。GOG随机对照研究异环磷酰胺,或加顺铂的化疗方案可作为治疗子宫中胚叶混合瘤晚期及复发患者的一线化疗药物。高剂量孕激素对于细胞分化程度好的子宫间质肉瘤有一定的治疗效果。

  4 卵巢上皮性癌

  化疗是卵巢上皮性癌的主要辅助治疗方法。化疗能明显提高卵巢的控制率,延长无瘤生存时间的作用已受到肯定。卵巢上皮性癌ⅠA和ⅠB期,如果细胞分化程度差,病变区域明显粘连,及卵巢上皮性癌ⅠC期,手术后需要进行辅助性治疗。随机研究结果显示,放射性核素32P腹腔内放疗治疗后患者的生存率与顺铂化疗后的生存率相似,但32P腹腔内放疗的并发症较高。Ⅱ期手术后辅助治疗方法,主要根据残留病灶大小而决定。术后残留灶<2 cm选择辅助治疗,常用化疗方案:如TP方案(泰素+顺铂),CP方案(环磷酰胺+顺铂),CC方案(环磷酰胺+卡铂);如果上腹部无肉眼残留病灶,盆腔残留灶<0.5 cm,可给予全腹及全盆腔放射治疗。术后残留灶>2 cm,辅助治疗主要选择TP,CP,或CC联合化疗方案治疗。Ⅲ期卵巢癌减灭手术后,给予以顺铂为主的腹腔化疗或全身化疗,可延长患者的中位生存时间。手术后腹腔内粘连明显的患者不宜进行腹腔内化疗。GOG的随机对照研究结果显示,减灭术不理想的Ⅲ期及Ⅳ期卵巢癌给予TP方案化疗或CP方案化疗,有效率分别为73%和60%,手术证实的完全缓解率分别为26%和20%,中位生存时间分别为38个月和24个月,两种化疗的有效率及生存时间有显著性差异(P<0.001)。欧洲及加拿大对这两种化疗的对照研究结果显示,含泰素的TP方案化疗组患者的无复发率及总生存率明显优于不含泰素的CP方案化疗组。正在进行的研究还包括泰素腹腔内化疗,自身骨髓移植+高剂量化疗。

  5 卵巢生殖细胞肿瘤

  化疗及放疗是卵巢生殖细胞肿瘤的重要治疗手段。除Ⅰ期未成熟畸胎瘤,组织细胞分级Ⅰ级,及ⅠA期无性细胞瘤患者外,均有必要进行术后辅助性治疗。术后化疗对内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、绒癌等疗效明显。

  无细胞瘤除ⅠA期外,术后放疗治疗可明显提高根治率。由于放疗使患者失去生育能力,因此对需要保留生育能力的患者,可考虑进行辅助性化疗。卵巢无性细胞化疗的经验相对有限。BEP(顺铂+足叶乙甙+博莱霉素)是卵巢无性细胞瘤有效的联合化疗方案。对于晚期无性细胞瘤患者可采用化疗与放疗综合治疗的方法。

  采用VAC方案(长春新碱+更生霉素+环磷酰胺)治疗其它类型的卵巢生殖细胞肿瘤已获得较肯定的疗效。近年研究发现,BEP、PVB(顺铂+长春新碱+博莱霉素)、CEB(卡铂+足叶乙甙+博莱霉素)等方案化疗能进一步降低肿瘤复发率。对于手术切除困难的巨大肿瘤,术前新辅助化疗可提高肿瘤控制率。骨髓移植与高剂量化疗用于治疗复发及晚期生殖细胞肿瘤的效果较好。

  6 滋养细胞肿瘤

  化疗是恶性滋养细胞肿瘤的主要治疗方法。滋养细胞肿瘤的化疗效果好,即使已发生远处转移,尤其是仅出现肺转移,仍可能根治。无转移的滋养细胞肿瘤可给予甲氨喋呤、更生霉素、或足叶乙甙等单一药物化疗。对有转移、但属低危的滋养细胞肿瘤患者,可单一药物化疗如甲氨喋呤或更生霉素。由于40%~50%的患者可能对一线化疗药产生耐药性,故可交替用药,或联合化疗,如MAC(甲氨喋呤+更生霉素+环磷酰胺)方案、EMA-CO(足叶乙甙+甲氨喋呤+更生霉素+长春新碱+环磷酰胺)方案。对已出现肿瘤转移,而且属高危、耐药、复发的滋养细胞肿瘤,如果WHO预后评分<8分,联合化疗方案选择:EMA-CO,EMA-CE(足叶乙甙+甲氨喋呤+更生霉素,疗程Ⅱ:足叶乙甙+顺铂);WHO预后评分≥8分,联合化疗方案可选择:EMA-CO,APE(更生霉素+顺铂+足叶乙甙),PVB(顺铂+长春花碱+博莱霉素),PEBA(顺铂+足叶乙甙+博莱霉素+阿霉素),异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙+骨髓移植术。对于脑转移患者,全脑放射治疗可获得较好的治疗效果。

  7 外阴癌

  外阴癌的主要治疗方法是手术治疗,但放射治疗在外阴癌治疗中占有重要地位。外阴癌Ⅰ期不宜接受腹股沟淋巴结清扫术者,可对腹股沟区进行放疗。在外阴癌Ⅱ期患者中,手术切缘距肿瘤边缘<8 mm,血管、淋巴管受累,肿瘤浸润深度>5 mm,淋巴结转移的患者,需要进行辅助性放射治疗。对不能耐受手术的Ⅰ期及Ⅱ期外阴癌患者,可给予根治性放疗。大多数Ⅲ、Ⅳ期外阴癌需要进行术前放射治疗或术前放射治疗+化疗。肿瘤体积大,切除范围不够大,应进行术后放疗。不能手术的Ⅲ、Ⅳ期外阴癌患者,根治性放射治疗与化疗(5-FU或5-FU+DDP)同时进行,完全缓解率53%~89%,中位生存时间37个月,无瘤生存率47%~84%。

  8 阴道癌

  阴道原位癌治疗可选择手术、氟脲嘧啶化疗、激光治疗或腔内放疗。对于浸润性阴道癌患者:Ⅰ期选择放射治疗或手术治疗可获得相同的疗效。手术范围不足或切缘阳性者的患者需要进行术后辅助放疗。阴道癌Ⅱ期~ⅣA期的治疗以放射治疗为主。对于阴道癌ⅣB期,目前尚无有效治疗方法,可给予姑息性放疗或化疗。

  9 输卵管癌

  输卵管癌术后大多需要进行辅助性化疗,化疗方案及选择类似于卵巢上皮性癌。

  目前,进一步提高妇癌治疗效果的研究,大多集中在对放疗及化疗技术的进一步研究与探索上。如新辅助化疗、放化疗、术前放疗、术中放疗、中子放疗、新化疗药物的研制、腹腔内化疗、腹膜后化疗、减少现有化疗药物的剂量限制毒性反应、骨髓移植与大剂量化疗等。尽管目前对大多数晚期及复发转移的妇科恶性肿瘤尚无标准治疗方法,但放疗和化疗已成为晚期妇癌主要的姑息治疗手段。所有这些都说明放疗和化疗在妇癌治疗中有着重要的地位和广阔的应用前景。

  于世英,女,硕士导师,教授;武汉,同济医科大学同济医院肿瘤科(430030)

 


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