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腹腔镜筋膜内子宫切除术手术方法的改进

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 腹腔镜筋膜内子宫切除术(classic intrafacial SEMM hys- terectomy,CISH )具有创伤小、出血少、恢复快的优点,在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性,防止子宫颈残端癌的发生。因该术式手术操作技巧要求较高,故目前国内尚未普遍开展。本研究特制了筋膜内子宫切除术专用器具,并对手术的关......



  腹腔镜筋膜内子宫切除术(classic intrafacial SEMM hys- terectomy,CISH )具有创伤小、出血少、恢复快的优点,在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性,防止子宫颈残端癌的发生。因该术式手术操作技巧要求较高,故目前国内尚未普遍开展。本研究特制了筋膜内子宫切除术专用器具,并对手术的关键步骤进行了较大的改进即改良CISH,以求手术更为简捷,提高手术质量。

  一、 改良CISH的手术方法

  1. 麻醉方法:采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

  2. 腹腔镜置入:选择脐轮下缘作皮下环切,长1 cm,插入气腹针,注入二氧化碳气体至腹内压达1.60~1.86 kPa,脐部置入10 mm套管及腹腔镜,另于耻骨联合上毛发边际左右旁开6~8 mm行第2、3穿刺点,分别置入5 mm套管,插入手术器械。

  3. 断离附件:双极电凝分别钳挟、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,分别剪断。如行附件切除术,则同法切断骨盆漏斗韧带。

  4.剪开膀胱反折腹膜、下推膀胱:沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱反折腹膜,于脐部套管鞘用镜子推入一1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm带尾线的自制纱块卷,钳取纱块卷钝性下推膀胱。

  5. 电凝、套扎子宫动、静脉:剪、钳小心分离子宫旁疏松结缔组织,暴露子宫动、静脉,双极钳挟、电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁,不必切断子宫动、静脉。用1号薇乔线自制套圈从子宫底套入,加固套扎宫颈管外鞘并拉紧。

  6. 剜切子宫颈、绞碎子宫体:将宫颈剜切器套入穿孔杆,顺时针旋转切割宫颈移行带、颈管粘膜、宫体中央部内膜达宫底并穿透浆膜层,组织由阴道取出,同时再次拉紧套扎线圈。于左耻骨联合上穿刺孔转换成15 mm套管鞘置入15 mm子宫剜切器,分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外。

  7.子宫颈残端的处理:经套扎后的宫颈残端自然闭合,无需缝合。颈管口外鞘用1号薇乔线环状内缝两圈封闭残腔。0~1号薇乔线褥式缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端。冲洗盆腔,留置甲硝唑液100 ml+庆大24万U,拔除尿管,4-0薇乔线皮内缝合腹壁穿刺孔。

  二、 临床应用

  1. 一般资料:我院自1998年2月至1999年10月行改良CISH共48例。年龄36~56岁,平均46岁,均已婚已育,有下腹手术史者8例。疾病种类:子宫肌瘤34例、子宫腺肌瘤8例、围绝经期功能性子宫出血6例。妇科检查:子宫正常大小3例,子宫增大如孕6~7周4例,孕8~10周30例,孕11~12周11例。

  2. 手术结果:采用全身麻醉12例、硬膜外麻醉36例。平均手术时间102 min,平均出血量(40±11)ml。无大出血或副损伤;术后4~7 h下床活动及进食;术后3 d平均体温37.7℃;术后平均住院日4.3 d。本组1例术后1个月因剧烈运动致残端出血,经局部纱块压迫1 d血止。随访两个月,所有病例宫颈外鞘愈合良好。

  三、 讨论

  1. 麻醉的选择:Semm[1]认为,绝大多数腹腔镜是在全身麻醉下进行的,本组48例,36例采用硬膜外麻醉,麻醉满意,我们认为,采用硬膜外麻醉加静脉强化也可达到满意的效果,是十分安全可行的。

  2. 改良CISH的优点:(1) 将经典的CISH式4孔穿刺(脐部、左右下腹部、耻骨联合上正中)改进为3孔穿刺,两操作孔下移至耻骨联合上毛发边际,使切口更加隐蔽。(2) 膀胱的分离是CISH的操作难点,用自制的纱块卷钝性下推膀胱来取代传统的剪、钳锐性分离膀胱,操作简捷,组织层次清楚,不易损伤膀胱。(3) 子宫动、静脉的处理是手术成功的关键,传统的Semm术式直接采用3套圈套扎[2],易滑脱出血,而且套圈费用昂贵。我们选用双极电凝子宫动静脉,再用自制的套圈加固套扎颈管外鞘,使子宫动静脉的处理达到较理想的效果。本组平均手术时间、平均出血量等各项手术质量指标明显优于文献报道[3]。

  3. 手术注意事项:严格掌握手术适应证(同CISH适应证),术中留置导尿管持续开放,双极电凝子宫动静脉时尽量靠近子宫壁并上提双极,以免损伤输尿管和膀胱。此外还要求术者熟悉盆腔解剖,有丰富的开腹全宫切除术经验,具备一定的腹腔镜手术基本功,以保证手术的成功。

  参考文献

  1,Semm K,ed.冯缵冲,陈俊康,邵敬於,等译. 妇科腹腔镜手术.上海:上海科学技术出版社, 1991. 31-34.

  2,邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术. 实用妇产科杂志,1993,9:10.

  3,李光仪,冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例总结. 中国内镜杂志,1999,5(4):28-29.

 


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