当前位置:首页 > 合作平台 > 医学论文 > 临床医学与专科论文 > 康复及理疗医学 > 卒中康复的研究进展

卒中康复的研究进展

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
336*280 ads

摘要: 摘要近年来,卒中的诊治手段不断发展,死亡率下降,但卒中后残疾率却增加了。因此,卒中的康复越来越受重视。卒中康复的目的是提高病人的生活质量,使之重返社会,其主要内容包括卒中的评价、并发症和相关疾病的处理、康复训练、防止卒中再发、卒中后社会心理问题的处理和卒中预后的评价。近年来,卒中治疗水平的提高,卒......



   摘要近年来,卒中的诊治手段不断发展,死亡率下降,但卒中后残疾率却增加了。因此,卒中的康复越来越受重视。卒中康复的目的是提高病人的生活质量,使之重返社会,其主要内容包括卒中的评价、并发症和相关疾病的处理、康复训练、防止卒中再发、卒中后社会心理问题的处理和卒中预后的评价。

  近年来,卒中治疗水平的提高,卒中死亡率有所下降,但卒中后残疾病人不断增加,因而卒中的康复越来越受到重视。卒中康复的目的是提高病人的生活质量,使之回归家庭或重返社会。

  美国心脏协会提出卒中康复的主要内容为:(1)诊断、治疗和预防并发症;(2)最大独立性训练;(3)心理应对和适应;(4)社会的再适应,防止继发残疾;(5)利用残留的功能提高生活质量;(6)防止卒中复发和其他血管性疾病[1]。德国学者提出的神经科病人康复计划为:(1)急性期的治疗和护理;(2)早期康复:针对有意识障碍或不能合作、需护理介入的病人,主要处理并发症;(3)综合康复:针对无意识障碍或可以合作的病人;(4)传统医疗康复:对有独立日常生活能力的病人进行综合治疗;(5)后期护理:出院病人的职业和社会的再适应;(6)永久护理:通过护理机构监控病人的功能水平[2]。现就康复的主要内容阐述如下:

  1卒中的评价

  住院48h内应进行基本评价,以了解卒中的类型和严重程度、一般状况和并发症的危险。以后定期进行评价,目在在于调整治疗、评价进展、判断是否可以出院。

  临床常用的评价方法有:评价意识状况常用格拉斯哥昏迷量表( gCS);评价神经功能缺损常用美国国立卫生研究院卒中量表( nIHSS)、加拿大神经病学卒中量表( cNSS)、欧洲卒中量表( eSS)和斯堪的纳维亚神经病卒中量表( sNSS);评价日常生活活动能力( aDL)常用 barthel指数( bI)和功能独立性评定( fIM), bI较局限,仅限于基本日常生活能力的测定[3]: fIM较前者敏感,且包含认知、言语内容。

  2并发症和相关疾病的处理

  卒中并发症的发生率受多种因素影响。有报道指出,56%~96%的卒中患者有内科或神经科并发症[4]。 dromerick等[5]报道,9种常见并发症依次是:尿路感染、抑郁、肌肉痛、尿潴留、跌倒、真菌性皮炎、低血压、糖尿病高血压,占总并发症的54%。 davenport等[6]报道,常见的并发症依次是:跌倒、精神错乱、肩痛、癫痫、发热性疾病、深静脉血栓、骨折和肺栓塞等。并发症的出现将推迟和影响康复的功效,严重者导致死亡。因此,早期诊断、治疗和预防并发症十分重要。现对常见的并发症介绍如下:

  2.1尿路感染

  尿路感染常由尿失禁或尿潴留所致。卒中后第1个月发病率可达50%~70%,以后逐渐下降[7]。尿失禁的主要原因是脑损害所致的无抑制性膀胱,诊断应依据膀胱内压测定和超声检查。治疗包括应用抗生素、调节液体摄入、定时膀胱排空、转移训练和教育等。尿潴留少见,多为糖尿病植物神经病或前列腺疾病所致,治疗主要是处理原发病,必要时导尿。 kalra等[4]指出,非卒中专科医院常不主动处理尿失禁,多采用是导尿法,因此尿路感染较多。

  2.2肺炎

  卒中病人中1/3可发生肺炎,最主要的因素是伴吸入的吞咽困难,其他包括认知障碍、不适当的补液、咳嗽和呕吐反射受损、卧床等。治疗主要是迅速补液、应用抗生素、吸氧、介入性气管支气管保健( aggressive tracheobronchial hygiene)、迅速恢复运动功能等。非卒中专科医院常对误吸认识不足,肺炎发生率较高。

  2.3下肢深静脉血栓和肺栓塞

  下肢深静脉血栓与长期卧床关系密切,发病高峰在卒中后第1周,但危险持续存在。可通过阻抗体积描记器、超声多普勒和静脉造影协助诊断。有报道,血浆 d-二聚体水平可作为筛选的手段[8]。肺栓塞可通过换气灌注扫描和非创伤性静脉血流扫描协助诊断。治疗可通过静脉或皮下予以大剂量肝素,而后再投予华法林3~6个月;预防包括皮下给予小剂量肝素、低分子量肝素、腓肠肌外部空气压力调节和其他物理疗法。

  2.4癫痫

  多见于脑出血或累及壳核、脑叶的卒中病人,多发生于卒中后第1年,尤其第1周发生率最高可达57%[9]。癫痫多为全身强直-阵挛型发生,也可以是局灶运动型或复杂部分发作,抗癫痫药物可有效地治疗和预防。有人报道,治疗癫痫不影响卒中的康复[10]。

  2.5褥疮

  据报道,卒中后褥疮发生率可达14.5%,昏迷者发生率更高[9]。治疗措施包括适当的营养、频繁变换体位、处理膀胱及肠道异常、观察皮肤变化、局部伤口处理及教育等。

  2.6肩痛

  主要病因是盂肱关节半脱位,反射性交感性营养不良、凝肩等,70%~80%的偏瘫病人可发生肩痛[9]。治疗主要是早期大范围的运动训练,其他措施包括肩的悬吊、轮椅上设置臂槽( arm trough)、药物及理疗等。

  2.7跌倒

  有研究报道,39%的卒中病人有过跌倒,其中4%有骨折或其他损伤[11]。跌倒使病人过度恐惧,限制了独立性,右半球病变造成跌倒的危险大于左半球。预防措施包括改善病人的运动能力、改善周围环境及加强教育等。

  2.8相关疾病

  卒中常继发于心脏病、糖尿病和高血压,卒中又可使这些疾病加重。有报道称,在卒中后第1个月心脏病尤其是充血性心衰是第2位死亡原因,1个月后成为第1位的死亡原因[9]。因此,对心脏病患者,应根据心脏病的状况调整治疗计划。对糖尿病患者,康复训练可降低对胰岛素的需求, sato等[12]报道33例糖尿病,经康复训练后,胰岛素用量由32U/d减至21U/d。运动亦可减少高血压患者对降压药物的需求。

  3康复训练

  康复训练内容广泛,主要包括运动疗法、作业疗法、言语训练、神经心理学和康复护理,其他还包括营养学、矫形外科、泌尿外科等。针对卒中后出现的不同障碍,采取不同的措施。

  康复的早期主要针对运动障碍所致的功能残损,包括预防并发症、神经肌肉易化法、体位的控制、功能训练、生物反馈和功能性电刺激等。上肢和手的功能恢复不仅包括运动控制,还包括本体觉和触觉的改善,下肢功能恢复常较上肢理想。视觉忽略和其他知觉缺陷也很常见,治疗主要是热刺激,使用棱镜玻璃,视空间暗示、提高缺陷意识、计算机辅助训练等方法。95%的病人可出现记忆缺陷,但发现较困难,尤其在失语时。通过 wechsler记忆量表、认识记忆试验等方法评价,可利用日记、计算机来代偿,记忆缺陷能否恢复尚有争议。失语影响理解和表达,有研究指出,失语程度是影响预后的唯一相关因素,年龄、性别、利手和卒中部位不能独立评价预后[13]。通过个人或集体言语训练、声调训练,强化联络措施和代偿策略可改善失语。

  神经肌肉易化法应用广泛, brunnstrom法通过中枢易化,运用紧张性反射和偏瘫协同模式以改善对运动的控制。 rood法利用皮肤感觉刺激,促进或抑制运动功能。神经发育法( bobath法)是目前最常用的方法,抑制异常紧张、姿势和反射模式,促进特殊的自主运动反应,产生随意运动。以上方法在临床上均有效,但尚未证明哪种方法最有效。80年代 janet等提出了运动再学习法,把运动功能恢复视为再学习的过程,由治疗师根据病人康复训练的情况分析康复的有效性,对不能完成的部分加以训练。

  4防止卒中再发

  在 copenhagen卒中研究中,1138例卒中病人给予预防复发措施,仍有23%的病人复发。复发与短暂性脑缺血史、房颤、男性和高血压有关,与年龄、饮酒量、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病、血清胆固醇和红细胞压积无关[14]。预防措施强调应用华法林控制高血压和房颤。但阿司匹林仍是最常用的药物,抵克力得较阿司匹林有效,但副作用较多。对于有症状的颈动脉硬化者,可行颈动脉内膜切除术[15]。此外,可根据卒中病因给予治疗。

  5卒中后社会心理问题的处理

  卒中后的心理障碍包括抑郁、焦虑、否认( denial)和情绪病(emotionalism)等。20%~63%的患者可发生抑郁,半数表现为临床抑郁,32%的患者有焦虑或愤怒[16]。否认可保护情绪,避免更深的抑郁。情绪病指情绪不稳定和病态地屈从于情绪,在卒中后第1年内发生率可达21%[16]。

  卒中的社会后果主要是社会孤立感、社会活动减少、经济限制、家庭功能丧失、活动受限和产生依赖等。社会孤立感在女性和受过高等教育的卒中患者中更明显。卒中病人的心理社会缺陷导致住院时间延长、功能恢复缓慢、智能缺陷、抑郁、社会适应能力下降,最终生活质量下降。虽然不同部位脑损害均可产生心理障碍,但很少有证据表明特定部位与情绪有关。右半球病变多见淡漠、欣快、否认和多变的情绪、左半球病变多见焦虑和抑郁,但有报道认为,抑郁与左右半球病变无关[17]。尽管有报道认为,左侧基底节病变与抑郁有关[18],但皮质下和脑干病变很少有心理障碍。

  治疗主要是行为、心理治疗、社会支持和应用精神药物。行为治疗的策略依病人特点而定,个体或集体的心理治疗对心理缺陷者有效。适当的社会支持是必要的,但过度的支持将导致病人产生依赖,使在家庭中的病人恢复还不如单独生活者[19]。三环类抗抑郁药可有效减轻抑郁,但副作用多,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀有较好的耐受性。此外,还可应用中枢兴奋、抗焦虑和镇静催眠药。

  6卒中预后的评价

  卒中的预后可通过多种方法评价[20],通常在卒中后第1个月进行评价。可靠的预测因素包括既往卒中史、大小便失禁、抑郁、视空间、认知和知觉缺陷,急性期医疗处理是否妥当,康复有无延迟,康复计划开始时的功能评分,不良的社会支持(未婚、失业等),心脏病,不良的日常生活能力和坐位平衡不良等。年龄也是独立的预测因素,主要影响日常生活能力[21]。不确定的预测因素主要是广泛的大脑、基底节或双侧病变,同向偏盲,严重的偏瘫和失语。生活质量和预测因素是伴发疾病、基本日常生活能力、婚姻状况、使用户外措施的能力、重新工作等。其他评价是有关内科并发症的发生率和死亡率、住院时间和花费、出院状况等。

  随着社会的发展,卒中的康复越来越受重视,近年来的临床研究证明了卒中康复的有效性。有研究报道2060例卒中患者分别在专业卒中单位给予系统的康复,或在非专业卒中单位给予传统治疗,结果显示,专业卒中单位能有效降低死亡率、依赖性和对护理机构的需求,且医疗费用并未增加[22]。目前认为,中枢神经系统损伤恢复的机制是皮质功能重组与环境影响相互作用,促使功能恢复。其机制多从轴突侧枝长芽、失神经过敏、潜伏通路和突触的启用、离子通道的改变、病灶周围组织的代偿、神经营养因子和某些基因的作用、病变对侧在脑半球的代偿和不同系统的行为代偿等方面进行研究。今后建立完整连续的康复体系;采取立法等措施,使卒中后残疾者重新回归家庭和社会;加强对医师和广大公众的教育,建立可靠、有效、灵敏的评价方法是卒中后康复工作有待解决的问题。

  作者单位:100029北京中日友好医院神经内科

  参考文献

  1 Gresham GE, Alexander D, Bishop et al. American Heart Association Prevention Conference. IV, Prevention and rehabilitation of Stroke, Rehabilitation, Stroke,1997,28(7):1522~1526

  2 Schupp W. concept for a functional status and handicap-adjustment and rehabilitation service chain in neurologic and neurosurgical management in Germany.Nercvenarzt,1995;66(12):901~914

  3 Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H, et al, Comprehensive assessment of activities of daily living in stroke, The Copenhagen Stroke Study ,Arch Phys Med Rehabil,1997,78(2):161~165

  4 Kalra L, Yu G, Wilson K, et al. medical compelications during stroke rehabilitation, Stroke ,1995,26(6):990~884

  5 Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation.Stroke,1994,25(2):358~361

  6 Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I. complication after acute stroke ,Stroke,1996,27(3):415~420

  7 Lorish TR, Sandin KJ, Roth EJ, et al. Stroke rehabilitation.3.Rehabilitation evaluation and management. Arch phys Med Rehabil,1994,75(5 spec No):S47~51

  8 Harvy RL, Roth EJ, Yarnold PR, et al. Deep vein thrombosis in stroke, the use of plasma D-dimer level as a screening test in the rehabilitation seuing,Stroke,1996,27(9):1516~1520

  9 Roth EJ, Noll SF, Stroke rehabilitation, 2.Comorbidlties and complications, Arch Phys Med Renabil,1994,75(5 sped No):S42~46

  10 Paolucci S, Silvestri G, Lubich S, et al. Poststroke late seizure and their role in rehabilitation of inpatient. epilepsiz,1997;38(3):266~270

  11 Nyberg L, Gustafson Y. Patient falls in stroke rehabilitation.A challenge to rehabilitation strategies.Stroke,1995,26(5):838~842

  12 Sato T. Hiwatari M, Control of diabetes during rehabilitation for diabetic stroke, Tohoku J Exp med,1994;173(4):399~409

  13 Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama h, et al. Aphasia in acute apoplexy. Incidence, background factors and course, Ugeskn Laeger,1997;158(8):1109~1113

  14 Jorgensen HS, Nakayama H. Reith J, et al. Stroke recurrence, predictors severity and prognosis. The Copenhagen stroke Study ,Neurology,1997,48(4):891~895

  15 Noll SF, Roth EJ, Stroke rehabilitation,1.Epidemiologic aspects and acute management, Arch Phys Med rehabil,1994,75(5 spec No):S38~41

  16 Sandin KJ, Cifu DX, Noll SF. Stroke rehabilitation .4.Psychologic and social implications. Arch Phys Med rehabil,1994;75(5 sper No):S52~55

  17 Agrell B, Dehlin O. Depression in stroke patient with left and right hemispheric lesions. A study in geriatric rehabilitation inpatients,Aging,1994,6(1):49~56

  18 Herrmarm M, Bartels C, Schindler S, et al. Poststroke depression, Is there a pathoanatomic correlate for depression in post acute stage of stroke? Stroke ,1995,26(5):850~856

  19 Kelly-Hays M, Paige C. Assessment and psychologic factors in stroke rehabilitation .Neurology,1995,45(2 suppl 1):S29~32

  20 Cifu DX, Lorish TR. Stroke Rehabilitation.5.Stroke outcome. Arch Phys Med rehabil,1994;75(5 spec No):S56~60

  21 Nakayama H, Jorgensen HS, Rasschou HO. The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study,Stroke,1994,25(4):808~813

  22 Stroke Unit Trialists’ Collaboration, Collaborative systematic review of the randomised trials of orgaised inpatient (stroke unit) care after stroke,BMJ,1997,314(7088):1151~1159

 


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《卒中康复的研究进展》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: