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胃肠粘膜相关淋巴瘤误诊分析

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 胃肠粘膜相关淋巴瘤是发生在胃肠粘膜相关淋巴组织(MALT)的恶性淋巴瘤,其发病率约占MALT淋巴瘤的51%。由于其临床表现缺乏特异性,X线钡餐及内镜下表现与胃溃疡、胃癌相似,故临床较易误诊。我科1992~1999年共收治胃肠MALT淋巴瘤28例,但在外院和门诊误诊26例,误诊率达92。均经病理活检确诊为胃肠MALT淋巴瘤。...



  胃肠粘膜相关淋巴瘤是发生在胃肠粘膜相关淋巴组织(MALT)的恶性淋巴瘤,其发病率约占MALT淋巴瘤的51%。由于其临床表现缺乏特异性,X线钡餐及内镜下表现与胃溃疡、胃癌相似,故临床较易误诊。我科1992~1999年共收治胃肠MALT淋巴瘤28例,但在外院和门诊误诊26例,误诊率达92.9%,大多在手术后经病理确诊。现总结报告如下。

  1 临床资料

  28例中,男17例,女11例;年龄11~69岁,>45岁20例。死亡2例,失随访6例。生存期超过1年者13例,超过2年者7例。发病部位:胃19例,其中胃体8例,胃角3例,胃窦5例,胃小弯3例;十二指肠3例;回肠2例;升结肠3例;阑尾1例。均经病理活检确诊为胃肠MALT淋巴瘤。主要临床表现:腹痛、腹胀26例,消瘦14例,纳差14例,低热8例,上消化道出血6例,血便1例,另外长期腹泻,类似吸收不良综合征2例,腹部包块2例。全部病例无肝脾及浅表淋巴结肿大。

  误诊情况:误诊为胃癌11例,胃炎6例,胃溃疡3例,十二指肠降段癌2例,胃平滑肌肉瘤、慢性十二指肠炎、克隆病、肠结核、结肠癌和阑尾癌各1例。19例胃MALT淋巴瘤中,确诊前作胃镜及消化道钡餐检查,仅2例通过胃镜活检确诊,余17例皆为手术后病理送检才确诊。9例肠道MALT淋巴瘤患者,皆作肠镜、X线钡灌肠及全消化道钡餐检查,无一例考虑肠道MALT淋巴瘤。腹部B超检查有1例腹膜后淋巴结肿大,B超报告考虑癌转移。

  2 讨论

  2.1 组织病理特征

  MALT淋巴瘤在组织病理学上分两类:①大部分属低度恶性非霍奇金淋巴瘤,来源于边缘区的淋巴细胞,细胞呈卵圆形,有时出现核切迹,中等胞浆,有典型的滤泡中心细胞样肿瘤细胞,且选择性浸润上皮细胞形成特异性淋巴上皮病变;②少部分为高度恶性MALT淋巴瘤,可见到由幼稚细胞组成的多形性细胞改变,类似中心幼稚细胞或免疫幼稚细胞。MALT淋巴瘤的组织学特征为:①淋巴滤泡边缘区有中心细胞样肿瘤细胞增殖;②淋巴瘤细胞浸润于腺上皮之间形成淋巴上皮病变;③肿瘤性滤泡和淋巴滤泡可同时存在;④中心细胞样肿瘤细胞有向浆细胞分化倾向。

  2.2 临床表现及生物学特性

  胃肠MALT淋巴瘤因涉及部位广泛,故临床表现缺乏特异性,其主要临床症状为腹胀、腹痛、消瘦、反酸、吸收不良,类似胃溃疡、胃炎及炎性肠病,严重者还可出现急腹症如溃疡穿孔、肠梗阻,或上消化道出血。因其大多属低度恶性肿瘤,临床隐匿,病情发展缓慢,出现腹部肿块及急腹症时往往已发展到晚期。MALT淋巴瘤有亲上皮现象,淋巴瘤细胞进入血循环后,直接从一个粘膜部位到另一个粘膜部位而不进入淋巴结,故此类淋巴瘤可迁移至远离其原发部位的其它粘膜区。

  2.3 误诊原因分析

  胃肠MALT淋巴瘤易浸润腺上皮,形成淋巴上皮病变,研究发现胃肠MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关,在胃淋巴瘤早期,未浸润至粘膜层时,胃镜下仅为炎性改变,故易误诊为胃炎。其向外浸润至粘膜层可形成溃疡型MALT淋巴瘤,与溃疡型胃癌及胃溃疡不易鉴别;三种疾病皆可合并上消化道出血。胃肠MALT淋巴瘤尚能浸润至肌层及浆膜层,导致穿孔,出现急腹症,临床易误诊为单纯胃溃疡穿孔,手术切除后才明确诊断,如切缘不净,影响预后。因十二指肠部位肿瘤少见,易误诊为慢性十二指肠炎症。肠MALT淋巴瘤X线钡餐及钡灌肠表现无特异性,类似克隆病、肠结核、结肠癌;而发生于阑尾部位的MALT淋巴瘤极罕见,多误诊为急腹症或阑尾癌等。本组26例患者术前皆误诊。

  2.4 诊断、治疗和预后

  胃肠MALT淋巴瘤发展缓慢,早期不易浸润至远处部位,手术切除彻底,术后化疗效果好;MALT淋巴瘤易迁移至远离其原发部位的其它粘膜区,如长期误诊,发展至晚期,即使手术切除原发部位肿瘤,其远端粘膜组织仍有浸润,反使病情加重,肿瘤更易扩散。手术前误诊为胃癌、胃溃疡穿孔患者,术中未能分辨淋巴瘤浸润范围,易致切缘不净,残留肿瘤组织浸润吻合口,造成消化道出血,患者死亡。本组中有6例患者术后病理发现切缘不净,并发消化道出血。本病化疗方案一般用“CHOP”方案,使用激素易加重消化道出血,使治疗更加困难。

  由于胃肠MALT淋巴瘤大多属低度恶性淋巴瘤,进展缓慢,有时称其为“懒惰”淋巴瘤,故对于Ⅰ~Ⅱ期胃肠MALT淋巴瘤首选手术治疗,术后辅以化疗或局部放疗。其手术切除范围与消化道癌肿有所不同,其浸润胃肠壁全层,且粘膜浸润范围较广,故切除范围较广,如仅做胃大部切除术,易切缘不净,故做胃全切或次全切除术较好;肠MALT淋巴瘤切除肠段距离肿瘤边缘不应小于10~15 cm。Ⅲ~Ⅳ期患者是否手术仍有争议,有些作者认为晚期患者可行姑息性手术以减轻肿瘤负荷。笔者认为晚期患者手术易并发消化道出血及加快肿瘤扩散,应以化疗和局部放疗为主。本组中26例属低度恶性,术后无并发消化道出血,而2例高度恶性者术后远端粘膜浸润及吻合口出血,3个月内死亡。其预后取决于肿瘤恶性程度和临床分期,并与诊断及治疗时机密切相关,尤其早期诊断极为重要。因此必须提高对胃肠MALT淋巴瘤的认识,减少误诊率。对于长期慢性腹痛伴消瘦或盗汗或低热患者,除考虑胃癌、肠癌、克隆病等外,必须警惕有胃肠MALT淋巴瘤可能。单纯X线钡餐检查无特异性,如溃疡型胃癌、肠癌和淋巴瘤浸润胃肠粘膜形成溃疡状改变在X线钡餐表现上相似。胃镜活检必须深达粘膜下层才能活检到瘤组织。如诊断不清,必要时行剖腹探查,术中快速病理切片,根据切片病理结果决定不同的手术方式和切除范围,才能避免造成不良后果,减少误诊。

 


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