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超声内镜对胰腺肿瘤早期诊断的进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 近年来,由于医学影像学技术的不断发展,胰腺肿瘤的诊断水平有了一定的提高,但早期诊断仍有一定困难。随着腔内超声,如胰管内超声(intraductal ultrasonography,IDUS)、超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)、超声内镜引导下的细针穿刺术(EUS-guided fine-needle aspiration,EUS-引导下FNA)及三维腔内超声(......



  近年来,由于医学影像学技术的不断发展,胰腺肿瘤的诊断水平有了一定的提高,但早期诊断仍有一定困难。随着腔内超声,如胰管内超声(intraductal ultrasonography,IDUS)、超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)、超声内镜引导下的细针穿刺术(EUS-guided fine-needle aspiration,EUS-引导下FNA)及三维腔内超声(3-dimensional IDUS,3D-IDUS)、彩色多普勒腔内超声(color Doppler EUS,ECDUS)的出现,大大提高了胰腺肿瘤的早期诊断正确率。本文综合有关文献,就腔内超声对胰腺肿瘤早期诊断的价值作一评估。

  1.EUS对胰腺肿瘤的早期诊断

  EUS对胰腺癌的早期诊断:胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实质性肿块伴周围正常结构层次的破坏,内部可见不规则的斑点,呈圆形或结节状,肿块边缘粗糙不规则,典型者呈火焰状〔1〕;而小胰癌在EUS声像图上亦多表现为低回声,但大多内部回声规则,边缘不清。Nakaizumi等〔2〕报道EUS诊断胰腺癌明显优于体表B超(US)及CT,经手术证实诊断正确率分别为95%,78%,65%。病灶小于2.0cm的7例(88%),US检查出5例(63%),而CT仅检查出3例(38%)。可见病灶直径越小,胰腺癌越早期者EUS越显示其优越性。所检出的病灶直径小于2.0cm的7例小胰癌的EUS声像图71%表现为低回声,29%为等回声;57%内部回声规则,57%肿块边缘不清。Furukawa等〔3〕报道对31例直径小于2.0cm的小胰癌的诊断中,EUS的准确率为73.7%,较US,CT高(均为64.5%)。究其原因,US受腹壁脂肪、胃肠积气影响而显示不清;CT扫描因为小于2.0cm的小胰癌一般不引起胰腺外形的改变而检出率较低。

  EUS能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块,敏感性很高,且能显示小胰癌的淋巴管转移。Palazzo等〔4〕报道EUS对胰腺癌侵犯门静脉的诊断明显优于CT及US,敏感性分别为100%,71%,17%。而Nakaizumi等〔2〕认为EUS诊断胰腺癌侵犯门静脉和脾静脉的敏感性在病灶小于3.0cm时为92%,100%,要优于病灶直径大于3.0cm时的60%,57%)。

  肿瘤形成性胰腺炎是胰腺炎的一个少见类型,易与胰腺癌混淆,但EUS对胰腺炎患者胰腺中异常的肿块有很高的敏感性。Barthet等〔5〕报道对85例可疑并发胰腺癌的胰腺炎患者行EUS检查,其中5例阳性,临床上都有黄疸、消瘦,腹部平片上有钙化点,其中3例经组织学证实为胰腺癌,表现为低回声灶,边缘不规则,粗糙,钙化点局限在低回声周围;2例为假阳性,其余80例经随访没有胰腺癌的发生。EUS诊断肿瘤形成性胰腺炎总敏感性为100%,但其阳性预期值较低,仅为60%。

  EUS对胰岛细胞瘤的早期诊断:胰岛细胞瘤系来源于胰岛B细胞的肿瘤,可分布于整个胰腺,通常直径小于2.0cm。US,CT及MRI由于分辨率的限制往往不能早期发现及定位诊断,但EUS却有其优越之处。有报道在CT及US均为阴性而EUS有80%的阳性率。胰岛细胞瘤在EUS声像图上表现为低回声团块;诸家报道它的诊断正确率在57%到90%之间,与肿瘤的位置大小有关。Shumacher等〔6〕报道14例胰岛细胞瘤,6例位于胰头,检出5例(83%);8例位于胰尾,只检出3例(37%)。其中瘤体最小的仅为0.95cm×1.1cm。

  2.IDUS对胰腺肿瘤的早期诊断

  IDUS对胰腺癌的早期诊断:胰腺癌在30MHzIDUS的超声图像一般分为两型;一为分化较好的管状腺癌,表现为低回声灶,外伴强回声区,正常胰实质图像消失;二为乳头状腺癌,表现为胰管内病灶呈高回声,胰实质正常网状图像存在。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小,明显优于US、CT和ERP等。Furukawa等〔7〕报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例,US、CT和ERP均未能检出,而IDUS则清晰地显示肿瘤位置、大小及胰管内扩散的程度;而对于3例直径小于2.0cm的管状腺癌,US无一显像,CT发现1例,ERP发现2例,而EUS及IDUS均全部显像。直径大于2.0cm的肿瘤中,几种方法的敏感性较为接近,分别为100%,80%,80%,93%,100%。IDUS对引起主胰管局部狭窄的胰腺癌的诊断也明显优于EUS、CT、ERP。Furukawa〔8〕报道其敏感性、特异性分别为IDUS(100%,91.7%)、EUS(92.9%,66.7%)、CT(64.3%,66.7%)、ERP(85.7%,58.3%)。

  IDUS对粘液囊腺瘤的早期诊断:粘液囊腺瘤分主胰管型和分枝胰管型,前者为扩张的主胰管伴乳头状瘤,后者为扩张的主胰管伴囊肿形成。由于粘液囊腺瘤的胰管内充满粘液,故US、CT、ERP及EUS难以准确判断肿瘤的范围和评价其恶性程度,但IDUS能直接插入胰管而不会受其影响,能准确反映肿瘤大小及其对胰实质的侵犯。Taki〔9〕等报道66例粘液囊腺瘤中56例为分支胰管型,在IDUS图形上表现为不规则无回声区取代正常网状结构,部分肿瘤的囊壁上有高回声结节,此结节可作为手术的指征;32例手术病理证实囊腺瘤15例,其中13例为IDUS所检出;胰腺癌3例则全部诊断正确,敏感性和特异性分别为(87%、100%),(100%、100%),IDUS对该高回声结节的敏感性和特异性均达100%,而EUS仅仅为(47.2%、72.7%)。

  IDUS对胰岛细胞瘤的早期诊断:IDUS对胰岛细胞瘤也有特征性的声像图,表现为主胰管周围散在的局限性微小高回声团块,Yasuda等〔10〕报道7例胰岛细胞瘤,直径均小于2.0cm。3例位于胰头,检出3例(100%);4例位于胰尾,检出3例(75%)。IDUS均能对其准确定位并能对胰腺部分切除的可能性作出相应的评价。

  3.EUS-引导下FNA对胰腺肿瘤的早期诊断

  EUS-引导下FNA正越来越多地应用胰腺肿瘤的诊断,它不仅准确、安全而且经济。Chang等〔11〕报道47例因无痛性梗阻性黄疸,或上腹痛伴体重减轻,或自发性腹膜炎而怀疑胰腺癌经EUS检查发现有团块影者行EUS-引导下FNA检查,结果全部穿刺成功,100%有足够的样本,经病理检查胰腺癌25例,胰岛细胞瘤1例,淋巴瘤1例,10例有不典型细胞增生,10例无恶性细胞。该检查对胰腺肿瘤的敏感性、特异性、阳性预计值分别为64%、100%、100%、16%;仅一例出现发热(2%)。Kenneth等〔12〕报道44例患者行EUS-引导下FNA检查,其敏感性、特异性、准确性分别为92%、100%、95%,结果27%患者避免手术,57%患者避免更深入的检查或治疗,68%改变临床决定。

  4.ECDUS对胰腺肿瘤的早期诊断

  ECDUS是将EUS与彩色多普勒超声技术相结合的一项新技术,能描出肿瘤内部及其毗邻血管的血流,对肿瘤的大小、性质、侵犯周围脏器的情况作出评价。富山等〔13〕报道94例胰腺肿瘤行ECDUS检查,发现对胰腺内分泌肿瘤的血流描出率达100%;而肿瘤形成性胰腺炎及浆液囊腺瘤的血流描出率较低,仅为66.6%;胰腺癌则更低,仅为37%。ECDUS在对内分泌肿瘤的诊断中,敏感性、特异性均较CDUS、CT、ERP高,分别为ECDUS(100%、100%),CDUS(86%、29%),CT(71%、71%),ERP(0、0)。

  5.三维腔内超声对胰腺肿瘤的早期诊断

  随着超声技术日臻完善,利用先进电脑软件可对腔内超声提供的声像信息进行三维影像重建,重建图像清晰直观立体感强,较易确定病变的形态特征,各结构的空间位置关系,浸润程度,扩散方向等等,为胰腺肿瘤早期诊断开辟了更广阔的天地。

  作者单位:程敬民(611630 成都蒲江县56229部队卫生队)

  金震东 许国铭(200433 上海市第二军医大学附属长海医院消化内科)

  参考文献

  1 陈灏珠主编.实用内科学(第十版).北京,人民卫生出版社,1997.1142~1144

  2 Nakaizumi A,Uehara H,Lishi H,et al.Endoscopic ultrasonography in diagnosis and staging of pancreatic cancer.Digestive Diseases and Sience,1995,40(3):696~700

  3 Furukawa H,Tatsuta M,Ohigashi H et al.The pancreas,biology,pathobiology and diseases.Cancer,1996,75:986~990

  4 Palazzo L,Roseau G,Gayet B,et al.EUS in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma.Endoscopy,1993,25:143~150

  5 Barthet M,Portal I,Boujaoude J et al.EUS diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis.Endoscopy,1996,28:487~491

  6 Shumacher B,Lubke J,Frieling T,et al.Prospective study on the detection of insulinomas by EUS.Endoscopy,1996,28:273~276

  7 Furukawa T,Tsukamoto Y,Naitoh Y,et al.Evaluation of intraductal ultrosonography in the diagnosis of pancreatic cancer.Endoscopy,1993,25:577~581

  8 Furukawa T,Tsukamoty Y,Naitoh Y,et al.Differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by IDUS.AM J Gastroenteral,1994,89(11):2038~2041

  9 Taki T,Goto H,Naitoh Y,et al.Diagnosis of mucin-producing tumor of the pancreas with an intraductal ultrasonographic system.J Ult Med,1997,16:1~6

  10 Yasuda K,Mukai H,Furukawa T,et al.Intraductal ultrasonography of the pancreas development and clinical potential.Endoscopy,1997,29(6):561~569

  11 Chang M.Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of malignant pancreatic lesions.Endoscopy,1997,29(9):854~858

  12 Kenneth J,Chang MD,Nguyen P,et al.The clinical ultility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma.Gastrointest Endosc,1997,45(5):387~393

  13 富山,田野,茂夫等.Diagnosis of pancreatic tumor by EUS and ECDUS.胆セ胰,1997,18(2):153~158

 
 
 


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