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急性阑尾炎术后切口长期不愈的研究

来源:论文汇编 作者:自动采集 2005-1-1
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摘要: 急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一。据统计,急性阑尾炎约占外科住院病人的10%~15%。由于临床医师对该病的诊断和治疗经验的不断积累,本病的病死率较过去已大为降低,但因患病率高,有时病情复杂,变化多端,仍有不少问题有待于进一步研究解决,术后切口长期不愈合更是需要研究的问题之一。1阑尾炎的病因学说1。...



  急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一。据统计,急性阑尾炎约占外科住院病人的10%~15%。由于临床医师对该病的诊断和治疗经验的不断积累,本病的病死率较过去已大为降低,但因患病率高,有时病情复杂,变化多端,仍有不少问题有待于进一步研究解决,术后切口长期不愈合更是需要研究的问题之一。

  1 阑尾炎的病因学说

  1.1 神经反射学说 认为阑尾炎的发生和神经系统活动有着密切的关系。主要是因阑尾肌肉和血管的反射性痉挛,致使阑尾管腔梗阻或血运发生障碍,随之出现细菌性感染。

  1.2 阑尾腔梗阻学说 认为阑尾腔的机械性硬阻是发生炎症的主要原因,阑尾近端梗阻后,阑尾粘膜分泌物不能排出,使阑尾腔内压力增高,阑尾壁的血运受到障碍,细菌容易入侵,形成急性炎症。

  1.3 细菌感染学说 认为阑尾发炎和阑尾腔内存在细菌有关,主要为大肠杆菌、肠球菌及厌氧性链球菌;细菌也可通过血运到达阑尾壁而发生炎症。

  2 急性阑尾炎的发病机理

  急性阑尾炎的发病机理是一个复杂的过程,阑尾是一与盲肠相通的盲管,管腔狭小细长而游离,阑尾系膜过大容易形成扭曲、梗阻;位居盲肠常易被蛔虫、蛲虫、血吸虫卵等入侵腔内,一旦发生梗阻,腔内压不断增高,造成阑尾腔的缺血,有利于细菌侵入发生感染;阑尾动脉为末分支,无侧支循环,一旦发生血运障碍很容易影响阑尾壁致坏死穿孔。这些都是阑尾容易发炎的内在解剖因素。在发病过程中神经反射、管腔梗阻和细菌感染三种因素都可能存在,且互相影响。在三种因素中,神经因素无疑是经常存在,而且是最先和不断起作用的。机体内外环境的很多改变均能影响肠道功能,尤其是盲肠和阑尾的功能障碍,包括运动机械障碍和血液供应障碍,均可成为促使炎症发生的条件。当然腹泻、便秘、腹胀也都可使粪便逆流入阑尾腔,形成粪石或粪块。阑尾腔的梗阻在阑尾炎的发病中是一个值得注意的问题,管腔的梗阻和血运障碍既可以是发病的条件,也可以是初期病理变化的结果。但只要有梗阻因素存在,其炎症往往是严重的。据手术发现在化脓和坏疽性阑尾炎的病人中,其手术标本80%~90%以上可以看到阑尾腔的梗阻,梗阻的原因有粪石的堵塞、管腔狭窄或粘连闭锁,阑尾的扭曲或粘连,其它少见的原因还有寄生虫和虫卵的堵塞、肿瘤侵犯阑尾开口部等。凡存在梗阻因素者,或病变严重,或反复发作,因此值得重视。梗阻还可造成阑尾腔的高压状态,使阑尾壁血运障碍而发生坏死。细菌感染是阑尾炎的必备条件,但正常阑尾腔内存在细菌并不致病,一定还要其它致病条件的参与。机体抵抗力的降低,阑尾营养状态的不良,管腔的梗阻,则往往是细菌致病的有利条件,感染发生后又可进一步加重梗阻,促进缺血及营养障碍。

  总之,三个致病因素互相影响,神经反射及管腔梗阻造成机体的功能失调,全身或局部抵抗力减弱,从而有利于细菌的入侵。从病理解剖上讲可以分为单纯性、化脓性和坏疽性三种类型或三种病理变化,可能是炎症不同的发展阶段的不同表现,也可能是不同的病因和机体不同的反应状态所造成的不同结果。

  3 阑尾炎术后切口长期不愈原因与防治

  阑尾切除术后切口长期不愈多基于切口感染处理不当或合并其它多种因素所致,临床并非罕见。随着急性阑尾炎阑尾切除术后预防切口感染措施的进展,切口感染的发生率亦有所下降,但阑尾切除术后切口长期不愈,仍是困扰病人及外科医生的临床问题之一。阑尾切除术后多长时间切口不能愈合才称作长期不愈,文献上并无确切界限。有学者提出,如术后超过三周切口仍不能愈合者则属长期不愈合范畴。

  3.1 切口感染及防治 切口感染的原因是多方面的。病程及类型:随着病程的延长,炎症的渗出增多,组织水肿,网膜包裹粘连,手术时分离易使切口感染。另外阑尾化脓坏疽甚至穿孔,是切口感染的最重要因素;切口创面保护不当及操作不当:切口创面保护不当,易使炎症渗出液及冲洗液污染切口,粗暴牵拉,钳夹肠管组织裂伤或破裂、残端处理不当等;腹膜缝合不严,炎性渗出液渗出切口;引流管放置不当;术后换药方法不当;抗菌素的选择、剂量应用不当等。

  切口感染的防治:切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症,它是术后切口长期不愈的基础。近年来由于一些学者的努力,对预防阑尾切除术后切口感染采取了一系列的措施。如早期手术,术中尽量减少切口组织损伤,切口创面的保护和冲洗,严格掌握腹腔引流指征,对穿孔及坏疽性阑尾炎者全身性使用抗生素(特别是抗厌氧菌药物的应用)等,使阑尾切除术后切口感染率明显下降,可以使单纯性阑尾炎术后切口感染率为零,穿孔或坏疽性阑尾炎切口感染率在10%以下。切口感染未及时引流或引流不畅,换药方法不当,坏死组织未彻底清除,以及异物存留等都是造成切口经久不愈而形成慢性窦道的因素。因而采取适当措施减少切口感染是预防阑尾切除术后切口长期不愈的根本措施。而术中保护切口尽量减少切口污染,尽可能避免从原切口安放引流物,以及合理使用抗生素(含抗厌氧菌药物),目前被认为是预防阑尾炎特别是穿孔及坏疽性阑尾炎术后切口感染的重要措施。一旦切口感染,应及时引流并使引流通畅。彻底清除坏死组织,不残留死腔,及时清除异物等使感染切口迅速愈合。

  3.2 腹壁窦道形成与防治 造成阑尾切除术后切口长期不愈的最常见原因是腹壁窦道形成,据文献记载其发生率约为1%。形成窦道的原因:感染缝线残留是形成窦道最常见的原因,当污染的切口用不吸收的缝线缝合,特别是多股丝线,一旦伤口感染,缝线成为异物残留创口内,使切口长期不愈形成窦道;切口感染引流不畅,线结残留死腔中或坏死组织未彻底清除,时间过久则形成具有纤维厚壁的慢性窦道;引流物安放不当,很多学者报告阑尾切除术后切口感染及腹壁窦道形成与引流物(如烟卷引流)从原切口引出有很大关系,不适当的引流不仅不能减少感染,反而增加外源性污染的机会,同时压迫组织易于形成纤维性慢性窦道;阑尾炎术后并发腹腔脓肿,如阑尾周围脓肿原切口穿破,未及时扩大引流或引流不畅,亦可造成慢性窦道;阑尾残端遗留过长,长期分泌粘液,以及切口内残留异物亦是窦道形成的原因。

  腹壁窦道形成的防治:预防腹壁窦道形成首先是预防切口感染,阑尾切除术的腹壁切口不宜太小,深层组织不宜作过多的分离,以免组织过多损伤或术后渗血集结,感染后组织坏死及腔隙形成不利于引流。对污染切口要用能吸收的肠线缝合。严格掌握腹腔引流的指征,确实需要引流时应另作戳创引出,有推荐用管状胶皮引流并及时拔除,可以减少切口感染与窦道形成。一旦窦道形成必须积极处理。首先查清窦道方向与原因,可扩大切口,彻底清除坏死组织及感染线结和异物,搔括窦道,除去不健康肉芽组织,一般窦道可逐渐愈合,有时需要进行窦道切除。

  3.3 肠瘘的发生与防治 肠瘘发生的原因:阑尾切除术后并发肠瘘是切口长期不愈的又一重要原因,肠瘘是较严重的并发症,虽然多为低位肠瘘很少造成病人的生命威胁,但给病人带来较大痛苦。文献报告其发生率在0.7%~3.7%。阑尾残端结扎线脱落是造成术后肠瘘的最常见原因。多发生在处理残端结扎不牢,残端保留过短,或阑尾根部感染性炎症严重,组织水肿易碎而结扎过紧以致断裂;偶尔有因用可吸收肠线结扎,过早吸收后而致残端瘘。预防方法是结扎残端不宜过短,但不超过1cm,结扎松紧适宜。特别在阑尾根部炎症严重时更不宜结扎过紧。盲肠周围或盲肠壁内脓肿向肠壁穿破形成肠瘘。阑尾残端包埋前未作灭菌处理,包埋后盲肠壁有残留腔隙均可导致盲肠壁内脓腔。所以有盲肠周围脓肿病人,术毕应安放引流以消灭脓腔。残端包埋前常规使用石碳酸、酒精、碘酒灭菌,包埋后不要造成盲肠壁腔隙过大以免形成脓肿。当盲肠周围感染严重,盲肠壁充血水肿明显时,不要免强作荷包缝合包埋残端,可用网膜或脂肪覆盖残端。术中误伤肠壁而又未及时缝补,或引流管压迫肠管均可造成肠瘘。术中损伤肠壁多由于暴露不良或阑尾位置异常及粘连严重,在寻找阑尾时因分离粘连或牵拉过度而致损伤。因而在阑尾切除术中切口不宜过小以免影响显露。关腹前应仔细检查有无肠管损伤,以便早期发现及时修补。引流物宜柔软且不宜放置过久,以免损伤肠壁。诊断错误致肠瘘。某些回盲部疾病如肿瘤、结核、Crohn病等易被误诊为阑尾炎,误行阑尾切除,术后易发生肠瘘,特别是在远端有肠道梗阻时更易发生。阑尾肿瘤甚至可侵及盲肠,切除术后易致肠瘘。因此术中发现阑尾病变不能解释临床症状时,则应作详细探查,切不可盲目切除阑尾以免误诊。

  肠瘘发生的防治:肠瘘早期要积极处理,首先要使引流通畅,控制感染,消灭脓腔,避免新的瘘道形成。多数经姑息治疗可自行愈合。诊断肠瘘有时并不容易,若感染切口在三个月以上不能愈合者应考虑有肠瘘的可能,应通过肉芽病理检查、钡餐、钡灌肠或瘘道造影以确定病因、病变范围、瘘道方向等,以备手术治疗。单纯瘘管切除需彻底,直达瘘口于以修复。有时单纯瘘管切除不易成功。或为回盲部肿瘤等则需要行瘘管及受累的肠段切除肠吻合术。

  全身营养不良、衰竭或合并其它严重疾病也是造成切口长期不愈的原因,如严重贫血、低蛋白血症、水肿、维生素C缺乏或者合并休克、多器官功能衰竭、糖尿病、白血病、分娩及大手术后等。该类病人炎症不易局限,术后切口感染发生机会比一般人高,而且切口感染后不易愈合。因此,在治疗急性阑尾炎时,不能忽视病人全身情况,手术时应特别注意防止切口污染。手术前后营养支持及伴发病的治疗,抗生素的应用等都很重要。

 


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