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选择性胫神经显微切断术矫治小儿脑瘫足痉挛畸形

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 肢体痉挛,尤其足痉挛是脑瘫以及产伤、新生儿脑炎、脑膜炎等小儿先天性和后天性脑病的常见后遗症。本文报告一组以脑瘫为主的足痉挛患儿采用选择性胫神经显微切断术(selective microsurgical tibialneurotomy,SMTN)矫治的结果。单足或单下肢痉挛6例,痉挛性偏瘫4例,双下肢痉挛4例。术前检查:患儿均行下列术前检查并详......



  肢体痉挛,尤其足痉挛是脑瘫以及产伤、新生儿脑炎、脑膜炎等小儿先天性和后天性脑病的常见后遗症。如药物和物理治疗效果不满意,可考虑外科手术。本文报告一组以脑瘫为主的足痉挛患儿采用选择性胫神经显微切断术(selective microsurgical tibialneurotomy,SMTN)矫治的结果。

  资料与方法

  患儿14例,男8例,女6例,年龄5~16岁,平均9岁。单足或单下肢痉挛6例,痉挛性偏瘫4例,双下肢痉挛4例。病因为先天性因素11例,产伤1例,新生儿脑膜脑炎2例。病程5~16年,均经长期药物治疗无效。14例患儿共行SMTN16侧(12例为单侧手术,2例为双侧手术)。

  术前检查:患儿均行下列术前检查并详细记录:① 足痉挛的成分;② 痉挛程度:用Asworth评分定量(1级:无肌张力异常增高;2级:肌张力轻度增高,关节屈伸时有一定阻力;3级:肌张力明显增高,肌肉牵拉时阻力明显,但关节仍易于被动屈伸;4级:肌张力显著增高,被动运动困难;5级:肌肉强直,被动运动不能);③ 随意运动能力:以Lovett评分定量(0级:无肌肉收缩;1级:有肌肉收缩,但无运动;2级:肌群收缩,可能运动,但无抗重力的能力;3级:有抗重力运动;4级:能对抗大于重力的力;5级:正常运动力); ④ 下肢整体运动功能;⑤ 踝关节被动背屈的幅度(关节运动受限程度):于胭 国窝用布比卡因封闭胫神经后检查,以期客观判断关节运动受限程度,并判断畸形原因是肌痉挛抑或肌-腱挛缩或关节强直骨化,因后者不受此试验的影响。

  手术根据足痉挛畸形的成分和痉挛程度决定部分切断其支配神经。一般马蹄足和踝阵挛选择切断胫神经内、外侧腓肠肌支和/或比目鱼肌支;在膝关节屈曲状态下(降低腓肠肌张力),如马蹄足和/或踝阵挛明显减轻,则表明腓肠肌痉挛在畸形中起主要作用;反之,则表明比目鱼肌起主要作用。足内翻主要由胫骨后肌痉挛所致,有时胫骨前肌也参与(尤其在脚前部为主的足内翻畸形),上述胫神经“封闭试验”可鉴别主次,因后者由腓神经支配。足趾强直屈曲主要由拇屈肌和趾总屈肌痉挛所致,对此需在远段胫神经干内选择切断相应的运动神经束。

  手术方法:患儿俯卧,术侧膝关节微屈10°~15°。自胭 国横线中点向下做6cm垂直切口(可根据需要向上或向下延长2~3cm)。皮下分离时注意避免损伤皮下脂肪中的腓肠神经(感觉神经)。首先在胭 国窝上部分离出胫神经干近段,然后在显微镜下由近至远仔细分离胫神经及其各分支,并用双极电刺激鉴定。将各肌支根据预定方案以彩色丝带标记,然后选择切断各支配神经分支的2/3~3/4;切除长度5~10mm,以双极电凝烧灼断端,防止神经瘤形成。分离胫神经干远段屈肌束时,在比目鱼肌腱弓水平打开神经外膜后用低强度电流刺激来鉴别运动和感觉纤维束,后者须予保留不能切断。

  选择切断胫神经各肌支后,其效果用电刺激检验。即以略高于阈值的恒定电流强度分别刺激被切断的神经支近端段和远端段,如果近端段刺激和远端段刺激引发的肌肉运动强度相近,则表明切断不够,需增加切断纤维束量。

  于上述选择性神经切断术完成后,还要检查手术整体效果。以高强度电流刺激胫神经干近侧段,观察确定是否所有痉挛成分均已消失。

  结  果

  术后随访6~14个月,结果① 痉挛成分多为以马蹄足为主的混合畸形。术后87%的马蹄足(13/15侧)、91%的足内翻(10/11侧)、72%的足趾强直屈曲(8/11侧)和63%的踝阵挛(5/8侧)得到完全矫正,其余的也有不同程度的纠正。② 痉挛程度:术后15侧痉挛足的Ashworth评分达到1级或2级,而术前16侧均在3级以上;平均由术前4级降到术后1.5级。③ 随意运动:踝关节随意背屈的能力较术前改善者14侧(88%),2侧未变。踝关节跖屈能力也有改善,表明选择性神经切断的肌(群),术后仍保存了足够的自主运动能力。④ 关节受限幅度:踝关节被动背屈的角度正常为15°。16侧中75%(12侧)术后达到或超过此值,其余病例亦较术前有不同程度改善。⑤ 下肢整体功能状态:85.71%(12例)患儿的足畸形在静止、站立和行走中均得到矫正,其他也明显改善。在12例患儿还发现13侧全患肢痉挛不同程度地减轻。术前14例中8例可独立行走,3例需借助拐杖行走,另3例需人扶助行走。术后3例借助拐杖行走者均可独立行走;3例需人扶助行走者,2例可借助拐杖行走,另1例可扶持物体行走。⑥ 疼痛:术前10例11侧有不同程度疼痛,术后10侧完全消失,1侧明显减轻。

  讨  论

  不可逆性痉挛畸形是脑瘫患儿最常见的表现之一。脑瘫在病理上常为白质软化[1],抗痉挛药物多难以作为主要手段而奏效,手术矫治仍是重要方法。本组采用的SMTN术有效而持久地解除了足痉挛,获得85%以上的整体疗效,是一相对简单、安全有效的治疗手段。该手术的作用主要是:① 抑制足痉挛产生的各种成分,因而纠正了患儿的足畸形、异常运动姿势,减轻或消除了疼痛;② 使痉挛肌与其拮抗肌之间张力重新平衡,因此患儿脚的自主运动得以发挥或明显改善;③ 在本组之12例还观察到“远程效应”。即于足痉挛解除后,不仅脚的姿势和运动功能得到改善,整个下肢以致脊柱的痉挛、畸形和运动功能都有不同程度的改善。

  我们认为SMTN的手术疗效首先与严格细致的术前检查,并依此制定详细的手术方案密切相关。其次,术中用电刺激精确地辨认胫神经各分支,并检查各分支切断的程度和效果可显著增加选择性和精确程度。显微手术技术的运用也不可忽视。另外,对神经束切断的程度亦至关重要。切断过度可造成足运动功能障碍或踝关节稳定性不足,甚至于矫枉过正的钩足畸形。相反,切断不足则效果不完全。我们一般根据术前检查、术中电刺激结果和经验结合决定,通常以2/3~3/4为宜,或者说每支神经至少保留1/4~1/3的运动纤维束。

  虽然SMTN相对安全易行、疗效显著、没有严重并发症,但应在保守治疗确实难以奏效并且患儿的神经功能不再有自行好转的可能性的情况下才采用。同时,痉挛的治疗是综合性的,任何一种手术都不应也不能够替代物理治疗和功能锻炼。虽然SMTN在应用神经刺激和显微外科技术后有高度的选择性,也如上所述具有一定的“远程效应”,但它毕竟是一种破坏性手术,其“远程效应”也不无局限性,故SMTN的理想指征是脑瘫患儿中那些痉挛畸形局限于足或明显以足痉挛为主者。

  最后,SMTN与骨科矫形手术比较,后者似乎更安全。但对这类肌张力过高(痉挛)为主的患儿,骨科手术并不能对这种畸形的根本原因——痉挛有任何直接作用。至少选择手术治疗时,SMTN应先于骨科手术。如果患儿的肌腱挛缩或关节强直仍不能矫正,则再行骨科矫形手术仍可起作用。并且在这种情况下,SMTN对痉挛的抑制可使骨科矫形手术效果更佳[2]。

  致谢:本研究承蒙法国里昂大学神经医院MSindou教授指导和PMertens博士协助,特此致谢。

  参考文献

  1 Menkes JH. Perinatal trauma. In: Menkes JH, ed: Textbook of child neurology. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger,1980. 238-275.

  2 Sindou M, Mertens P. Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot. Neurosurgery, 1988, 23:738-744.

 


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