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三叉神经痛的治疗进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 三叉神经痛是临床上一种常见疾病。受累神经以三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支为多,第Ⅰ支甚少。多年来在治疗三叉神经痛方面已积累了丰富的经验,发展了多种方法。但由于病因未明确,至今尚无一种十分理想的方法。...



  三叉神经痛是临床上一种常见疾病。据最近流行病学统计,其患病率高达182.8/10万人[1],好发于中年及老年,青年也有。受累神经以三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支为多,第Ⅰ支甚少。多年来在治疗三叉神经痛方面已积累了丰富的经验,发展了多种方法。但由于病因未明确,至今尚无一种十分理想的方法。以往临床上较为常用的方法有:药物治疗、酒精注射及手术治疗。手术治疗包括:周围支撕脱术、切断术及三叉神经脊髓束切断术。近年来治疗三叉神经痛又有了新进展,现介绍如下。

  1药物注射三叉神经池或神经干

  1.1 经皮穿刺三叉神经池注射甘油治疗三叉神经痛 甘油是简单的三碳分子,是一种无髓鞘神经纤维的神经崩解剂和分解剂[2]。最近,甘东荣等[3]报道用此法治疗三叉神经痛300例,结果有效率达98%。其方法:采用前入路方法进行穿刺,在确定针入三叉神经池后,行试验性注射甘油0.05ml,使病人屈曲头部以确定最佳角度,并有冷、热刺痛或蚁走感,然后治疗性注射甘油0.1ml,每隔3~5分钟递增一次剂量,总量为0.4~0.8ml,注射完毕病人保持原来的姿势50分钟。1996年邹庆贵等[4]将麦氏囊内( meckel’ s)注射甘油治疗三叉神经痛的方法改进:采用 hakanson前入路法穿刺时,强调当拔除针蕊有脑脊液滴出时,注射1%奴夫卡因0.2ml试验,有同侧面部疼觉减退或消失,则证实穿刺针尖位于 meckel’ s囊内,方可注射甘油。另外头颈屈曲程度比 arias方法大15度~30度,即第一支痛头屈曲70度,第二支痛头屈曲45度,第三支痛头屈曲25度。该方法简单,无严重并发症,绝大多数患者能保留面部感觉,患者易接受。

  1.2 酚甘油注射半月神经节治疗三叉神经痛 杨振铭等[5]采用苯酚与纯甘油按一定比例配制成酚甘油,进行三叉神经周围支或半月神经节注射,首次注射有效率达95%。此法是根据 marro[6]研究苯酚对神经根的作用,发现神经根及髓鞘均出现退行性变,且与甘油合用有协同作用。因此,也是治疗原发性三叉神经痛的一种较好的方法。

  1.3 阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛 其原理是将阿霉素注入三叉神经干,利用神经轴索的逆行传递功能,使阿霉素逆行运输至三叉神经节,并选择性地破坏相应的节细胞,起到较高位的“化学切断”作用,达到治疗止痛的作用。李家伟等[7]对此方法经基础研究和临床应用证实为一种安全、可靠、简便、可重复的治疗方法。

  2颌骨病变性骨腔清除术

  国内焦氏等[8]在原发性三叉神经痛患者的颌骨内发现病变骨腔,病理学检查属慢性炎症,经清除颌骨病变骨腔后,疼痛获得满意缓解,有力证明了慢性炎症刺激的病因理论。张颂陶等[9]用颌骨病变骨腔清除术治疗原发性三叉神经痛,并在近年的病例中,采用“骨腔清除+3% h2O2冲洗+羟基磷灰石骨腔植入”的新方法,获得更好的效果。

  3经皮穿刺半月神经节射频热凝术

  sweet[10]通过实验证明了无髓鞘传导痛觉的细纤维在70~75℃时即已发生变性,而有髓鞘传导触觉的粗纤维却能耐受更高的温度。基于这一原理,采用了一种能精确控制温度的射频发生器,成功地进行了经皮选择性半月节热凝术。它具有以下优点:(1)止痛效果好,操作简便,费用低廉。(2)并发症少、危险性小,年老体弱者也能耐受。(3)可保留患侧面部触觉。(4)适用于三支痛,对各种封闭或手术失败者同样有效,并可重复治疗直到效果满意。故多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值的治疗方法。不过,本疗法也是一种破坏性手术,远期疗效有待进一步肯定。

  4显微血管减压术

  自 jannetta首次开展了显微血管减压术[11]。以后 haines等对三叉神经与微血管的关系进行了深入研究,发现三叉神经痛竟有92.5%的患者存在血管压迫神经根[12]。目前多认为原发性三叉神经痛是桥脑旁微血管压迫三叉神经敏感区而发病[13]。在此理论基础上,显微血管减压术治疗三叉神经痛,得到推广,并取得良好疗效。

  微血管减压术除能缓解面部疼痛与抽搐外,尚能改善血压的作用。李善泉等[14]用此法治疗合并高血压的三叉神经痛19例,术后16例面部疼痛消失,18例血压下降至正常范围,随访5年,14例未再发生面部疼痛,13例血压恢复正常。 vanOuwerk-erk[15]报告226例术后所有患者舒张压均下降。该手术系针对三叉神经痛的病因进行治疗,保持了神经解剖学的完整。不仅能缓解疼痛,同时也能消除由于血管压迫脑干致血压升高状态。因此,不少作者推荐将此手术作为三叉神经的首选方法。

  sweet[16]发现虽然微血管减压术的死亡率仅1%,然而术后复发且需要再手术者平均达22%,最高达26%。最近,孙涛等[17]研究了三叉神经痛显微血管减压的长期疗效及复发因素,认为将血管压迫作为三叉神经痛唯一原因不能解释。一些研究发现,例如,有报告在无症状的个体亦发现三叉神经的血管压迫。因此有学者提出,三叉神经痛的产生,血管压迫仅是至少两个异常因素中的一个。为什么微血管减压术后具有相对较高的复发率,而且三叉神经痛以其它手段治疗,随时间延长也不断复发疼痛,均提示复发可能与三叉神经痛的内在损害有关。因此,对显微血管减压术的正确评价还需要较长时间的考验。

  5三叉神经痛的伽玛刀治疗

  其适应症为药物治疗和其它方法治疗无效,手术治疗失败和复发及身体状况无条件经受手术的三叉神经痛患者。1995年 regis报道选用三叉神经半月节池照射,有效率65.5%。1997年 ranald等[18]选择三叉神经感觉根桥脑进入区作为照射靶点,治疗三叉神经痛84例,其中原发性三叉神经痛67例,颅底肿瘤继发性12例,多发性硬化5例,有效率达88.9%,无任何并发症,三叉神经感觉和运动功能完全保留,6年观察随访复发率5.6%。认为伽玛刀治疗原发性和继发性三叉神经痛是安全和有效的。1998年国内郑立高等[19]也选择三叉神经感觉根桥脑进入区作为治疗靶点,结果总有效率达89.7%,无效和复发病人经再次治疗后疼痛100%缓解,全组病人无任何并发症。说明伽玛刀治疗缓解疼痛效果不逊于三叉神经根微血管减压和感觉根切断术。同时也说明三叉神经感觉根桥脑进入区是伽玛刀治疗有效、安全靶点。该疗法的优点是无创伤、术后无不良反应、无并发症、无死亡危险。它不仅适合于原发性三叉神经痛,也适合于各种病因引起的继发性三叉神经痛,失败病例可行第二次治疗。只要定位准确,剂量合适,均可获得满意的长期疗效,是当前治疗三叉神经痛最佳方法之一。

  总之,三叉神经痛是一种顽固性疾病。目前治疗方法很多,但如何在众多的治疗方法中选出更能针对病因、且疗效好、方法简单易行、安全、并发症少、年老体弱均可耐受的好方法,仍是我们医务工作者今后需要进行研究的问题。

 


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