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心脏直视手术后纵隔感染的防治

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 纵隔感染是心脏直视手术后严重并发症,虽较不常见(0。我院1989年6月至1996年6月在1753例心脏直视手术后发生纵隔感染15例(0。心瓣膜替换7例,预激综合征附加旁路切断3例,室缺残余漏二次手术2例,室间隔缺损、法乐四联症、法乐三联症各1例。心搏骤停行胸外按压、开胸心脏按压各1例。...



  纵隔感染是心脏直视手术后严重并发症,虽较不常见(0.8%~1.5%)[1],但死亡率较高(24.3%~90%)[2]。我院1989年6月至1996年6月在1753例心脏直视手术后发生纵隔感染15例(0.86%),死亡5例(33.33%)。结合文献复习,报告如下。

  资料与方法

  男12例,女3例。年龄3~64岁。心瓣膜替换7例,预激综合征附加旁路切断3例,室缺残余漏二次手术2例,室间隔缺损、法乐四联症、法乐三联症各1例。其中术后二次开胸止血、带心室临时起搏各3例,气管切开、鼻插管呼吸机辅助呼吸(5~10d)各2例。心搏骤停行胸外按压、开胸心脏按压各1例。合并症有:急性呼吸衰竭2例,脑出血、ARDS、细菌性心内膜炎各1例,分别于术后10~46日死亡。胸骨裂开、感染性心包炎各2例。

  主要治疗措施 ①再手术清创(8例)。经原切口清除血肿、脓苔、积液。1例行胸骨敞开,每日换药,术后10日延期缝合。4例清创后缝合胸骨,在胸骨后上部置冲洗管,术后持续滴注抗生素溶液冲洗;下部置引流管持续低负压吸引,分别于术后1~2周拔除冲洗、引流管。3例清创后闭合胸骨,剑突下局部敞开,置引流条,抗生素纱布持续湿敷、换药2~5周。7例治愈,1例死亡。②剑突下局部切开引流,抗生素纱布持续湿敷、换药(7例)。3例术后2~8周伤口愈合,4例死亡。③应用敏感抗生素,防止发生败血症、心内膜炎。行创面分泌物涂片镜检、细菌培养(3例阳性,18.75%)和药敏试验。④营养支持,纠正低蛋白血症,加强伤口愈合能力。⑤积极治疗其它并发症,如低心输出量、心律紊乱、呼吸功能不全等。

  讨 论

  前纵隔由胸腺和疏松结缔组织构成,所以纵隔感染一经形成,炎症易于扩散并可很快累及纵隔器官,感染症状严重。使病人心脏负担加重、慢性消耗,可发生细菌性心内膜炎、感染性休克、败血症、ARDS等严重并发症。同时炎症可累及主动脉和心脏切口,导致假性动脉瘤、修补物心内膜炎及大出血,危及生命[3]。术后1~2周内病人出现持续高热,频繁咳嗽、气急,伴剧烈胸痛,刀口局部红肿、压痛、分泌物溢出,则提示纵隔感染的可能性。X线胸片可见胸骨后间隙和纵隔增宽,密度加深,胸膜反应征象。一经诊断明确,应及时手术清创、引流,胸骨后用抗生素溶液持续冲洗以减少感染扩散,加速愈合。对重症感染者可在清创后敞开胸骨,抗生素纱布持续湿敷,每日换药。待创面清洁,无分泌物,新鲜肉芽组织生长后,再延迟闭合胸骨[4]。在局部治疗的同时,强调营养支持,全身应用敏感抗生素,防止其它并发症。我们体会,如仅行剑突下局部切开引流而不做纵隔彻底清创(如本组7例),则感染难以控制,疗效差,死亡率高。

  纵隔感染多发生于二次开胸止血或心脏按压使感染机会增加;胸外按压致胸骨稳定性不良;术后频繁咳嗽、胸骨对合不良或钢丝固定不良,导致胸骨愈合不良;气管切开位置过低或护理不当致局部感染向下蔓延至纵隔;手术时间过长;围术期大剂量应用皮质激素等。其预防应主要针对上述病因进行。同时作好手术室和ICU环境净化,围术期应用有效广谱抗生素。另外术后应用起搏器者应加强换药、消毒和无菌操作,以防止纵隔感染的发生。

  参考文献

  [1]顾恺时主编.胸心外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1993,75.

  [2]徐富仁,辛定一,蒋锡初,等.急性感染性纵隔炎的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志,1994,10(2):132.

  [3]Kirklin JW,Barratt-Boyes BG.Cardiac Surgery.ed 2. New York:Churchill livingstone Inc,1993,224~6.

  [4]朱晓东,薛淦兴主编.心脏外科指南.第1版.北京:世界图书出版公司,1990,578~579.

 


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