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急性结石性胆囊炎治疗进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 近年来,中医及中西医结合治疗急性结石性胆囊炎取得了较大进展,综述如下。急性结石性胆囊炎发病的原因主要是胆囊管梗阻和细菌感染。胆囊管梗阻大多由于胆囊结石或寄生虫阻塞胆囊管引起,刘永锋〔1〕通过对10例急性结石性胆囊炎患者胆囊内压的测定和胆汁细菌的培养认为,细菌感染在急性结石性胆囊炎中并不是主要原因,梗......



  近年来,中医及中西医结合治疗急性结石性胆囊炎取得了较大进展,综述如下。

  1 理论研究

  1.1 现代医学对本病的认识

  胆囊管梗阻。急性结石性胆囊炎发病的原因主要是胆囊管梗阻和细菌感染。胆囊管梗阻大多由于胆囊结石或寄生虫阻塞胆囊管引起,刘永锋〔1〕通过对10例急性结石性胆囊炎患者胆囊内压的测定和胆汁细菌的培养认为,细菌感染在急性结石性胆囊炎中并不是主要原因,梗阻是主要的病因。结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内,可使胆囊发生强有力收缩。若这种收缩时间较长或反复发作多次,可使胆囊壁发生水肿,进而使胆囊粘膜的上皮受损,并有大量的酶释放,从而导致胆囊的严重炎症反应,细菌感染在胆囊炎的初期没有作用或作用很小,只有当胆囊壁受到损害,局部防御能力降低时,细菌方能侵入胆囊壁而继发感染。

  继发感染。感染途径有〔2〕:①血行感染,②胆道上行感染,③肝原性感染,④侵蚀性感染,⑤寄生虫感染。傅华群〔3〕认为老年人胆道感染有两个显著的细菌学特征:一是厌氧菌感染率较高;二是严重的混合感染。徐叔云〔4〕通过研究认为,胆道致病菌以革兰阴性菌特别是肠道杆菌多见,最常见的是大肠杆菌,可达40%~60%,其次是克雷白杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌。

  1.2 祖国医学对本病病因病机的认识

  中医认为本病与饮食不节、过食油腻、蛔虫上扰及情志失调有关。病机特点是肝胆之气郁结,气郁而致血瘀,瘀而化热,热与脾湿蕴结则成肝胆湿热之证,湿热煎熬成石,阻于胆道,胆气不通则痛,胆汁逆溢肌肤而发黄,若热积不散,则成脓化火,热毒炽盛耗伤营血,可致亡阴、亡阳。王文正等〔5〕认为以气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热多见,亦可见胆虚心悸之证。徐景潘〔6〕认为肝胆湿热多从热化,亦有出现寒化,形成寒湿的基础是阳气不振,其原因一是素体脾阳不足,易生内寒,与湿相合,二是治疗中苦寒之剂太过,寒湿证在胆系感染中,虽不甚多见,但亦值得重视。

  2 临床研究

  2.1 辨证论治

  根据1976年全国中西医结合治疗胆系疾病会议,制定诊疗标准将本病分为气郁型、湿热型及脓毒型。近年来,各地对本病分型虽有出入,但大同小异,如有人认为除上述三型外尚有血瘀型、寒凝瘀滞型。李世忠〔7〕将本病分为气滞、湿热、热毒及血瘀四型。气滞型采用柴胡排石汤(柴胡、香附、金钱草、郁金、枳壳、木香、黄芩、生大黄、芒硝),湿热型采用三黄排石汤(黄连、黄芩、栀子、茵陈、金钱草、郁金、枳壳、生大黄、芒硝),热毒型采用清营解毒汤(犀角、生地黄、金银花、茵陈、丹皮、玄参、连翘、川黄连),血瘀型采用膈下逐瘀汤治疗,临床有效率83.2%。王文正等〔5〕归纳为气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热、胆虚心悸四个临床证型进行论治。气滞胆郁用柴胡疏肝散加减,胆腑热结用大柴胡汤加减,中州湿热用茵陈蒿汤加龙胆草、郁金、黄连,胆虚心悸用温胆汤加减,临床收到较好疗效。魏歧山〔8〕按气滞、湿热、脓毒辨证治疗300例,治愈223例,好转45例,无效32例。气滞型药用柴胡、广木香、黄芩、枳实、木瓜各10g,透骨草、玉米须各30g,蒲公英15g,延胡索6g;湿热型药用金银花60g,连翘、虎杖各30g,黄芩、海金沙各15g,五灵脂、青皮、金钱草、透骨草、广木香、生大黄各10g,竹叶3g;热毒型药用栀子、龙胆草、木香、生地黄各10g,柴胡15~20g,黄芩15g,连翘、蒲公英、板蓝根各30g,大黄15~30g(后下),芒硝10~30g(冲服),神昏加安宫牛黄丸,脉细无力或神志淡漠加用参附汤。乔宦琏〔9〕治疗本病75例,根据辨证分为肝胆气滞型(30例)、湿热蕴结型(45例),结果痊愈45例,好转17例,无效13例。气滞型用大柴胡汤合金铃子散加减,湿热型给予复方大柴胡汤加减。

  2.2 专病专方

  青岛市立医院创立了胆道排石汤1号(柴胡、郁44山东中医杂志1999年1月第18卷第1期金、香附、枳壳各12g,木香18g,金钱草、大黄各30g)用于气郁型;胆道排石汤2号(金钱草、金银花、连翘、茵陈、郁金各30g,木香18g,黄芩、枳实各12g,大黄30g,芒硝6g)用于湿热型和脓毒型。天津南开医院创立了清胆行气汤(枳壳、香附、延胡索、半夏、大黄、郁金、柴胡、黄芩各9g,木香10~12g,白芍15g)用于气郁型,清胆利湿汤(木香、郁金、黄芩、木通、栀子、车前子、半夏、大黄各9g,柴胡9~15g,茵陈15g)用于湿热型,清热泻火汤(木香、郁金、栀子、龙胆草、大黄、半夏、芒硝各9g,柴胡、黄芩各15g,茵陈30g)用于脓毒型。

  李鸣真〔10〕用热毒清注射液(金银花、蒲公英、大青叶及鱼腥草制成200%浓度)治疗本病湿热型及脓毒型,收到较好疗效。朱培庭〔11〕对于本病肝胆气郁型,采用胆宁片(茵陈、虎杖、生大黄、青皮、郁金、生山楂、鸡内金)治疗,有效率86.82%。李栩堂〔12〕采用胆囊Ⅰ号煮散剂治疗80例,重症加安宫牛黄丸或紫雪散直肠推注,控制急性症状有效率93.75%,平均止痛时间为2.7d,退热时间为2.1d。王德华等〔13〕创解毒化瘀汤治疗47例,痊愈21例(44.7%),显效20例(42.6%),有效4例(8.5%),无效2例(4.2%)。药用重楼、白花蛇舌草、黄连、半边莲、金钱草、丹参、枳实、生大黄,水煎服。周维骥〔14〕自拟茵芩合剂治疗128例,显效77例(60.2%),好转43例(33.5%),无效8例(6.3%),总有效率93.7%。药用茵陈20g,川楝子10g,黄芩10g,芒硝10g,萆10g,制为100ml浓缩液。口服50ml/次,日3次。刘家磊〔15〕创立二金公茵胆汁汤治疗本病163例,治愈103例,显效29例,好转20例,无效11例。药用茵陈、金银花各60g,蒲公英、连翘各40g,赤芍30g,柴胡、鸡内金、黄芩、大黄、姜半夏、生甘草各10g,猪胆汁2ml,水煎服。林宗广〔16〕自拟复方清胆汤治疗45例,总有效率85%。药用柴胡12g,黄芩10g,红藤15g,制半夏10g,枳壳10g,广木香10g,广郁金10g,芒硝(冲)10g,生大黄(后下)6~10g,水煎服。实热壅盛加金银花12g、蒲公英30g、紫花地丁15g,加大大黄用量;黄疸加茵陈15g、大叶金钱草30g。

  采用传统方剂治疗本病的临床研究报告也不少。如孙光远〔17〕用大柴胡汤加减治疗52例,35例痊愈,7例好转,8例无效。基本方:柴胡10~15g,黄芩10~15g,白芍10~15g,大黄10~40g,甘草6g,半夏10~15g,枳壳10~15g,生姜15g,大枣5枚,水煎服。加减:气滞型加延胡索10~15g、郁金10~20g;湿热型加金钱草30~50g、虎杖15~30g;实火型加黄连3~10g、黄柏10g、败酱草30g。朱广根〔18〕用大承气汤灌肠为主治疗本病144例,配合中药内服,获得较好疗效。周庆端等〔19〕用桃仁承气汤加减治疗本病100例,痊愈23例,临床治愈64例,好转7例,无效6例。邵金阶〔20〕用大黄牡丹汤治疗本病88例,临床治愈57例,显效22例,无效9例。药用大黄10g,牡丹皮、桃仁各10g,玄明粉10g,冬瓜子18g,水煎服。加减:发热甚加蒲公英30g、金银花20g、连翘15g;右胁痛剧加延胡索12g、川楝子9g;黄疸加茵陈、郁金。

  2.3 中西医结合治疗

  中西药联用。在急性胆系感染危急重症的临床处理上,中西药联用已是常用的有效措施。从国内报道看,采用中西医结合方法治疗各种类型的胆道感染占总病例数的75%以上,非手术治疗好转率为90%左右,总死亡率约1.85%〔21〕。郑忠东〔22〕采用中西医结合方法治疗本病303例,临床治愈266例(87.8%),好转25例(8.3%)。中药基本方:金银花30g,柴胡12g,连翘15g,黄芩12g,赤芍10g,枳壳10g,木香10g,大黄12g(后下),水煎服;腹胀者停留胃管以胃肠减压和注药,并酌情给予抗生素、激素、33%硫酸镁等。林木生等〔23〕采用中西医结合治疗本病93例,有效70例(75.3%),无效23例。治疗方法:中药采用利胆排石汤(茵陈30g,赤芍6g,木香10g,栀子10g,枳壳10g,丹参12g,大黄10g(后下),黄芩15g,金钱草30g,水煎服);配以静脉滴注氨苄西林6g/d,庆大霉素24万单位/d或甲硝唑1g/d,适当补充维生素K、C等。罗锦帮〔24〕认为老年期急性结石性胆囊炎首先考虑中西医结合非手术治疗,中医以理气活血、清热燥湿、通里攻下为主;西医给予抗生素、能量合剂、糖皮质激素等。治疗142例,痊愈82例,好转48例,自动出院8例,死亡4例。介入性技术与中医药治疗结合。

  介入性技术与中医药治疗结合,为中医药治疗本病开拓了广阔的前景。对于急性化脓性胆囊炎、胆囊积脓者,由于胆道梗阻的存在,中药不能很好地发挥作用,甚至发生增加肝脏负荷的现象。天津市中西医结合急腹症研究所〔25〕在B超导向下行经皮肝、胆囊穿刺引流术和中药治疗,获得满意结果,能迅速改善症状。这对年老体弱及手术耐受力差的患者,不失是一种简单可行安全的措施。

  非手术治疗与手术治疗相结合。对必须手术者,如胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎等,应及时采取手术治疗,清除病灶,避免病情进一步发展。同时配合中医药治疗能尽快消除感染,加速黄疸的消退,排出残余结石等,从而提高治愈率。

  3 参考文献

  1 刘永锋.不同程度胆道感染的压力变化.中国医科大学学报,1990,19(4):275

  2 梁浩.新编消化系疾病诊疗手册.北京:金盾出版社,1995.347

  3 傅华群.胆道厌氧菌感染的研究.中华外科杂志,1989,27(8):454

  4 徐叔云.急性胆道感染的抗菌药治疗.临床肝胆病杂志,1989,5(3):117

  5 王文正,尹常健.胆囊炎与胆石症辨证规律探讨.山东医药,1986,(3):55

  6 徐景潘.中医药治疗胆囊炎胆石症160例初步分析.中医杂志,1983,(7):22

  7 李世忠.中西医结合治疗术后胆道残余结石89例临床分析.中西医结合杂志,1985,(6):341

  8 魏歧山.辨证治疗胆系感染300例.陕西中医,1989,(4):154

  9 乔宦琏.大柴胡汤为主治疗急性胆系感染75例.上海中医药杂志,1994,(12):20

  10 李鸣真.中医清法制剂“热毒清”抗内毒素的实验研究.同济医科大学学报,1989,(2):87

  11 朱培庭.治疗胆道感染、胆石症274例总结.上海中医药杂志,1986,(9):15

  12 李栩堂.胆囊Ⅰ号煮散剂直肠点滴治疗急性胆囊炎80例.中国医药学报,1987,(4):37

  13 王德华,彭素岚,廖大忠.解毒化瘀汤治疗急性胆系感染临床观察.中医杂志,1991,(11):24

  14 周维骥.茵芩合剂治疗慢性胆囊炎急性发作128例.福建中医药,1992,(5):3

  15 刘家磊.二金公茵胆汁汤治疗急性胆囊炎163例.山东中医杂志,1992,11(1):17

  16 林宗广.复方清胆汤治疗老年人急性胆道感染的临床观察.上海中医药杂志,1996,(2):4

  17 孙光远.大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎、胆石症52例.广州中医学院学报,1989,(3):130

  18 朱广根.大承气汤灌肠为主治疗急性胆道感染144例.上海中医药杂志,1984,(9):14

  19 周庆端,周庆铎.桃仁承气汤加减治疗胆囊炎100例.山东中医杂志,1993,12(3):28

  20 邵金阶.大黄牡丹汤治疗急性胆囊炎88例.实用中医内科杂志,1992,(3):3

  21 王伯祥主编.中医肝胆病学.北京:中国医药科技出版社,1993.386

  22 郑忠东.中西医结合治疗胆囊炎胆石症303例分析.实用中西医结合杂志,1990,(2):88

  23 林木生,吴江.中西医结合治疗胆石症急性发作167例.中西医结合杂志,1990,(11):663

  24 罗锦帮.中西医结合治疗老年人胆囊炎、胆石症142例.遵义医学院学报,1996,19(2):84

  25 崔乃强.利胆灵对梗阻性黄疸患者的消黄保肝作用.中西医结合杂志,1989,9(3):137

 


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