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以梗阻性黄疸为首发症状的肝癌9例诊治分析

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0079-02 我院自1989年1月~1996年1月,共收治肝癌230例,其中以梗阻性黄疸(简称梗黄)为首发症状的肝癌9例,占肝癌的3。B超检查9例,8例提示肝内或肝内外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回声或强回声光团,其中3例考虑胆管结石,2例报告胆总管下端梗阻,有3例提......



    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0079-02 

    我院自1989年1月~1996年1月,共收治肝癌230例,其中以梗阻性黄疸(简称梗黄)为首发症状的肝癌9例,占肝癌的3.9%,此9例均经手术及病理证实。现报告如下。

    1 临床资料

    本组9例,均为男性,年龄51~61岁;病程10天~6个月。上腹隐痛者7例,上腹绞痛者2例;9例均有黄疸,纳差消瘦者6例;皮肤瘙痒者5例,灰白便者4例,肝大者4例,9例均未扪及胆囊肿大,有乙肝病史者4例;乙肝表面抗原阳性者5例,8例检测甲胎蛋白,2例阳性。B超检查9例,8例提示肝内或肝内外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回声或强回声光团,其中3例考虑胆管结石,2例报告胆总管下端梗阻,有3例提示肝脏占位性病变,分别为肝右后叶有一2.3cm×2.7cm的中低回声区,肝门部有一3.5cm×4.3cm的强光团,左肝内叶近肝门处有一3.9cm×4.7cm的较强回声光团,周围有声晕。CT检查6例,4例提示肝内外胆管扩张。2例分别提示肝脏右后叶及左内叶有不规则低密度区。PTC及术中胆道造影4例,3例提示肝内或肝内外胆管扩张,肝总管或胆总管中段梗阻,梗阻部位以下不显影,1例提示胆总管上段变细,充盈缺损。ERCP检查1例,提示三管汇合部以上不显影,考虑肝总管占位病变。术前诊断:胆管癌4例,壶腹部癌3例,胆石症不除外胆管病1例,原发性肝癌1例。

    2 手术所见和病理诊断

    2.1 手术所见 9例均见胆总管扩张,直径约1.8~3.0cm,肝总管壁不厚,无僵硬及狭窄。切开胆总管,均见胆总管内有暗红色质脆的栓子堵塞胆道。5例术中发现肝脏有癌块,分别为1.5cm×2.0cm、2.0cm×2.5cm、2.5cm×3.0cm、3.0cm×5.0cm、4.0cm×6.0cm大小。术前B超及CT提示肝右后叶有占位病变的1例,但术中未发现肝脏有肿瘤

    2.2 手术方法 9例均行胆总管切开取出癌栓,8例行胆总管T管引流术,1例行左肝外叶切除及胆总管空肠Y形吻合术。

    2.3 病理诊断 取胆道栓子及肝脏肿物做病理检查,诊断肝细胞癌5例,肝腺癌4例。

    3 讨论

    本类型肝癌因其发病独特,即肝内原发癌灶很小时则较早地侵入胆道,引起胆道堵塞,临床首先表现梗阻性黄疸的症状。故很少想到肝癌的可能。常被误诊为胆管癌、胆石症或肝炎。有人报告1例肝细胞癌表现为肝外胆管癌栓,术后9个月尸检时发现肝内肿瘤。又因本类型肝癌发病率低,故未被人们认识而被忽视。国内报告发病率为2.08%~3.4%。本组230例肝癌中发现9例,占3.9%。有人认为本类型肝癌非经病理检查难以确诊。可见本类型肝癌的术前诊断是非常困难的。本组9例,仅1例在术前做出正确诊断。如何在术前对本类型肝癌做出正确诊断,有人提出,乙肝表面抗原阳性、甲胎蛋白阳性、肝内有占位性病变、逆行胰胆管造影胆管内有杯口状影等,可作为诊断依据。

    我们认为,对本病的诊断还应注意以下几个问题:

    (1)今后在梗阻性黄疸的病人中,除胆管癌、胆石症外,也应考虑到肝癌的可能,应有意识地进行筛选检查,如甲胎蛋白测定等。

    (2)虽然AFP测定对肝癌有特异性的诊断意义,但尚有20%~30%的肝癌为AFP阴性。这意味着如单靠AFP来诊断本病将会漏诊。有人认为本类型肝癌AFP阳性率极低,故漏诊会很高。本组病人中,仅2例AFP阳性,其中1例术前诊断肝癌。6例AFP阴性者手术前均未考虑到肝癌而误诊。因此,AFP阴性者不能排除肝癌的可能。

    (3)尽管B超及CT是诊断肝癌的重要检查手段,但在本类型肝癌的诊断中,要想通过B超或CT来发现肝占位病变是比较困难的。一是本类型肝癌的肝内癌灶很小,不易被B超及CT发现;二是B超或CT发现肝占位病变,常考虑为胆管癌肝转移。本组9例中,经手术证实4例无肝脏肿瘤块,5例有肝脏肿瘤块者,3例术前B超及CT未发现肝脏肿块。检出率为22%。所以在本类型肝癌的诊断中,应用B超或CT检查来发现肝占位病变的意义不大,主要目的是通过B超或CT了解胆道的变化。本组9例B超检查,8例提示肝内或肝内、外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回 声或强回声光团。此为本病的特殊表现。如能排除结石,则诊断本病基本成立。而胆管癌的B超显示为梗阻部位的胆管壁增厚,管腔狭窄,梗阻部位以上的胆管扩张,梗阻部位以下的胆管正常。此点在与胆管癌的鉴别诊断上有重要意义。本组6例行CT检查,4例仅提示肝内、外胆管扩张,对胆管内的改变未能显示。由此可见,B超对本病的诊断优于CT检查;

    (4)PTC、ERCP或术中胆道造影,可显示梗阻部位的胆管内有充盈缺损,与胆管痛的管腔狭窄是不同的。此时如B超检查能排除胆管内充盈缺损为结石所致,则可确诊本病,值得注意的是,因造影剂浓度高,胆汁粘稠,胆道压力高及病人体位的影响,有时造影很难确定梗阻部位的胆管的改变。本组5例行胆道造影,无一例能明显提示扩张的胆管内有充盈缺损,故造影时应尽量抽尽胆管内胆汁,将造影剂稀释到30%左右,变换病人体位,以期得到正确的造影诊断。

    (5)在梗阻性黄疽的病人中,应动态观察血胆红素的变化,如为波动性变化,经ERCP检查排除十二指肠乳头癌,则应考虑本病。

    (6)以往的文献中,均报告为肝细胞癌侵入胆道引起梗阻性黄疸。尚未见到肝腺癌侵入胆道引起梗阻性黄疸的报告,本组9例中,4例为肝腺癌,及胆管细胞癌,有人认为肝细胞癌栓多起源于肝汇管区旁的肝细胞,较早地侵入肝内胆管引起梗阻性黄疸。而胆管细癌栓直接起源于小肝管壁,更易向胆管腔内生长引起梗阻性黄疸。但因胆管细胞癌发病率底。有人报告为4.1%。故胆管细胞癌形成胆道癌栓的机会就更少,这两种癌栓仅有组织类型上的区别,其临床表现诊断及治疗是相同的。 

    作者单位:110082辽宁省东港市中心医院普外科

    (编辑海 涛)


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