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胆石症的治疗现状

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 胆石症在我国属常见病和多发病,且容易复发,使患者生活质量严重下降。近年来,胆石症的治疗方法日趋增加,并出现了联合治疗方法,收到良好疗效。现将目前的治疗状况综述如下。1预防结石的形成目前预防胆石症的药物不尽人意,疗效确切的药物不多。...



  胆石症在我国属常见病和多发病,且容易复发,使患者生活质量严重下降。近年来,胆石症的治疗方法日趋增加,并出现了联合治疗方法,收到良好疗效。现将目前的治疗状况综述如下。

  1 预防结石的形成

  目前预防胆石症的药物不尽人意,疗效确切的药物不多。有研究表明,胆石症患者组与对照组HMG-CoA还原酶、胆固醇7α-脱氢酶及胆固醇乙酰化酶无显著差别,但患者组有HMG-CoA活力升高的趋向[1]。使用降血脂药西伐他汀(simvastatin)治疗胆石症,该药虽然不能溶解结石,但可降低血脂和胆固醇饱和指数[2]。西伐他汀能明显降低血浆低密度脂蛋白胆固醇,以及血浆及胆汁中胆固醇前体的比例及其在胆汁中的分泌,增加血浆及胆汁中植物固醇的分泌[3]。

  2 溶石疗法

  2.1 口服用药

  (1) 鹅脱氧胆酸(CDCA)。1971年Thistale等报道CDCA能降低胆汁中胆固醇的饱和度。此后,开展了对此药的广泛研究。其最适剂量为13~15mg/kg*d,一日两次。但由于近年来发现其代谢产物具有肝脏毒性,使GPT等肝酶显著增高,肝组织学出现门脉周围区域炎症,纤维性变和小管增生,肝小叶排列异常,间隔增厚和再生小结节。故不再单独使用CDCA治疗胆石症[4]。

  (2) 熊脱氧胆酸(UDCA)。 UDCA为CDCA的7-β异构体,其溶石作用强于CDCA,无腹泻及肝脏毒性。研究表明,UDCA能降低胆固醇的吸收,并能降低胆固醇的合成及胆汁中的胆固醇含量[3]。另外,UDCA亦能降低伴刀豆蛋白A结合片段,该物质能促进胆汁结晶的形成,从而抑制结石的形成[5]。

  UDCA的使用剂量为8~12mg/kg.d,每日两次。也有学者提出将 UDCA和CDCA联合使用,可增强各自单独使用的溶石作用,同时减轻副作用。两者联用主要用于治疗胆囊胆固醇结石,并且要求胆囊功能正常,胆囊管通畅,肝功能正常,结石直径不大于1.5 cm,并且透过X线,胆固醇含量高。患者胆石与胆汁等密度或者胆石CT值低于75单位时,UDCA的溶石速度最快[6]。溶石效果不佳的原因有:胆囊的收缩性降低、胆石钙化以及非胆固醇性结石。UDCA的禁忌证有:妊娠哺乳、活动性消化性溃疡、肝脏疾病、胆总管狭窄或梗阻。使用UDCA溶石时,应注意监测肝功能及疗效。一般治疗开始后1~3个月需作胆汁酸分析,如治疗后胆汁不饱和,则有溶石成功希望,如6~12个月内无溶石证据,应考虑是否终止治疗[7]。

  Tazuma等[8]认为将西伐他汀与UDCA联合应用,治疗胆石症特别是对多发胆石症,疗效比单一药物治疗效果好。

  2.2 直接溶石法 最早使用的药物有胆酸钠、肝素、乙醚、氯仿和d-柠烯,后采用的药物主要有以下几种:

  (1) 单辛酸甘油酯(Monoocatanoin)。主要用于溶解胆固醇结石,疗程为两周,主要副作用为腹痛、恶心、呕吐及腹泻等。

  (2) 复方辛酸甘油单酯(GMOC)。商品名为8210,内含70%的甘油单辛酸酯,在体内分解为辛酸和甘油,部分结石完全溶解,部分结石因溶解而变小可自行排出或取出。不溶的胆石多为胆色素结石。

  (3) 甲基叔丁醚(MTBE)。属脂肪簇醚,能迅速溶解橡胶,故不能采用普通T管给药,需用特制Teflon管给药,适用于近期无并发症的症状性胆囊胆固醇结石,CT证实有置入肝胆囊导管的可能。若吸出不溶的钙化胆固醇碎片,可提高溶石的疗效。其禁忌证为:胆囊结石、胆管结石的活动性并发症、急性胆囊炎或胆囊壁钙化、预计的导管通路上有胆囊肿瘤、脓肿或血肿、凝血障碍。但MTBE有较大副作用:上腹烧灼感,进入肝脏可引起肝坏死,进入十二指肠可引起十二指肠炎、进入血液可引起溶血、肾功能衰竭等,以致未能广泛应用于临床

  (4) 乙基叔丁醚(ETBE)。毒性小于MTBE,其溶石速度比MTBE慢,可能与ETBE分子量大、穿透结石表面能力小有关。操作过程为:应用口服造影剂使胆囊显影后,在荧光导向下经皮经肝将导管植入胆囊,用5 F猪尾导管丝插入胆囊中,并经超声波定位鼻胆导管在内窥镜下由胆囊管送入胆囊,随后可注入ETBE。治疗中应用无菌明胶栓子可防止胆汁外漏,防止ETBE由胆囊流出,避免其他并发症的发生。

  (5) 丙酸乙酯(Ethyl propopion)。丙酸乙酯对肠粘膜的毒性小于甲基叔丁醚,溶石效果优于后者[9]。

  (6) 依地酸二钠(EDTA)复合溶液。依地酸二钠主要用于治疗胆色素结石。它能够结合胆色素结石中的钙镁等多种金属离子,与未结合胆红素形成可溶性复合物,分解胆石中的粘液物质,使胆色素结石软化溶解,并对人体无明显毒性,胃肠道只吸收微量,若长期使用可影响微量元素的吸收,导致乏力、不适、头昏、关节肌肉疼痛等症状,常与胆酸、肝素等配合使用[4]。MTBE+EDTA+UDCA三联治疗混合性结石已受到重视。

  (7) 二甲基亚砜(DMSO)。DMSO是当前胆色素结石的主要溶解剂,常与钙离子络合剂及MTBE等联用,未发现明显副作用。当体内或体外碎石术不成功时,可采用DMSO或MTBE等持续灌注,特别是对不适合手术治疗的较大胆道结石效果良好[10]。

  (8) 蛋白酶类溶剂。近年来电镜和X线衍射等技术证实胆色素结石中存在粘液糖蛋白及胆红素-蛋白复合物形成的网状结构,故有人采用胶原酶、胰蛋白酶等治疗胆色素结石。

  3 碎石术

  3.1  体外震波碎石(ESWL) ESWL治疗胆囊结石时,指征如下:①胆囊管通畅;②无并发症;③口服胆囊造影剂胆囊显影良好;④结石X线上不显影,其直径小于30 mm;⑤结石的位置必须能让冲击波聚焦;⑥有合适的胆汁引流。禁忌证为:①妊娠;②冲击波通路上有动脉瘤;③有胆石的并发症;④凝血障碍或近期使用抗凝药物。

  与胆囊结石不同,胆管结石的位置常能让冲击波从背部进入身体,为提高疗效,可应用更高能量和更大聚焦容量的冲击波发生器,并放置一鼻胆导管将X线造影剂注入胆总管中,结石的部位及其崩解的过程由一两维X线荧光系统实时监测,碎石可自行排出或经内窥镜取出,可预防性应用抗生素,防止胆管炎的发生。

  ESWL的疗效取决于以下条件:①结石的大小、数量和钙化程度;②冲击波的能量和数量;③附加胆酸的治疗和胆囊的排空情况。行ESWL治疗后给予胆酸溶石治疗,可明显增加结石的清除率。

  3.2 体内震波碎石(ISWL) 采用ISWL治疗肝内胆管结石及一般内窥镜术未能取出的结石,可取得良好的疗效[11]。

  3.3 激光碎石 1978年日本学者葛西首先发现激光能将胆石击成碎块,并对胆色素结石比胆固醇结石更有效。到现在已发展为在胆道镜直视下采用接触法和非接触法照射。前者碎石力强,而后者能在5 cm范围内有效碎石,尤其适用于肝内胆管结石。激光碎石的缺点是可能会因误射和结石温度过高,引起局部组织烧伤,故要在直视下操作,常规用流动生理盐水降温,防止组织烧伤[4]。

  3.4 电液压碎石 该方法原理是在两个电极之间瞬间高压放电,使局部液体气化,产生高压冲击波,使结石碎裂。粉碎时的结石碎片可飞溅造成胆管损伤,甚至穿孔。

  4 内窥镜治疗

  4.1 纤维胆道镜 应用纤维胆道镜在手术中能发现遗漏的结石,并能及时取石,也可经术后的T形管瘘道取石。有人应用经皮肝穿刺胆道造影(PTCD)瘘道,用胆道镜和胆道取石网成功清除了肝内胆管结石,其优点为比手术安全,无需手术,可多次重复取石至取尽为止,尤其适用于胆管有狭窄者。

  4.2 纤维十二指肠镜 应用该镜可行ERCP,注入造影剂,可显示胆道结石及其他病变,该造影方法显影清晰、安全简便,不受肠道气体和肝功能的干扰,确诊率高、并发症少。对于胆囊切除后胆总管残余结石或复发结石,可行内窥镜乳头括约肌切开术。其并发症为出血、急性胰腺炎、结石嵌顿、十二指肠穿孔等。

  另外,利用十二指肠镜还可以行逆行胆囊插管,向胆囊内注入ETBE等溶剂,可将胆石溶解,适用于胆囊胆固醇结石,且不宜手术者。该方法创伤小、副作用少、溶石效率高。

  4.3 腹腔镜 腹腔镜在胆石症的治疗方面,主要用来行胆囊切除术,还可施行胆总管切开取石。经腹腔镜行胆总管切开取石术治疗胆总管结石可减少手术并发症[12]。优点是患者住院时间短、腹部切口损伤小、并发症少、节省手术费用等。

  5 手术治疗

  5.1 开放性胆囊切除术 主要应用于慢性胆囊炎伴症状的胆囊结石、伴有糖尿病的无症状胆囊结石以及急性胆囊炎甚至胆囊炎并胆总管结石。胆囊癌、梗阻性黄疸、凝血障碍、出血倾向及全身情况差者为禁忌。其发并症为:①出血:来自胆囊动脉及其分支;②误伤胆总管、肝总管及左右肝管;③胆汁漏及胆汁性腹膜炎;④腹壁血肿、感染;⑤肠梗阻、腹膜炎;⑥胆管残余结石、气胸、肠壁损伤等。术前若发现有胆管结石,可作以下几种选择:①开放性胆囊切除术+胆总管切开术;②腹腔镜胆囊切除术后内窥镜括约肌切开取石;③胆囊管腹腔镜取石或腹腔镜胆总管切开术+胆囊切除取石。

  5.2 胆肠吻合术 不能取出的胆总管下端结石、不能取出的肝管结石且无黄疸或严重的胆汁淤积,可施行胆总管十二指肠吻合术。部分肝内胆管结石可行肝叶切除术。

  作者简介:李德民,男,29岁,住院医师,武汉,同济医科大学附属同济医院消化内科(430030)

  参考文献:

  1 Toshio ito, Sumio Kawata, Yasuharu imai, et al. Hep-atic cholesterol metabolism in patient with cholesterol gallstones:enhanced intracelluar transport of cholesterol. Gastroenterology, 1996, 110(5):1619

  2 Chapman B A, Burt M J, Chisholm R J, et al. Disso-lution of gallstones with simvastin:An HMG-CoA reductase inhibitor. Digestive Diseases and Sciences, 1998,43(2):349

  3 Mittienen T E,Kiviluto T,Taavitsainen M,et al. Cho-lesterol metabolism and serum and billary noncholest-erol sterols in gallstone patients during simvastain and ursodeoxycholic acid treatments. Hepatology,1998,27(3):649

  4 顾树南, 李清潭编著. 胆道外科学. 兰州: 甘肃科学技术出版社, 1994.646

  5 Karel J, Erpecum Van, Portincasa Piero,et al. Ursod-eoxycholic acid reduces protein levels and nucleation-promoting acting in human gallbladder bile. Gatroenterology, 1996,110(4):1225

  6 Perira S P, Veysey M J, Kennedy C, et al. Gallstone dissolution with oral bile acid therapy: Importance of pretreatment CT scanning and reason for nonresponse. Digestive Diseases and sciences, 1997,42(8):1775

  7 施维锦主编. 胆道外科学. 上海: 上海科学技术出版社, 1993.250

  8 Tazuma S, Kajiyama G, Mizuno T, et al. A combin-ation therapy with simvastin and ursodeoxycholic acid is more effective for cholesterol gallstone dissolution than is ursodeoxycholic acid monotherapy. Journal of Clinical Gastroenterology, 1998,26(4):287

  9 Zakko S F, Scirica J C, Guttermuth M C, et al. Et-hyl propionate is more effective and less cytotoxic than methyl tert-butyl ether for gallstone dissolution. Gastroenterology, 1997,113(1):232

  10 Takacs T, Lonovics J, Caroli-Bosc F X, et al. Cont-act litholysis of common bile duct stones: Experience in 44 patients. Gastroenterologic Clinique & Biologique, 1997,21(10):655

  11 Behjou B, Prat F, Fritsch G, et al. Intracorporeal sh- ockwave lithotripsy in complex bile duct lithiasis compariaon of endoscopic techniques and follow up results. Gastroenterologic clinique & Biologique, 1997,21(10):648

  12 Shing-Moo Huang, Chen-Wun Wu, Gar-Yang Chau, et al. An alternative approach of choledocholithotomy via laparoscopic choledochotomy. Arch Surgery, 1996,131(4):407

 


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