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克隆病的外科治疗

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 克隆病(Crohn‘s disease,CD)系一病因尚未完全明了,可累及从口腔到肛门整个消化道的慢性非特异性炎症。病变呈节段性分布,可以仅侵犯消化道的某一段,也可同时侵犯若干段,一般以末端回肠较为常见。CD的诊断在很大程度上取决于肠道特征性放射学表现及内镜检查,这些有助于确定病变性质、部位及范围、严重程度。CD以内科......



  克隆病(Crohn's disease,CD)系一病因尚未完全明了,可累及从口腔到肛门整个消化道的慢性非特异性炎症。病变呈节段性分布,可以仅侵犯消化道的某一段,也可同时侵犯若干段,一般以末端回肠较为常见。病理变化以炎症反应为特点,炎症涉及消化道管壁的全层伴炎性细胞浸润以及特征性的细胞聚集而形成非干酪性肉芽肿。由于肠道的贯壁性炎症伴有进行性瘢痕形成,可导致若干局部并发症如肠出血、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、癌变等。临床上以腹痛、腹泻、便血、腹部包块、瘘管形成、肠梗阻为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等胃肠外损害。CD的诊断在很大程度上取决于肠道特征性放射学表现及内镜检查,这些有助于确定病变性质、部位及范围、严重程度。CD以内科治疗为主,但患者中70%在疾病整个过程中至少需一次手术处理。

  1 外科手术适应证

  目前,内外科医生已达成共识:外科治疗不能改变CD的基本病变过程,仅适用于其它疗法无效的并发症和多次复发者,带有姑息性质;大部分致残或危及生命的并发症可通过手术解决,并能得到明显改善。适应证主要包括:①肠梗阻;②腹腔脓肿及炎性肿块;③腹壁肠瘘或肠内瘘;④大出血;⑤疑有恶变;⑥急性腹痛诊断不明时应行剖腹手术。

  2 外科手术时机及术式选择

  1932年先驱们认识CD后,为了“治愈”的目的曾倡导广泛切除病变肠段的手术方式,然术后反复复发的事实,使人们改为转流病变肠段的捷径手术,对肠管炎性粘连成团的严重并发症采用旷置手术。但旷置肠段易癌变的事实又促使人们回到病变肠段切除术,甚至采用更为保守的狭窄成形术。捷径、旷置手术只是分流肠内容物,使病变肠段得到休息,从而使病变静止,虽不能痊愈,且有盲袢综合征或恶变的可能,但适用于全身情况太差、病变严重、粘连或感染的患者。切除病变肠段后端端吻合仍是首选手术。狭窄肠段成形术是近年提倡的新手术方法,这种手术既可保留肠管的长度,又能解除梗阻,还可能替代肠切除术。下面结合CD的并发症来讨论其手术时机和手术方式。

  2.1 肠梗阻 在需外科手术治疗的并发症中,肠梗阻占60%~70%。多数肠梗阻患者经过禁食、胃肠减压、营养支持和皮质激素的治疗,急性梗阻可以暂时缓解,如不缓解或由于梗阻症状反复发作、不能进食、生活质量差者,应考虑手术治疗。主要手术方式有3种:

  (1)病变肠段切除术。切除范围应包括近侧正常肠管5~15 cm,因术后吻合口瘘和复发多在近端肠管所致。对于小肠多发病灶,既可分段切除又可整段切除,但应注意保留正常小肠不少于1.5 m,以免发生术后短肠综合征。系膜肿大淋巴结切除否并不影响CD的复发与否,故不必全部切除。如结肠病变呈多发性而直肠病变轻微,可选择结肠全切除、回肠直肠吻合术,但保留直肠的复发率高于结直肠切除术。所以有人提出如直肠严重受累或肛周病变明显者,宜行全结肠直肠切除、回肠造口术。由于CD易复发,因此不应行回肠储袋肛门吻合术。如果仅局限于直肠或肛门,可行经腹会阴直肠肛管切除、结肠永久性造口术。

  (2)病变肠段旷置转流术。如因粘连或炎症、切除有困难时,可将病变肠段旷置行捷径转流术。为了防止盲袢综合征,切断梗阻近端正常肠管后,近端断端与结肠端侧吻合,再将远侧断端缝闭。以后根据患者情况,再决定是否做Ⅱ期手术。

  (3) 病变肠段狭窄成形术。自1982年倡导狭窄成形术以来,该术式因其安全、有效,现外科医生广为采用。狭窄成形术可单独使用,也可作为一种辅助手段与切除术同时应用。狭窄成形术不仅适用于10 cm狭窄肠段,也适用于狭窄肠段较长、而且肠壁较硬的病变。狭窄成形术现有两种主要术式:① Heineke-Mikutitz手术,即沿纵轴切开肠管后横向缝合,主要用于较短的狭窄;② Finney手术,即纵向切开后作长的侧侧吻合式缝合,适用于较长的狭窄。狭窄成形术术后感染及漏的并发症明显低于切除术,但十二指肠的CD采用狭窄成形术的疗效不如转流术。狭窄成形术不应在有蜂窝织炎、肠瘘或小肠穿孔及脓肿处进行,并要保证无远端肠管梗阻。文献报道该术式术后再手术率为13%~15%。

  2.2 腹腔脓肿及炎性肿块 腹部炎性肿块比较常见,常提示病情比较复杂和严重。炎性肿块中有近半数会形成脓肿,对于腹部包块首先要通过X线钡剂造影或B超、CT检查,以判断是否有脓肿形成。继发于CD的脓肿多可经皮穿刺置管引流治愈。行手术治疗时,为避免切口直接与脓腔相通而引起切口裂开和外瘘,一般主张作肿块对侧腹部切口,进入腹腔后找出脓腔的两端肠管后作短路手术,注意封闭输入肠襻远侧断端,术后脓肿有可能缩小或愈合。对脓肿较大、中毒症状明显者,可在短路手术的同时行脓肿引流,引流应避开切口,在脓腔表面腹壁另作小切口。

  2.3 肠瘘 单独以肠瘘手术的CD并不多,但约1/3的CD手术中可见到肠瘘。回肠是肠瘘的好发部位,可形成各种类型的内、外瘘。因肠瘘是CD活动进展的结果,术前控制CD炎症活动对保证手术的成功至关重要。术前应通过放射影像学检查明确瘘口部位以及瘘管的解剖关系。多数情况下,肠壁穿透炎性浸润的器官或组织并无CD病变,不必作受累组织或器官的合并切除,只剪除瘘口周围发硬组织单纯缝合即可。大多数患者行病变肠段切除和瘘管单独关闭术即可,对少数腹腔感染严重或/和营养状况较差者,宜先将近端肠管造口,待情况改善后再行Ⅱ期手术。低流量的肠瘘对生理影响不大,不必手术。

  2.4 出血 急性大出血较少,约占1.5%。一次大出血后有再次大出血可能。如条件许可,最好在出血时行选择性肠系膜血管插管造影,以明确出血部位,用药物灌注或栓塞治疗多能止血。无效时应急症手术切除出血病变肠段,行肠吻合术。

  作者简介:何跃明,男,38岁,副主任医师;武汉,湖北医科大学附属第二医院普外科(430071)

 


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