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引入转化医学理念,辨识筛查认知障碍的思考

来源:中华中医药杂志 作者:张允岭 南一楠 金香兰 韩振蕴 郑硕 郭蓉娟 张綦 2012-3-21
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摘要: 近几年,随着转化医学的兴起,其理念也越来越被医学界所广泛接受。它试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系,实现从实验台到病床,再从病床到实验台(bench to bedsideand bedside to bench,B2B)的成功转化。提倡预测性(predictive)、预防性(preventive)和个体化(Dersonalized)的3P医学理念。 转化医学早已在全球......


  近几年,随着转化医学的兴起,其理念也越来越被医学界所广泛接受。它试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系,实现“从实验台到病床,再从病床到实验台”(bench to bedsideand bedside to bench,B2B)的成功转化。提倡预测性(predictive)、预防性(preventive)和个体化(Dersonalized)的“3P”医学理念。从患者出发,开发和应用新的技术,强调疾病的早期检查与评估。并倡导以患者为中心,从临床工作中发现和提出问题,由基础研究人员进行深入研究,然后再将基础科研成果快速转向临床应用,基础与临床科技工作者密切合作,以提高医疗总体水平。
    转化医学早已在全球范围内受到重视,多个国家开始制定实施各种计划,鼓励发展转化医学。2003年,美国国立卫生研究院(NIH)宣布了发展生物医学的长期计划,2004年初步投入1.25亿美元,到2009年总额将达到204L美元。其中一个主要的目的就是培养面向转化研究的临床工作者。到2012年,全美将成立分布在大学和医学研究机构的60个临床与转化科学中心(clinical and translational science centers’CTSCs)。2006年5月初,苏格兰与惠氏制药公司合作,投资近5 000万英镑,启动了世界上第一个转化医学合作研究中心。2008年,在亚洲,新加坡国立大学依托其附属医院,也开始建立他们的第一个转化医学中心。
    在国内,目前转化医学才冈0刚起步,还没有较大规模的专门转化医学中心,但很多大学、医院科研机构和生物医药公司之间开展的合作,都可以归为转化医学,专门的转化医学中心也已经开始建立。
    运用转化医学理念研究认知障碍
    目前,世界几乎所有地区人口老龄化趋势都在加重。在我国,伴随着生育率下降和平均寿命延长,人口老龄化的进程也在不断加速:2005年,老龄化水平为l l%,2035年将达到27%,2050年将超过30%。2050年,中国60岁和80岁以上的老年人口比例将分别达至ll31.1%和7.3%。
    从以上数据可以看出,我国人口老龄化形势严峻,伴随而来的一系列老年疾病愈加受到社会各界重视。在诸多老年病当中,痴呆是较为常见的一种。老年期痴呆作为常见的慢性病,给政府、社会和患者带来巨大的负担。据一项对全球的疾病预测统计2005年全球的阿尔茨海默病(alzheimer disesse,AD)消耗为3 150亿美元,预计2050年美国政府所负担的医药及护理的经费约为l万多亿美元,是现在其GDP的10%。痴呆现已成为西方发达国家的第4位死因,仅次于心脏病、癌症和脑卒中,目前已引起广泛关注。
    在转化医学理念引领下,目前国内外关于痴呆的研究重心进一步前移,重点放在了痴呆前认知障碍。痴呆前认知障碍,是介于正常和痴呆之间的一种状态。研究表明,在痴呆发病之前存在着认知障碍过渡期,每年大约有l0%一l5%的患者转化为痴呆,这一新的临床概念正成为痴呆领域的研究热点。
  老年期痴呆是一种慢性进展性疾病,需要终身服药,目前尚无较好的治疗方法,一旦发展到了中晚期,病情不可逆转。早期对其进行干预,可延缓或阻断其进程。因此,如何早期发现并及时进行干预成为目前防治老年期痴呆的重中之重。
    我国的老年期痴呆患者约占世界总病例数的1/4,而且每年平均有30YY新发病例。65岁以上人群老年期痴呆的发病率是l0%,80岁IX上患病率高达30%。值得注意的是,调查显示,我国轻度痴呆患者就诊率仅为l4%,中度患者为25%,重度患者为34%。由于绝大部分患者就诊不及时或根本不去医院就诊,导致患者与家属生活质量低下、病情延误,许多患者智力仅为学龄前儿童水平。
    可见,目前人们对痴呆前认知障碍缺乏足够的重视,很少有人因为觉得自己记忆力下降,爱忘事而就医,处于这_状态的人群多数隐藏在社区、家庭中,这种状况为痴呆前认知障碍的干预工作造成了很大的困难。目前医院内广泛使用的筛查量表过于专业,仅适用于医务工作者使用。因此,亟需一个简便的辨识筛查工具,适用于广大社区内中老年人使用,使他们可以进行自我辨识。只有引入自我辨识理念,才能将这一特殊人群从社区中筛查出来,便于早期进行干预。
  患者报告的临床结局(patient reported outcomes,PRO)理念的引入
    1.PR0的概念及其内涵PR0且P通过访谈、自评问卷或其他数据捕捉工具(如有关病人日常生活、健康状态和治疗措施等方面的日志),得到的直接来自病人报告的相关资料。目前将项目反映理论(item response theory,IRT)与计算机适应性测试(comDuterized adaptive testing,CAT)的方法应用于PR0研究中,在减轻患者个人负担的同时也提高了测评的精确性Ⅲl。PROI)4心理学理论和方法为基础,以可靠、正确以及能得到认同的经验为支撑,是评估临床结局变化的科学手段,可以用于评估患者的主观感受、自觉症状以及与治疗措施的选择密切相关的患者满意度。PR0概念的内涵表现在以下4个方面:①疾病活动的独特迹象;②从本质上评估疗效;③用于最佳治疗方案的评价与选择;④解释临床结果。
    2.PR0的内容关于PR0所包含的内容.目前尚缺乏一致的意见。有学者认为PR0的内容包括患者描述的功能性或症状性指标和生活质量两大内容;也有人认为PR0至少包括患者自我观察结果、主观症状和生活质量3类别的资料;但多数学者认为PR0不仅包括生活质量和健康状况,也包括患者对保健治疗措施的满意度、与临床结局直接相关的治疗的依从性以及其他通过各种方式询问患者获得的结局评价信息。随着研究的不断深入,早期的PR0已被分化成健康相关的生活质量(HPQL)和患者报告的症状指标两大领域。可以认为,PR0表述的是关于健康状况和患者治疗疗效的报告,而健康相关的生活质量(HPQL)则表述了病人关于健康状况和治疗对日常生活的影响的自我评价。
    3.PR0的研究进展用量表的方法作为评价患者报告的临床结局指标的工具,已被国际医学专家接受并得到广泛应用。2006年2月美国食品药品监督管理局发布了l一篇关于PR0研究应用于临床药物研制和疗效评价的指南草案,对PR0量表的研制和评价有具体说明。目前国际上对PR0量表的研究越来越多,为选择最合适的PR0量表指导临床研究,国际研究者已建立了病人报告的临床结局和生活质量量表数据库(patient—reported outcome and qualityof life instruments database,PROQOLID),为那些以PR0和生活质量量表为基础从事健康评估的研究者提供了较广泛和独特的信息来源,目前该数据库已包含470多个PR0量表。相关的研究报道更是层出不穷,说明基于患者报告的结局已成为临床研究中不可忽视的重要内容。
    在国外,外科手术后肩背部恢复情况的研究需要PR0报告来配合评价手术效果;放射医学需要运用PR0测评患者的生活质量以及提高激光的应用。在疾病预防方面,尚有研究者运用研究对象自身报告的日记等不同形式来研究Et常疾病发生的相关因素。
    PRO在国内临床研究中尚处在初级阶段。刘保延正在进行8类病症患者自觉症状量表的研究。张艳宏等探讨TPR0与中医临床疗效评价的关系,提倡借鉴围夕FXCPR0的研究,建立适用于中医自身发展规律的评价系统。庚慧等结合慢性呼吸疾病的临床特点,就该类疾病中医药临床中应用PR0的意义、必要性和方法进行了论述,认为PRO测量将是对慢性呼吸疾病中医临床疗效评价的重要补充,其研究方法有可能进一步推广应用,为其他慢性疾病的中医临床疗效评价研究提供参考。
  综上所述.病人自身报告对于临床研究有着重要价值,PR0已成为目前临床疗效评价不可缺少的重要研究内容,国外关于PR0方面的研究日益成熟。我国目前也有学者将PR0应用于中医疗效评价,但仍处于探索阶段。借鉴国PI'PR0研究模式,开展有中国特色的PRO测量,建立计算机应用的健康评价系统,是目前及将来很长一段时间内我国科研的重要内容。
    针对认知障碍人群,引入PR0理念制定辨识筛查工具的可行性
    PR0作为一种疗效评价手段已经广泛应用于呼吸系统、消化系统、神经系统等多个系统疾病之中。而痴呆作为一种特殊的老年慢性病,是以患者的智能损害为基本特征。那么,基于患者报告的临床结局应用于痴呆患者的可信度又有多少呢?显然,对于中、重度痴呆患者,他们的认知功能受到较为严重的损害,其报告的真实性会大打折扣,因昆PR0不适用于评价中、重度痴呆患者,而对于轻度痴呆患者,目前相关研究正在进行当中。
    多年来,本课题组致力于痴呆及认知障碍的中医药防治研究,在此基础上,结合社区工作经验,提出引人PR0理念制定认知障碍辨识筛查表。前期,课题组已与中国中医科学院联合,初步制定了血管源性认知障碍辨识、筛查表(A、B卷),在社区收集一批患者,进行了相关统计发现,此表具有较好的信度及效度,对有认知障碍的患者具有较好的辨识能力。通过简易的筛查表将这一特殊人群筛查出来,才能为下一步的早期干预工作打下基础,及时阻断或延缓痴呆的进程,让更多的老年人摆脱痴呆的困扰。当前相关研究在起步阶段,需要更多的临床数据的支持,以期实现痴呆防治重心前移下移的转化医学理念。

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