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特殊心脏病四例误诊分析

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: Key wordsHeart diseases/diagnosisPericarditis/diagnosisHeart failure,congestive/complications Cardiomegalia/complicationsAcromegaly/diagnosis Filariasis/diagnosisStraight bacd syndrom/ diagnosisDiagnostic errors1肢端肥大症性心脏病【例1】男,62岁。2年前心脏核素检查示心尖部灌注量减少,下壁及后壁心肌......



  Key words Heart diseases/diagnosis Pericarditis/diagnosis Heart failure,congestive/complications Cardiomegalia/complications Acromegaly/diagnosis Filariasis/diagnosis Straight bacd syndrom/ diagnosis Diagnostic errors

  1 肢端肥大症性心脏病

  【例1】 男,62岁。因胸闷、心悸、气急、腹胀、水肿2年余,加重1月,拟冠心病心力衰竭(心衰)于1997年3月4日入院。2年前心脏核素检查示心尖部灌注量减少,下壁及后壁心肌供血不足。既往有肢端肥大症15年余,颅脑CT示垂体瘤,未行手术及放疗,也未在专科治疗。否认其他病史。查体:血压18/12 kPa,呈肢端肥大症外貌,颈静脉怒张。双肺底闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心尖搏动弥散,触及收缩期震颤,心率96/min,心律不齐,心尖区Ⅳ级收缩期喷射样杂音向左腋下及胸背部传导,主动脉瓣区闻及舒张期杂音。肝肋下2 cm,质软,轻触痛,下肢凹陷性水肿。X线胸片:全心扩大,两肺淤血。心电图:左室肥厚劳损,偶发室性早搏(室早)、房性早搏(房早)。彩色多普勒心脏超声:全心扩大,二尖瓣后叶脱垂伴重度反流,主动脉瓣、三尖瓣中度反流。按心衰治疗未见好转,冠状动脉造影正常。心胸外科会诊后行手术探查,术中见心脏巨大,二尖瓣后叶大部分腱索断裂,主动脉瓣叶松弛对合不全,瓣膜增厚,行联合瓣膜置换术。病理示心肌细胞肥大变性,排列紊乱,胶原组织合成增加,少量间质细胞浸润,小血管病变。诊断肢端肥大症性心脏病。术后病情好转出院,嘱专科随访治疗。

  讨论 本例以心脏肥大、进行性心衰为主要临床表现,心电图和心脏核素检查等提示心肌缺血,易被诊断为冠心病。但是冠状动脉造影正常,有确切肢端肥大症史,手术证实为巨大心脏,病理改变符合肢端肥大症性心肌病变特征[1],故确诊为肢端肥大症性心脏病。误诊原因在于对原发病肢端肥大症可以导致心脏病变认识不足,临床思维囿于常见病范畴。24%~26%的垂体瘤病人死于心血管病,其发病机理和多种因素有关[1],本病早期心脏就存在着亚临床功能障碍,早期治疗不仅可控制垂体生长激素分泌过多,而且使心脏病变逆转[2]。但本例早已延误了最佳治疗时机。

  2 丝虫病性心包炎

  【例2】 男,21岁。因胸闷、心悸、水肿、不能平卧9月余由新疆来沪,拟结核性心包炎于1997年4月22日入院。外院心包穿刺呈乳糜性积液,抗结核治疗无效。自诉居住地蚊害猖獗。查体:半卧位,颈静脉怒张。双肺底闻及少许湿罗音,心尖搏动微弱,心界向两侧扩大,心率94/min,律齐,心音低钝遥远。肝肋下1.5 cm,质软,轻触痛,下肢凹陷性水肿。实验室检查:血红蛋白132 g/L,红细胞4.3×1012/L,白细胞4.2×109/L,嗜酸性粒细胞0.07,红细胞沉降率8 mm/1 h;尿乳糜试验(-);IgE 1.8 mg/L。X线胸片:心影呈烧瓶样扩大。心电图:低电压,T波低平。彩色多普勒心脏超声:大量心包积液,心内结构正常。入院后拟诊结核性心包炎,试行抗结核治疗2周,复查B超心包积液无变化。心包穿刺抽出乳糜性积液,遂两次于夜间查末梢血涂片,均找到微丝蚴,诊断“丝虫病性心包炎”。予海群生等治疗两个疗程,复查B超心包积液基本消失,血涂片转阴,治愈出院。

  讨论 本例有乳糜性心包积液,抗结核治疗无效,末梢血涂片查见微丝蚴,海群生治疗显效,结合嗜酸性粒细胞增高及IgE升高,诊断丝虫病性心包炎无疑[3]。由于临床医生不了解乳糜性心包积液的病因特性,忽视了蚊虫是丝虫病的传播媒介这一重要诊断线索,未行具有诊断价值的实验室检查,而致误诊。此例再次提示,临床医生要广开思路,善于发现疾病的特性。

  3 外伤性缩窄性心包炎

  【例3】 男,66岁。因胸闷、憋气、腹胀、水肿8月余,于1997年3月24日入院。外院诊断为结核性缩窄性心包炎,年轻时有肺结核史。查体:半卧位,轻度气促,巩膜轻度黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张。双肺底闻及细湿罗音,心界无明显扩大,心尖搏动微弱,心率92/min,律齐,心音低钝,未闻及杂音和心包摩擦音。肝肋下3 cm,质软,轻触痛,移动性浊音阳性,下肢凹陷性水肿。实验室检查:血红蛋白112 g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞4.0×109/L,红细胞沉降率8 mm/1 h;碱性磷酸酶3.9 μmol.s-1/L,总胆红素40 μmol/L,直接胆红素18.4 μmol/L。X线胸片:右上肺钙化影,两侧心缘影饱满,胸腔少量积液。心电图:低电压,各导联T波平坦。B超:肝肿大,未见占位病变。彩色多普勒心脏超声:右心室腔受压,右心室前壁包裹性积液,内见纤维条索状回声。周围静脉压3.43 kPa。入院后初诊结核性心包炎,行抗结核、利尿、扩血管等治疗2周无效。行胸部CT检查示:包裹性心包积液,心脏受压移位,两上肺陈旧性肺结核。遂请胸外科会诊,手术探查。切开前心包,见心包增厚,右心室、右心房前陈旧性积血200 ml,白色血栓200 g。清除积血、血栓,切除心包,病理证实为创伤性缩窄性心包炎。追问病史,约1年半前骑车时摔倒,左胸部撞伤,当时未曾就医。

  讨论 从超声图像上实难区别包裹性心包积液是结核性还是外伤所引起,以致临床医生容易被常见病的假象所迷惑。但是本例诸多临床表现不支持结核病诊断,胸部外伤史则是诊断本病的关键线索,遗漏此病史,对整个病情进程未加深入分析,是将诊断思维导入歧途的症结所在。

  4 直背综合征

  【例4】 女,21岁。因反复胸闷、心悸、头晕、黑矇3年余,近1年来发作频繁,来我院就医。1年来多次在外院门诊发现心脏杂音,X线正位胸片正常,拟诊先天性心脏病。平素身体健康。查体:血压13/9 kPa,瘦长体型,胸廓扁平,胸椎生理弧度消失变直,肩胛间区内凹。心率86/min,律不齐,胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音,立位或深吸气时杂音减弱到Ⅱ级,仰卧位或在胸壁上加压,则杂音增强。心电图:窦性心律不齐。24小时动态心电图正常。彩色多普勒心脏及食管超声:轻度肺动脉高压,心内结构正常。X线胸片:前后位片心肺正常;左侧位片示胸椎平直,胸廓前后径与横径比值为0.35(正常平均值为0.45)。确诊为直背综合征,经对症治疗和心理疏导,病人思想顾虑解除,症状缓解。

  讨论 本例误诊原因:①临床医生对本病认识不足,缺乏全面细致的体检,疏忽了对胸廓和脊柱的检查,以致漏失了诊断本病的重要线索。②本病的心脏杂音多见于青少年,易被诊为先天性心脏病。但杂音有随体位改变而变化,且不伴心内结构器质性病变的特征,临床医生对此要认真鉴别分析。③忽略了侧位X线胸片对本病的诊断价值。侧位片见胸椎平直,胸廓前后径与横径比值缩小,是诊断本综合征的主要条件之一。

   参考文献

  1 Lie JT.Pathology of the heart in acromegaly.Am Heart J,1980,100(1):41

  2 赵德才.肢端肥大症性心脏病.白求恩医科大学学报,1992,19(4):371

  3 杜心清.原发性心包丝虫病一例报告.中华传染病杂志,1988,7(2):124

 


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