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第五例——血小板减少、关节痛、肠梗阻

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 1病历摘要患者:女性,35岁。因反复血小板减少3年,关节痛1年余,腹痛3 d于1999年5月15日住我院。1996年患者出现下肢皮肤瘀斑,查血小板20×109/L,骨髓细胞学巨核细胞成熟障碍,血小板相关抗体(PAIgG)升高,诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。服强的松治疗,半年后血小板正常,强的松递减至停药。...



  1 病历摘要

  患者:女性,35岁。因反复血小板减少3年,关节痛1年余,腹痛3 d于1999年5月15日住我院。1996年患者出现下肢皮肤瘀斑,查血小板20×109/L,骨髓细胞学巨核细胞成熟障碍,血小板相关抗体(PAIgG)升高,诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。服强的松治疗,半年后血小板正常,强的松递减至停药。1998年3月体重下降,双腕、肘、踝等关节对称性肿痛伴活动受限。当地拟诊类风湿关节炎,予中药治疗无效。同年5月出现脱发、腹泻便秘交替,稀黄糊样便,2~3次/d,查便常规、便潜血均正常。之后中下腹胀痛,肛门停止排气排便,腹部平片见肠腔小孤立液平。当地拟诊肠梗阻行剖腹探查术,术中肠管未见异常。术后自觉腹痛有所好转。其间查血小板26×109/L,服强的松30 mg/d治疗,并于血小板升至60×109/L时渐停用。此后患者反复腹痛,肛门停止排气排便,体重进行下降,钡剂灌肠未见异常,肠镜示:肠粘膜血管纹清晰,未见增生性病灶及其他异常。腹腔CT无异常。1999年2月,患者再发腹痛,停止排气排便收住我院普外科,查体肠鸣音消失。腹部平片见小液平,诊断为不全性肠梗阻,再次手术治疗,术中见小肠部分粘连,肠管正常。期间查血小板60×109/L,服强的松30 mg/d治疗2个月后升至96×109/L。1999年5月,患者颜面、小腿及踝部可凹性浮肿,中下腹持续胀痛伴停止排气排便3 d,再次收住我院普外科。查体:恶病质,体重35 kg,皮疹(-)皮肤无出血点,腹壁无肠型,未扪及包块,腹紧张,中下腹压痛(+),反跳痛(+),肠鸣音消失。下肢可凹性浮肿。辅助检查:血红蛋白97 g/L,白细胞11.5×109/L,血小板34×109/L,24 h尿蛋白0.48 g。肝、肾功能正常,血浆总蛋白42.3 g/L,白蛋白20.4 g/L。红细胞沉降率66 mm/1h,血K+2.8 mmol/L,Na+130 mmol/L,Cl97 mmol/L,血pH 7.43。心电图示窦性心动过速。腹部平片见左上腹孤立性小液平,上消化道钡餐无异常,B超示肝、胆、胰、脾正常,无腹水。住院后给予禁食,全胃肠外营养及胃肠减压后腹痛好转,进流汁。因血小板减少给予强的松30 mg/d,并给予静注丙种球蛋白20 g/d,连用5 d,血小板升至77×109/L。化验示血小板相关抗体(PAIgG)258.1 ng/107pl (正常<90 ng/107pl),PAIgA 20.2 ng/107pl (正常<12ng/107pl),PAIgM正常。癌胚抗原正常。抗ds-DNA85.4 U/ml(放免法),IFANA 1∶80(+)颗粒型,抗SSA(+),抗心磷脂抗体阴性。本例患者经过甲基强的松龙和环磷酰胺治疗,病情稳定出院,门诊随访。

  2 讨论

  陈治平医师(普外科):患者特点:女性,35岁。血小板多次减少。反复发作不全性肠梗阻,合并有腹膜炎体征,两次剖腹探查未发现肠管异常。肠镜、钡灌摄片、腹腔CT均正常。肠梗阻发作时肠鸣音消失伴血小板减少。大便潜血阴性,恶病质,低血钾、低蛋白血症。患者肠梗阻存在,其原因可排除肠道瘤、结核、疝、肠内堵塞、肠套叠等,也非绞窄性肠梗阻。考虑与肠系膜血管动力障碍有关。

  沈谋积医师(放射科):X光平片见液平结合临床肠梗阻成立。上消化道钡餐示胃肠道动力低、蠕动排空快,胃十二指肠无器质性变,故小肠粘连无法确认。钡剂灌肠示结肠袋消失,结肠存在弥漫性病变,结合既往肠镜无异常发现,考虑患者肠梗阻系血管性病变所致。

  韩洁英医师(血液科):根据病史,特发性血小板减少性紫癜成立。根据IFANA(+),抗ds-DNA(+),关节痛考虑系统性红斑狼疮(SLE)存在,并继发了血小板减少性紫癜。术中所见排除肠管壁出血。患者腹部表现考虑与SLE有关。

  徐亮医师(风湿科):患者血小板减少、关节肿痛、蛋白尿,IFANA(+),抗ds-DNA(+)。据ARA1982年SLE分类标准,诊断SLE成立,且处于活动期[1]。SLE病理基础系血管炎,患者腹部表现可能系SLE引起胃肠道血管炎的结果。肠道血管炎引起肠动力障碍。治疗以糖皮质激素为主,必要时加用环磷酰胺。

  顾越英医师(风湿科):患者诊断SLE明确。抗磷脂抗体、长期激素治疗引起的动脉粥样硬化均可引起血管病变。本例根据临床资料可排除。SLE血管炎系急性炎症期免疫复合物沉积血管壁所致,发病时多伴有其他脏器活动的证据[2]。患者每次腹痛发作均伴有血小板减少,说明腹痛与SLE活动有关。SLE肠道血管炎导致血供减少,引起患者消化吸收功能障碍、腹痛、动力性不全性肠梗阻,并导致营养不良,水电介解紊乱,低蛋白血症。治疗上糖皮质激素剂量应个体化,一般以2~4 mg.kg-1.d-1,加上环磷酰胺800 mg每月冲击一次,病情控制后逐渐减少激素剂量。SLE累及胃肠道并不少见,但由于缺乏病理等特异性诊断方法,造成临床误诊漏诊。小肠血管造影见缺血征象为血管炎表现。SLE胃肠道血管炎表现多样,当SLE病人处活动期:有其他系统损害,出现腹痛、腹泻便秘交替、肠梗阻、甚至肠出血、肠穿孔,大便、肠镜等检查排除其他病变时应考虑SLE肠道血管炎,必要时小肠血管造影、肠系膜血管活检以证实。糖皮质激素,环磷酰胺的疗效取决于血管壁纤维化程度。

  参 考 文 献

  1,蒋明,朱立平,林孝义,主编.风湿病学.北京:科学出版社,1995.1036-1038.

  2,Piette JC,Chapelon C,Boussen K,et al.Lupus vasculitis.Ann Med Interne (Paris),1987,138:425-436.

 


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