当前位置:首页 > 合作平台 > 医学论文 > 内科学论文 > 心血管病学 > 冠心病药物治疗的进展

冠心病药物治疗的进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
336*280 ads

摘要: 临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛,可发展为急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。多数病人有典型的心绞痛,但也有相当部分病人无明显胸痛,而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同,药物治疗措施也有差异。1 抗血小板药物阿司匹林是最常用的抗血小板药物,它通过不可逆抑制前列腺素合成酶,致使TXA2的合成......



  冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和(或)血管痉挛,导致心肌氧耗与氧供间失衡引起心肌缺血缺氧。临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛,可发展为急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。多数病人有典型的心绞痛,但也有相当部分病人无明显胸痛,而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同,药物治疗措施也有差异。

  1 抗血小板药物

  阿司匹林是最常用的抗血小板药物,它通过不可逆抑制前列腺素合成酶,致使TXA2的合成减少,而后者引起血小板聚集、血管收缩,从而达到抑制血栓形成的目的。它可以降低稳定型心绞痛病人心血管病变的发生。在不稳定型心绞痛,阿司匹林每日75mg口服,即可降低心源性死亡及非致死性心肌梗死的发生。AMI病人除急性期常规使用外,还应长期使用,作为AMI的二期预防,减少心脏事件的发生。目前对阿司匹林的最佳剂量尚有不同意见。临床研究报道,小剂量可有效地抑制ADP诱导的血小板聚集。稳定型心绞痛可以使用小剂量,例如每日75mg,而对不稳定型心绞痛及AMI的病人可先给较大剂量,每日160~300mg,1~2周后再给小剂量长期维持。

  噻氯匹定(Ticlopidine)与阿司匹林的作用机制不同,它不抑制环化酶,而是通过抑制ADP介导的血小板聚集及膜蛋白Ⅱb/Ⅲa活性。口服24~48小时后血小板开始被抑制,3~5天达最大作用。多中心随机对照试验结果提示,对不稳定型心绞痛的病人给予常规治疗基础上加用氨氯匹定,可以使致死性心肌梗死死亡率下降。对阿司匹林过敏的病人可以给予氨氯匹定250mg,每日2次。应用时应密切监测血象,少数病人可发生严重的白细胞减少,停药后可以恢复。

  2 抗凝治疗

  肝素首先与ATⅢ结合形成复合物,抑制凝血酶、Ⅹa及ⅠⅩa等因子,另外还有抗炎、抗氧化作用。静脉使用时先推注5000U,然后再静脉点滴维持,使aPTT维持在对照值的1.5~2.0倍或保持在45~60秒。静脉持续注射肝素,对减轻心肌缺血及心绞痛症状优于皮下注射途径,多用于不稳定型心绞痛及AMI病人。皮下肝素常用剂量为6250~12500U,每日2次,持续7~10天,无需监测凝血象。对不稳定型心绞痛病人在使用静脉肝素的同时服用阿司匹林,以免停用肝素后病情反复。

  低分子肝素(LMWH)是普通肝素通过酶法或化学方法降解而成,分子量平均在4000~5000(12~22个糖单位),与普通肝素相比,其抗Ⅹa的作用强,而抗凝血酶的作用弱,因而出血等不良反应少,血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低。对不稳定型心绞痛及急性无Q心肌梗死病人,在阿司匹林及常规抗心肌缺血药物的基础上给予LMWH,每日2次皮下注射,死亡率和AMI的发生率均明显降低。LMWH使用方便,病人容易接受。

  3 溶栓治疗

  血小板聚集及血栓形成是不稳定型心绞痛的重要发病机制。静脉溶栓临床试验的结果未能证实其益处,但出血并发症增加,甚至使死亡率增加,其原因可能是由于溶栓后病变部位血栓被溶解,胶原纤维暴露,诱发血小板聚集,从而促使新鲜血栓形成。不稳定型心绞痛时的血栓富含血小板而纤维蛋白较少,即以白色血栓为主。因而,临床上对不稳定型心绞痛及无Q心肌梗死的病人不常规采用溶栓治疗。

  4 硝酸酯类

  硝酸酯类药物通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉,从而降低心肌氧耗量,增加侧支循环血流,还有降低血小板粘附等作用,从而改善心肌局部及整体做功。硝酸酯类药物的作用与用药的剂量有关,小剂量时外周静脉扩张,随着剂量的增加心外膜动脉及心肌内阻力血管扩张,心肌血流灌注量增加。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于AMI及不稳定型心绞痛者,先静脉给药,病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性,有效性下降,耐药的产生可能与血管平滑肌巯基受体减少,细胞NO耗竭,cGMP减少有关。间断给药,最好间隔8~12小时,以减少硝酸盐的耐药性。有研究发现,与含有巯基的血管紧张素转换酶抑制剂合用,可以减少耐药性。不良反应主要为血管扩张所引起的头痛,可高达40%,从小剂量开始可以减少其发生。

  5 β受体阻滞

  β受体阻滞剂由于能降低心率、血压及心肌收缩力,从而降低病人的氧耗量,减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作,提高病人运动耐量。在无明显禁忌证时,β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人,可以降低AMI的发生率,是非抗血小板治疗的首选药物,与硝酸酯类药物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率,并用于二级预防。β1受体选择性药物对心脏具有高选择性,对呼吸功能及脂类代谢的影响较小,目前临床已广泛使用。根据病人的症状及心率从小剂量开始,逐渐增加剂量,减量及停药时均应逐渐进行,以防症状加重。

  6 钙离子拮抗剂

  钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用,能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流,某些钙拮抗剂还能减慢心率。钙拮抗剂一般耐受好,增加病人耐力及缓解症状,可用于稳定型心绞痛的治疗,一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果,特别适用于某些β受体阻滞剂禁忌的情况,例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。老年人对钙拮抗剂较β受体阻滞剂更容易耐受。硝苯地平在不稳定型心绞痛病人的单独使用,可能增加非致死性心肌梗死的发生率。静脉地尔硫 与硝酸甘油比较,两者均可以明显减少心肌缺血发作的发生,可能与该药降低心率、血压乘积有关。缓释维拉帕米与美多心安对不稳定型心绞痛静息缺血的发作频率、心电图ST段变化频率及心肌缺血时间无明显差别。地尔硫及维拉帕米与硝酸盐类制剂合用,对治疗难以控制的心肌缺血病人具有协同作用。二氢吡啶类钙拮抗剂,例如硝苯地平在AMI中不能降低死亡率及再梗率,地尔硫及维拉帕米均未能证明可降低死亡率。因而,临床选择时应当根据不同临床情况选择。

  7 降脂药物

  冠心病病人应当改变不良的生活习惯,戒烟,低脂饮食,减轻体重,适当运动。常规测定血胆固醇水平。对伴有高脂血症的病人,在改变生活习惯基础上给予调脂治疗,最近研究表明他汀类药物可以降低死亡率及发病率。三酸甘油酯增高在冠心病发病中的作用也受到人们的重视,饮食控制后仍有三酸甘油酯升高者,可以给苯氧芳酸类药物治疗,但尽量避免以上两类药物合用,以免增加不良反应。

  总之,冠心病的治疗是以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础,配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞剂等药物治疗以减轻病人的症状,提高生活质量,改善预后为目标。部分病人需要行介入性治疗,以改善病人预后。

 


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《冠心病药物治疗的进展》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: