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中华医学会第二届全国老年消化专业学术会议纪要

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 中华医学会老年医学分会第二届全国老年消化专业学术会议于1998年5月25~29日在北京召开,到会代表近200人。会议回顾了近年来我国老年消化专业临床、科研工作所取得的成绩,就本专业目前存在的疑难、热点问题分4个专题进行了大会发言、专题报告,展开热烈的讨论,并就21世纪我国进入老龄型国家、老年消化专业所面临的一些......



  中华医学会老年医学分会第二届全国老年消化专业学术会议于1998年5月25~29日在北京召开,到会代表近200人。会议回顾了近年来我国老年消化专业临床、科研工作所取得的成绩,就本专业目前存在的疑难、热点问题分4个专题进行了大会发言、专题报告,展开热烈的讨论,并就21世纪我国进入老龄型国家、老年消化专业所面临的一些重点问题及其发展前景作出了展望。现将临床方面的主要内容总结如下。

  一、消化道血管病变与出血

  消化道血管病变是老年医学临床工作中必须注意的问题,随着认识及诊断水平的提高,缺血性结肠炎、消化道血管畸形的发现率逐年上升。上海医科大学华山医院回顾性总结了消化道病变的诊断和治疗原则,认为动脉造影在血管病变所致的急性消化道出血的诊断中具有特殊的作用,不仅可以明确出血部位,而且可以通过动脉导管对某些类型的出血进行安全有效的栓塞治疗,这种方法同样适用于老年患者。解放军总医院南楼消化科总结16例老年缺血性结肠炎患者临床特点,提出对有高血压冠心病、动脉硬化、脑梗死、心肌梗死病史及糖尿病的老年人,突发腹部绞痛、腹胀、血性腹泻伴恶心、呕吐等要首先考虑本病,目前有效的诊断手段是结肠镜检查,同时可以对病变范围、程度及预后作出评估;预后与病变的程度及治疗及时与否密切相关。

  消化性溃疡是老年人上消化道大出血的主要原因之一。上海医科大学中山医院146例、汕头医学院第一附属医院295例老年人消化性溃疡临床分析表明,老年人消化性溃疡患病率高,很少具备典型的溃疡症状,贲门、胃底及胃体溃疡的发生率明显高于中青年人,支持胃溃疡的发生部位随着年龄增长向胃底方向上移的观点。上消化道出血的非外科治疗方法近年发展十分迅速,解放军总医院报道615例食管胃底静脉曲张患者内镜下行食管静脉硬化介入治疗,急诊止血率为96.8%,静脉曲张消失率84.6%,1、3、5年存活率分别为91.5%、71.4%、47.1%,远期复发出血率20.1%,并发症总发生率为14.7%,并发症直接引起死亡者8例(1.3%)。63例食管静脉曲张出血,择期行连续的多环结扎术,8例发生术中和术后15小时、36小时、3~9天的再发大出血,占12.5%,死亡4例,故内镜下静脉结扎术术后近期再发大出血应引起重视。指出并非每种内镜下介入治疗方法都可用于任何一种类型的出血,要根据本单位的条件和患者的具体情况选用。

  小剂量阿司匹林作为心、脑血管疾病的治疗及预防用药已广泛应用于老年患者,即使每天使用50mg,也可致胃肠粘膜损伤。沈阳军区总医院报告,64~84岁老年人每天服阿司匹林30~80mg,对胃、十二指肠粘膜有损伤作用。解放军总医院南楼消化科采用问卷调查和临床资料登记法也证明小剂量阿司匹林对老年人胃、十二指肠粘膜的损伤高于对照组,并可增加老年人上消化道出血的危险性,因此应严格掌握服用阿司匹林的适应证,并采取监测措施或并用胃粘膜保护剂。

  二、消化道肿瘤与癌前病变

  解放军总医院南楼消化科分析了1973~1997年间1 417例60~93岁老年人的临床、胃镜、胃粘膜组织病理资料,共检出146例胃癌,早期胃癌占50.1%,其中从随访2次以上73例患者中检出的早期胃癌59例,占80.8%,表明在老年人群中进行多次随访对诊断早期胃癌有重要意义。胃底部的萎缩性胃炎在癌组的累积发生率为75%,显著高于非癌组,故胃底部发生萎缩性胃炎的意义较重要。重度异型增生在3年内的发癌率达50%,此后的累积发癌率逐年呈平顶状态,提示高危状态的病变并非随时间延长癌变率一直上升。中、重度异型增生及重度肠化生是癌前的重要病变,也是随访的重点,3~5年是随访的重点时期。解放军总医院病理科报告了中、日、美在胃癌病理诊断上的异同及胃肠癌分子生物学在临床应用的进展及评价。上海医科大学中山医院总结结肠腺瘤具有以下特征:(1)发病年龄偏大,以50岁以上人群为最多见;(2)左侧结肠发生率高于其他肠段,其中以直、乙状结肠最为常见;(3)管状腺瘤发生率高于其它类型;(4)绒毛状腺瘤癌变率及重度不典型增生发生率高于管状腺瘤,而混合型介于两者之间。华东医院对547例老年人大肠癌进行分析后认为大肠癌仍是老年人常见肿瘤,且患病率显著高于中青年人,近10年老年组及非老年组的检出率均显著高于前10年,右半结肠癌的检出率显著增多。广州医学院观察259例大肠息肉,恶变率高达20.5%,值得重视。河南医科大学报告胃泌素在癌组织中的表达可作为老年人大肠癌恶性程度的一项指标,且其出现不影响血清胃泌素水平。关于肝癌前期病变的诊断,解放军总医院影像科前瞻与回顾性分析了经病理证实的肝癌前期病变的B超、CT、MRI表现,并与病理所见进行对照,结果表明综合影像学检查可以对多数肝癌前期病变作出准确的判断。

  消化道肿瘤的内镜下治疗是近年发展较快的一项新技术,解放军总医院南楼消化科报告经内镜治疗(电凝/电切、激光、局部注射抗癌药等)7例老年人早期胃癌,5年生存4例,最长达8年,认为该技术适用于高龄并有重要脏器损害、不能耐受手术和拒绝手术治疗的患者。

  三、幽门螺杆菌感染

  幽门螺杆菌(HP)感染是当前上消化道疾病研究中的热点问题。北京医院调查老年人消化性溃疡HP的感染率为75.9%,与非老年组比较差异无显著性。已有的研究证实,HP感染可促使原癌基因和抑癌基因如ras、cmet、P53、P16等的突变和表达异常,并使胃粘膜细胞凋亡失衡;胃癌及癌旁组织中的cag a基因复制数高于胃癌组织;然而,病理检查发现的胃癌及癌旁组织中低HP检出率却令人困惑。第一军医大学南方医院报告,HP定植后通过释放一系列介质及其对机体免疫系统的作用产生炎症,使胃粘膜细胞增殖增加,同时也易导致DNA的损伤及增加出现非整倍体的危险性,进一步形成多种致癌或致突变物质,因此认为HP感染是慢性胃炎向萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生及胃癌发展的主要启动因子。关于HP毒素的研究,不仅对HP毒素在胃炎、消化性溃疡及胃癌中作用机制的探讨,而且对指导HP的治疗都具有十分重要的意义。北京医科大学第一医院报告72.7%的HP感染者血清中具有中和空泡毒素活性,而在HP阳性的胃癌及癌前期病变患者血清中有80.7%具有此活性。将HP产毒菌NCTC11637培养上清液与胃粘膜细胞一同孵育,对后者的生长有明显的抑制作用,此作用随培养上清液剂量增加而增加,加热处理使毒素失活,则其对胃粘膜细胞生长的抑制作用明显减少或消失。用NCTC11637培养上清液灌服BALB/C小鼠,可对其胃粘膜产生明显损害,包括胃粘膜细胞大量空泡变性,部分上皮细胞排列紊乱,腺腔结构破坏,甚至发生糜烂;电镜下亦显示胃粘膜上皮细胞明显的超微结构改变。提示HP毒素在由炎症、癌前期病变到胃癌的发展中可能起着重要作用。解放军总医院南楼消化科研究表明,HP cag A阳性株感染率在肠型胃癌中显著增高,产毒素的HP菌株可能使P53基因突变、Bcl-2过度表达。

  四、肝病与胃肠道动力

  大会就乙型肝炎疫苗免疫和预防策略有关的几个问题展开了热烈的讨论。四川省人民医院分析,老年人无症状血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高提示了脂肪肝在老年人患病中的重要地位及不可忽视的老年人无症状ALT升高的多因性。解放军总医院报告磁共振胰胆管成像(MRCP)结合MRI常规平扫前瞻性诊断梗阻性黄疸的准确率达93.3%,具有重要的临床应用价值。

  传统的胃液分析结果表明,老年人基础胃酸分泌量减少,解放军总医院南楼消化科应用微型传感器直接测取健康人胃内氢离子活性,发现不同年龄组pH中位值、基线pH值、pH<2百分比之间虽稍有不同,但老年组与中青年组间差异无显著性,至少从氢离子活性的角度可以表明年龄的变化并不影响空腹状态下的胃内pH值。北京医科大学第一医院应用胃及食管内双位点24小时pH值监测,分析老年人胃食管反流的性质,指出老年人不仅食管下端括约肌(LES)功能和食管运动功能异常,而且可能伴有胃排空和幽门括约肌功能障碍,因此老年胃食管反流患者在考虑到酸反流的同时也要考虑碱反流和双反流的可能,该研究显示老年人碱反流和双反流约占58%。解放军第二五四医院用24小时动态pH检测的方法观察正常犬及其形成肝硬化后食管酸反流和胃内酸环境的变化,显示肝硬化后食管酸反流增加,胃酸度降低,碱性增加,因此考虑引起胃食管反流的原因可能不是高酸症,而与LES的张力降低有关。而食管酸反流和反流性食管炎的存在,又可使已曲张的血管易于出血。提出增加LES张力,减少胃食管反流,是预防食管静脉破裂出血的重要措施之一。

  另外,会议还报告了一些少见的老年人胃肠道疾病,如老年反应性胃病、以消化系为表现老年人干燥综合征、膈外伤63年后发生膈疝并小肠梗阻等。

 


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