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正确认识神经系统遗传代谢病

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 遗传代谢病是临床疾病中发展最迅速的学科之一。特别是在近十余年中,由于分子遗传学技术的进步,不少遗传代谢病已经被阐明了他们的基因位点和突变类型等。遗传代谢病的遗传规律,除了少数类型是按性联方式(XL)传递(如Fabry病、高血氨综合征Ⅱ型等)以外,绝大多数是按常染色体隐性方式(AR)传递。但是有时即使通过多方面的......



  遗传代谢病是临床疾病中发展最迅速的学科之一。在近半个世纪以来,每年几乎都会发现一些新的病种,而在原有的类型当中,又经常会发现新的表型或亚型。特别是在近十余年中,由于分子遗传学技术的进步,不少遗传代谢病已经被阐明了他们的基因位点和突变类型等。遗传代谢病的遗传规律,除了少数类型是按性联方式(XL)传递(如Fabry病、高血氨综合征Ⅱ型等)以外,绝大多数是按常染色体隐性方式(AR)传递。因此在询问患者的家族史时,必须详细地追询上代每一个家族成员的情况,包括已经死亡者在内。尤其要注意上代有无近亲婚配的因素所出生的同型合子。但是有时即使通过多方面的查询甚至实地调查,也不能发现任何可疑的代谢障碍病史存在。在这种情况下也决不能完全排除遗传代谢病的可能性。

  从现代的生物化学和分子生物学观点来看,遗传代谢病大体上可以按代谢障碍的主要环节而划分为若干种类。其中较常见的类型有溶酶体累积病类(包括各种鞘脂累积病、粘多糖累积病、粘脂累积病、寡糖苷增多症等),过氧化体病(如肾上腺脑白质营养不良,ALD),糖代谢病(如半乳糖血症、糖原累积病),氨基酸和有机酸代谢病(如苯酮尿症、高血氨症等),核酸代谢病(如Lesch-Nyhan综合征),脂蛋白代谢病(如棘状细胞增多症),重金属代谢病(如肝豆状核变性、Menkes卷毛病)等。近年来又新发现了线粒体代谢病(如Kearns-Sayre病、MERRF、MELAS等型),突触递质代谢病(如琥珀酰半醛脱氢酶缺乏、γ-氨基丁酸转氨酶缺乏、多巴反应性肌张力失调),Golgi器官代谢病(如粘脂累积病Ⅱ、Ⅲ型)等类型。

  神经系统遗传代谢病占全身性遗传代谢病的一大部分,是以侵犯中枢或周围神经系统为主的类型。它们的临床表现可以多种多样,如程度不同的脑发育障碍、精神发育迟滞、无明显原因的癫痫发作、全身肌张力失调(如各种白质营养不良症)、对称性的肢体瘫痪、感觉运动型多神经病等,还可以表现为精神错乱或行为异常(如自伤行为就是Lesch-Nyhan综合征的典型症状)等类型。在客观检查中,除密切注意神经系统的症状和体征以外,从患者的外表体征方面有时也能提供某些有用的线索,并且可以引起医务人员的警惕而去进一步追查。以下是在神经系统遗传代谢病时,较常见到的体征:

  1.头颅:头围增大常见于某些鞘脂累积病(如黑蒙性痴呆),头围缩小见于多种脑发育障碍和精神发育迟滞(代谢性、非代谢性),头颅变尖见于Apert综合征。

  2.毛发:毛发色淡(枯草黄)多见于苯酮尿症,毛发卷曲见于Menkes病(铜代谢病),毛发易脆断见于精氨酰琥珀酸尿症(尿素循环代谢病)。

  3.面部:面形怪异见于多种粘多糖或粘脂累积病,口鼻突出见于Cockayne综合征。

  4.眼部:角膜混浊可见于粘多糖或粘脂累积病,白内障见于半乳糖血症,眼底黄斑樱红点见于黑蒙性痴呆、Niemann-Pick病,黄斑变性见于Refsum病(植烷酸增多症)、蜡样脂-脂褐素增多症(Batten病),视神经萎缩见于Leber病、Cockayne病等。

  5.耳部:耳屏畸形见于Down病、Turner综合征。

  6.舌部:舌体肥大外伸见于Down病、克汀病。

  7.颈部:蹼状颈见于Turner综合征,甲状腺肿见于碘代谢病。

  8.肝肿大:见于半乳糖血症、Gaucher病、Niemann-Pick病、糖原累积病(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ型)、粘多糖累积病等。

  9.皮肤:多湿疹见于苯酮尿症,糙皮病样皮疹见于Hartnup病(色氨酸代谢病),鱼鳞癣见于植烷酸累积病,毛细血管扩张见于Louis-Bar综合征,下腹部血管角质瘤见于Fabry病,皮肤对光过敏及无汗见于Cockayne综合征,黄疸见于核黄疸、肝豆状核变性等。

  10.手足指:肢端粗大见于甲状腺病,肢体细长见于同型胱氨酸尿症(类Marfan综合征),多指畸形见于Laurence-Moon-Biedl综合征等。

  11.脊柱:脊柱畸形见于各型粘多糖累积病(I型最常见)。

  神经系统遗传代谢病的诊断和一般神经系疾病不同。首先是不要求精确的定位诊断,而且仅仅从临床症状和体征很难获得明确的病因诊断,而在很大程度上依赖于实验室的辅助检查。最简便的方法是常规性的尿、血筛查,其中尿筛查的方法有三氯化铁试验、二硝基苯肼(DNPH)试验、茚三酮试验(用于氨基酸代谢病)、硝普钠试验(用于含硫氨基酸代谢病)、溴化十六烷基三甲基胺(CTAB)或酸性白蛋白试验(用于粘多糖累积病)、还原糖试验(用于半乳糖血症等)。血的筛查有空腹血糖、血氨、pH、pCO2、丙酮酸和乳酸含量等。如果初步筛查结果是阳性或是可疑,应当根据所怀疑的代谢障碍,在有关的中心实验室进一步检测血、尿或其他体液的氨基酸、脂肪酸或有关的酶活性或用躯体细胞(白细胞、皮肤成纤维细胞、头发、唾液细胞)培养和酶分析。必要时还需进行脑组织或周围神经活检,从组织化学或电镜检查以协助诊断。近年来才发展的磁共振光谱仪(MRS)技术,对于某些疑难的稀见病也可能有提供重要信息的作用。

  在临床医生中,神经科、精神科、内科、儿科专科医生们都有机会接触到神经系遗传代谢病的患者。凡是以智能低下、行为异常、全身性抽搐、肌张力过高或过低、对称的肢体瘫或者以多发性神经病为主要症状的患者(尤其是儿童),无论是否询问出阳性的家族史,都应该考虑到有遗传代谢病的可能性。此时必需的实验室筛查十分重要,借此可以证实或排除某些遗传代谢病。否则就可能贻误了患者的治疗。例如有1例3岁女孩,反复性剧烈呕吐,在儿科多次住院未能确诊。后来经过实验室筛查,发现在呕吐发作时血氨明显升高而被确诊为高血氨综合征。此后经限制每日蛋白入量(<2 g/kg体重)的处理,呕吐即完全停止,而且在以后的随访中发育良好、智力超群,现已考进大学。另1例3岁男孩,是医院职工家属,因智能低下和抽搐曾在本市各大医院就诊。每次都被诊断为“缺钙”而延误了治疗,直到2~3年以后才确诊为苯酮尿症。但是此时限制膳食中苯丙氨酸已经太晚,最后以全身衰竭而死亡。上述两例儿童都患遗传代谢病,但是由于医生发现的早晚而后果大不相同。为此,笔者强烈呼吁必须加强对遗传代谢病的认识,普及有关的基本知识,以免再发生上述的悲剧。

  有关神经系统遗传代谢病的治疗,近年来也有较大的进展。当然,应用限制有关代谢障碍环节的前质(如限制某种氨基酸、脂肪酸或蛋白)仍然是较可靠的基本措施。使用维生素B1、B6、B12、生物素等有辅酶作用的物质,对于某些特定的酶缺陷病有时具有一定疗效。对于鞘脂累积病的某些类型(如Gaucher、Niemann-Pick病等)应用人工合成的酶制剂静脉滴注的替代疗法,可致血中累积物质明显减少,但对于已经出现的临床症状却无法逆转,而且代价太昂贵,不能推广使用。骨髓移植或肝移植针对某些代谢缺陷都已经取得较多的经验,但是也由于技术要求复杂,代价高昂,多适应于危重病例的抢救。应用重组DNA植入或经过某些病毒载体(AV、RV、AAV等)植入活体中的基因疗法已经在某些代谢疾病的模型动物中取得明显的成果,但是尚未见有在人体上成功应用的报道。

 


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