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呼吸疾病临床需要循证医学的指导访北京医科大学人民医院何权瀛教授

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 编者按随着循证医学(EBM)的兴起,传统的医学模式,即仅凭临床经验、直觉甚至是病理生理学原理处理疾病的模式正在受到冲击,新的医学模式强调必须依据科学研究结果制定防治疾病的各种措施。为了使大家更好地了解循证医学,最近我们走访了北京医科大学人民医院何权瀛教授,请他谈谈有关这方面的问题。本刊编辑部听说您最......



  编者按 随着循证医学(EBM)的兴起,传统的医学模式,即仅凭临床经验、直觉甚至是病理生理学原理处理疾病的模式正在受到冲击,新的医学模式强调必须依据科学研究结果制定防治疾病的各种措施。为了使大家更好地了解循证医学,最近我们走访了北京医科大学人民医院何权瀛教授,请他谈谈有关这方面的问题。

  本刊编辑部 听说您最近对循证医学(evidence-based medicine)很感兴趣,并且在思考一些有关循证医学与呼吸病学的临床和科研问题,您能否谈谈这方面的问题?

  何教授 可以。首先简单说明一下什么是循证医学。循证医学是近年来新兴的一门学科,是现代医学治疗学的决策指南和发展方向。循证医学要求临床实践特别是治疗的决策和实施,应当以科学证据,特别是对于患者远期疗效和预后指标的影响作为终点。

  本刊编辑部 何教授,您能否更详细、更具体地说明一下循证医学模式与传统医学模式有什么区别?

  何教授 80年代以前传统的临床医学研究大多以经验和推论为基础,即主要根据某一种药物对于某些临床指标如心率、心律、血压、血糖、血脂、血流动力学、血液流变学的作用来判断其对某种疾病的疗效。比如应用硝苯地平治疗高血压,经过观察证实口服硝苯地平可以有效地降低动脉血压,又无明显肝肾损害,大多数患者可以接受,则认为它是一种安全有效的降压药而广泛用于临床。而循证医学指导下的临床试验主要着眼点是关注和评价各种治疗措施对于预后指标,包括有效寿命、总死亡率、疾病重要事件(如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死)、生命质量及卫生经济学指标(投资-效益比)的影响。比如I类抗心律失常药物用于合并有频发、复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速的心肌梗塞患者,虽然可以减少或控制其心律失常,但却会明显增加心肌梗塞患者猝死和死亡的危险;氨力农和米力农等非洋地黄类正性肌力药物可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学指标,但可以增加病死率;硝苯地平等一代钙拮抗剂曾被广泛地用于治疗高血压以至于不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞,虽然这类药物可以有效地降低血压,但是可能增加心肌梗塞和死亡的危险,而且药物剂量越大,这种风险也越大。相反β-受体阻断剂对于心梗后发生的频发、复杂室性早搏,或非持续性室性心动过速的作用不如I类抗心律失常药物,但它在心肌梗塞的二级预防中具有重要作用,可以显著降低心肌梗塞患者猝死率、再梗率和总死亡率。

  其次,传统的临床医学试验常常只需要一个或少数几个中心,入选患者人数为数十,最多为几百名患者,在数周或数月内即可完成。而循证医学模式强调为了对药物有效性进行科学评价,必须设计和进行包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的随机、双盲、对照临床试验。

  本刊编辑部 您认为采用循证医学模式到底有什么重要意义呢?

  何教授 大致可以从以下三个方面来谈这个问题:

  1.循证医学的新模式有利于指导新药或治疗方法的研究和评价:循证医学强调对于任何一种对患者预后可能产生轻-中度影响的药物或治疗手段的评价均应考虑到这种药物或疗法的长期效果,而这种效果必须包括患者预后指标,其主要终点(primary end point)多为病死率或死亡率。

  2.循证医学模式可以指导广大临床医生的医疗实践,不断地修订和改写重要疾病的治疗方法。循证医学模式强调科学治疗的新观念,即不再是单纯强调简单地观察患者的某些症状、体征或某些生理、生化指标的短期变化,而是注重治疗措施对于患者生命质量、有效寿命、死亡率以及卫生经济学指标的影响,要求我们用最小的代价获得最佳的长远疗效。

  3.循证医学对于政府医疗卫生主管部门制订政策法规具有重要指导和参考价值。政府有关部门将根据循证医学的主要原则审定和评价各种药物,用药方案的科学性、合理性。

  本刊编辑部 您是否可以再具体地谈谈循证医学与呼吸病学的关系,即目前我们如何在临床实践中运用循证医学的一些原则和方法?

  何教授 目前国内有关循证医学在呼吸病治疗中的应用尚未见文献报告,国外这方面的文献也不多,且多为回顾性文献复习,但这并不等于呼吸病的研究不需要循证医学的指导。我们认为许多呼吸病的临床治疗和科研工作都需要以循证医学为指导,仅以慢性阻塞性肺疾病(COPD)为例,其治疗和科研中许多问题有待深入思考和研究。

  1.COPD患者痰液的排出是一个很大的问题,目前已有多种口服化痰药物用于临床,但是到目前为止,尚缺乏确切证据表明应用这些药物能真正促进痰液的排出,而且缺乏科学的客观定量的评价其疗效的手段。长期以来临床上习惯应用超声雾化某些药物(包括0.5%碳酸氢钠溶液、α-糜蛋白酶、庆大霉素)企图达到化痰、抗感染目的。对于这样广泛应用的方案很有必要进行科学评价。首先采用目前市售的超声雾化器产生出的雾滴直径多在10 μm以上,这些雾滴根本无法进入下呼吸道,绝大部分停留在患者口咽部;而且α-糜蛋白酶可能引起部分患者气道平滑肌痉挛,加重呼吸困难。我们的一项研究表明超声雾化吸入0.5%碳酸氢钠溶液、α-糜蛋白酶和庆大霉素并不能有效地促进痰液排出,也不能有效地改善患者的肺功能。

  2.使用扩血管药物降低肺动脉高压问题:前些年在探讨治疗COPD患者肺动脉高压时曾经花费了不少人力、物力、财力,尝试使用各种扩血管药物(包括硝酸盐类、血管紧张素转化酶抑制剂类、钙离子拮抗剂等)降低肺动脉压力。尽管研究结果显示某些药物的确可以暂时地降低肺血管阻力和肺动脉压力,但是有许多问题尚有待进一步研究,诸如这些扩血管药物对血管作用缺乏选择性,在扩张肺血管的同时也会引起全身血管扩张,因而会降低体循环血压和心排血量,因此需要全面评价和权衡其对机体的整体作用。其次,这些药物只能暂时地降低肺血管阻力,不能从根本上逆转肺动脉高压,故其远期疗效很不肯定,因而这些药物对于患者自然病程、有效寿命以及生存率、病死率的影响就更需要研究了。

  3.吸入NO治疗COPD患者肺动脉高压问题:近几年来吸入NO治疗COPD患者肺动脉高压引起人们的极大兴趣,并陆续有动物实验和临床研究报告,但是我们认为对此仍应取谨慎态度。理由很简单,NO犹如一把双刃剑,一方面内源性NO在人体许多生理功能中起着重要作用,包括维持血管张力、调节肺动脉压力等作用;另一方面NO又是一种有害气体,过量吸入NO可能对肺组织产生直接毒性作用。虽然已有文献报告短时吸入低浓度NO比较安全,但这仅仅是短期观察结果。肺动脉高压的治疗绝不只是几个小时就能解决的问题,可能需要较长的时间。而吸入NO降低肺动脉压力的作用是短暂的,一旦停止吸入NO,疗效马上就会消失。此外,吸入NO成本昂贵,所需要的设备和技术十分复杂,很难广泛用于临床。

  4.肺减容手术的疗效:近2~3年来肺减容手术的开展和兴起似乎给治疗无术的肺气肿、呼吸衰竭带来了一些新的期望。尽管国内外已有文献报告,术后肺气肿患者的症状、肺功能指标、运动耐力均有明显改善,但是必须看到这毕竟是一种创伤较大的手术治疗,术中术后均有一定风险,尤其是远期疗效如何,投资/效益比如何均有待今后冷静地评估。

  5.慢性呼吸衰竭的插管辅助通气:实践表明许多患者采取插管和人工通气治疗的实际效果并不理想。许多患者一旦接受插管后常需要较长时间的辅助通气,这将带来一系列问题,包括呼吸机相关性肺炎等。这种治疗对患者远期存活、恢复有效生活等预后指标影响如何,有待进一步评估。

  从哲学角度来看,要想推动科学进步,就需要不断地否定、变革现存科学体系中不合理的成分。可以肯定地说,现存医学体系中并非都是科学的、合理的。我们必须善于从现存的医学理论和规范中找出那些貌似合理、科学而实际上并不科学的东西加以变革,只有如此,医学科学才能进步。为此,我们不仅需要学习,更需要冷静地思索、争辩、实践和探索。尤其重要的是,必须敢于打破一潭死水的局面,敢于提出不同意见,创造一个生气勃勃的学术氛围。对于那些长期以来凭想当然、甚至常有推测性的药物和治疗规则、方案,应当进行严格的再验证。在评估药物疗效时,一定要强调疗效的客观性,定量化,真实性和可重复性。对于目前普遍应用的带有全局性的治疗药物、方案进行科学评价时,最好采取多中心、大规模、随机、双盲、对照的前瞻性临床验证。在这个过程中,必须正确处理好局部效果与全身作用、暂时疗效与长远效果、表面效果与实际效果之间的辩证关系。

  一些有远见的人士已经指出:随着循证医学在临床医学中的普及,不少诊断方法和治疗措施有待于科学的评价。随着医学模式的转变,临床医学已经发展成为一门综合性的学科,不仅涉及生物医学而且涉及临床医学和社会医学等许多值得研究的临床问题。放着这些临床上有实用价值的课题不去研究,而一味地追求那些“高精尖”、又不解决临床实际问题的课题,只会将临床科研引入误区。这是一个很值得我们深思的问题。

  世界循证医学协作网已于1993年成立,该组织致力于系统收集临床疾病治疗效果的信息。目的在于对临床医学各领域中开展的随机对照试验进行全面、系统、定量的综合分析和评价,为临床医疗、科研及医疗卫生决策结构提供可靠的科学依据,推广真正有效的治疗手段,摒除那些无科学依据、无效甚至有害的疗法和药物。积极推广和普及循证医学新观念,参与国际大规模多中心试验,并努力组织我们自己的临床试验,是我国药物临床研究与国际接轨,走向世界的桥梁。中国的循证医学起步于1996年,并建立了相应的中心。目前,中国循证医学中心已被正式批准加入世界循证医学协作网,成为第14个循证医学中心。在中国,对于循证医学反应较快、起步早的是心血管专业医务人员,目前他们已经或正在全面评价急性心肌梗塞、高血压、心力衰竭的治疗方案和药物。相形之下,呼吸界还没有什么反应,但是,可以肯定地说,呼吸病的临床科研同样需要循证医学模式的指导,我们必须急起直追。

 


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