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冠心病外科治疗的进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞,限制或完全中断了心肌的血液供应,引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查,冠心病发病率为2%~4%,且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我......



  冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞,限制或完全中断了心肌的血液供应,引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查,冠心病发病率为2%~4%,且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗,挽救这些病人的生命并恢复健康,是当前心血管专业医务工作者的重要任务。

  1 冠心病外科治疗的历史

  早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛,由于效果不满意而放弃。随后,从冠心病心肌缺血的实质出发,开展了大网膜包心,心包人工粘连,双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化,以及著名的Vineberg手术,游离左乳内动脉,在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。

  1958年,Sone选择性冠状动脉造影成功,推动了冠心病现代外科治疗的进程,临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识,作为手术选择的解剖依据。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运重建的新纪元,此手术方法并在全世界迅速推广,也是当前冠心病外科治疗的基本术式。

  2 冠状动脉旁路移植术(CABG,国内多称冠状动脉搭桥术)

  冠心病有两个病理特点:①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞,而病变的远端是通畅的。②病变的血管位于心外膜下,心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下,病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。

  作为搭桥的移植材料,最常选用大隐静脉,其优点在于:大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合,但由于静脉本身的特点,术后容易发生栓塞,而影响手术效果(大隐静脉通畅率为5年74%,10年41%)。乳内动脉的内径2mm~3mm,与冠状动脉内径相似,能根据生理需要调节血流量,血管壁内含有较多的前列环素,具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能,因而不易发生动脉硬化与栓塞,移植乳内动脉的10年通畅率为85%~95%,是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化CABG,与经典的采用大隐静脉材料的手术相比,尽管手术难度增加,但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率,适合于各种CABG,使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。

  目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大,但需完全血管化(指直径大于1mm,狭窄大于50%的冠脉均需作CABG)。而术前左心功能不全、EF<30%者,死亡率明显升高。根据近年来大组报道,CABG死亡率约在1%~3%之间。手术后30%~35%的病人症状完全消失,约75%~95%的病人心绞痛明显减轻。

  3 微创冠状动脉搭桥术(MIDCAB)

  90年代以来,心脏外科对目前较为成熟的传统技术(即正中劈开胸骨、体外循环下、心脏停跳的手术模式)提出了新的要求,希望在技术提高的基础上,手术创伤更小,病人恢复更快,住院时间更短,费用更少的方法,从而促进了微创心外科(MICS)的发展。目前MICS以MIDCAB发展最快,据估计,1997年全世界MIDCAB手术12000例,预计到2001年可达50万例。

  所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环,在心脏跳动下,进行CABG的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高,需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉,专用心表固定器使心脏局部保持稳定,便于吻合操作。据Anto-nio一组460例报告,26例因血管原因而改作常规CABG外,434例行MIDCAB手术,其中309例在术后9h内拔除气管插管,ICU停留时间为4.2h±4.5h,平均住院66h±29h,早期死亡率1.1%,晚期死亡率1.4%。该组最后所作的190例病人,由于经验的积累,良好器械的应用,吻合血管通畅率高达98.9%(188例)。另外还有一种MIDCAB方法,是应用免开胸微创体外循环技术,经股动、静脉穿刺插入特制管道,在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下,进行所谓洞穴心脏手术(prntac-cess)。Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB,无手术死亡,亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症,证实了此种技术的可行性与可靠性,其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。

  目前MIDCAB主要应用在以下几种情况:①病变血管主要限于左前降支或/和右冠状动脉的病例。②再次冠状动脉搭桥手术。③年老体弱的高危病人,难以接受体外循环者。如曾发生过脑血管意外者、肾功能衰竭者,左室功能严重损害者及升主动脉钙化,不便进行升主动脉操作者。

  4 激光打孔心肌血运重建术(TMLR)

  TMLR是利用激光在心肌的缺血区制造多个贯穿左心室壁全层的孔道,直径为1mm~1.2mm,左心室的血液在收缩期,通过这些孔道注入到缺血的心肌内,并经由心肌内的窦状隙—冠状动脉交通网,向该部心肌供氧,而改善心脏功能。

  70年代Mirhoseini首先应用CO2激光对左室缺血心肌打孔,1988年并报道了对无法作CABG的缺血区心肌进行TMLR12例的经验,肯定了TMLR的治疗效果。到1996年4月,全世界已有1500TMLR的病例。

  与各种冠心病治疗方法相比,TMLR是一种建立在心肌解剖结构和仿生学基础上的新治疗手段,目前大多数情况下TMLR只作为CABG或MIDCAB的附加手术,亦用于治疗有较多高危因素的晚期冠心病心绞痛病人。其缓解心绞痛、提高心功能的疗效已为越来越多的病例所证实,手术具有创伤小、时间短、安全性高,尤其是不用体外循环的优越性。对冠状动脉纤细或弥漫性病变不适宜作经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和CABG的患者提供了新的选择。最近又有PMLR问世,即通过心导管,自心腔内向心外膜方向打孔的方法。尽管如此,有关TMLR后的血流灌注生理,打孔后供血量的测定,激光孔道变化规律及周围微血管演变过程,特别是孔道内膜开口的长期通畅性观察、尚有待进一步的研究。

  5 结语

  GABG开展30年来,随着手术技术的提高,围术期监护、处理、包括辅助循环的应用,冠心病手术变得更加安全、可靠,不少学者用于治疗急性心肌梗死的病人,亦取得与常规手术相似的效果。如前文所述,CABG确实能够延长病人的长期生存率,减少心绞痛及心肌梗死的发生率,提高生活质量,尤其对左主干、严重双支及三支病变的患者,CABG能获得最大的效益。

  MIDCAB与TMLR的应用,不仅减轻了病人的手术创伤,经济负担,更为某些不宜接受体外循环的重危病人提供了新的治疗手段与机会。对于TMLR,一旦完成基础及临床的大组研究工作,或许能成为冠心病治疗的一次新突破。

 


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