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骶神经对盆底器官的选择性支配

来源:中国临床解剖学杂志 作者:张世民侯春林 2004-9-30

摘要: 盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统,多为管(囊)腔器官。盆底器官的功能活动可分为2种形式:贮存与排泄,并进行着周期性的转换。为了在贮存时空(囊)腔能保持适当的顺应性且获得出口的完全禁闭,排泄时逼出力量的增加与禁闭力量(括约肌)的减弱以至消失相互协调一致并转换迅速,以维持正常的贮存—排泄功能,......


  盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统,多为管(囊)腔器官。盆底器官的功能活动可分为2种形式:贮存与排泄,并进行着周期性的转换。为了在贮存时空(囊)腔能保持适当的顺应性且获得出口的完全禁闭,排泄时逼出力量的增加与禁闭力量(括约肌)的减弱以至消失相互协调一致并转换迅速,以维持正常的贮存—排泄功能,有众多的神经反射(兴奋性和抑制性)参与其中,包括各自器官的内在反射、脊髓反射、脊髓桥脑反射和大脑的意识控制等[1]。圆锥上的完全性脊髓损伤使盆底器官丧失了高级中枢的抑制性调节和大脑的意识控制,常造成高张力、高反射的神经性膀胱和神经性大肠,大小便的失禁与尿潴留往往合并存在,危害极大。虽然可从康复和泌尿、腹部外科的角度进行一些处理,如膀胱扩大术、括约肌切断术和膀胱、结肠造瘘术等,但效果并不理想。自1976年Brindley[2]和1981Tanagho[3]在人体采用骶神经前根埋置电极进行电刺激,并配合进行骶神经后根切断术以来,约1/2~2/3的病人能通过电极获得控制性的排尿和排便,且多数病人的大小便失禁得到了根除,效果良好。据统计,至今全世界已有1000多人进行了骶神经前根的电极埋置术[4]。这种手术的开展不仅为脊髓损伤病人恢复控制性的排泄功能开创了新途经,也为深入研究骶神经根对盆底器官功能的支配与影响提供了良好的模型。本文拟对此作一综述。

  1 盆底器官的神经来源

  盆底器官的神经支配非常复杂,有内在与外在神经联系2个系统。内在神经联系存在于器官壁的平滑肌中,其反射活动不经过脊髓。外在神经系统的来源有3种,即交感神经、副交感神经和躯体神经,每种又有传入纤维和传出纤维之分。

  交感传出纤维起自胸腰段脊髓(T12~L3)的中间外侧核,节前纤维在交感干内更换神经元或直接通过交感干而在盆丛或器官壁内更换神经元,节后纤维再支配盆底器官。交感传出纤维在膀胱逼尿肌的分布很少,但在膀胱底部、颈部及近侧尿道分布很多,这在男性尤为明显,其支配区被称为“生殖括约肌”(genital sphincter),起到防止逆向射精的作用[5]。交感传入纤维起于T12~L3的后根神经节,主要传导内脏痛觉。副交感传出纤维起自骶段脊髓(S2~4)的前角基部,节前纤维在盆丛或器官壁内更换神经元后,再到效应器。副交感传出纤维是盆底器官平滑肌的主要运动支配者,兴奋时平滑肌收缩,抑制时平滑肌松驰。同时副交感传出纤维对男性阴茎勃起起着主要作用。副交感传入纤维起自S2~4后根神经节,是内脏感觉(痛觉、扩张、便急等)的主要神经。躯体神经起自骶段(S2~4)前角Onuf核,支配尿道外括约肌、肛门外括约肌和其他盆底横纹肌。躯体传入纤维起自S2~4后根神经节,主要存在于阴部神经中,传导盆底皮肤感觉和性冲动。近来发现尿道外括约肌的神经分布十分复杂,接受交感、副交感和躯体神经的共同支配[1]。

  2 解剖学研究

  盆底器官主要由自主神经系统的盆丛和躯体神经系统的阴部神经支配,另有由S4、S5和C0(尾节)组成的肛尾神经,支配尾部皮肤感觉。肛尾神经在人类已明显退化。

  2.1 盆丛

  盆丛又称下腹下丛,由腹下神经、骶交感干的分支和盆内脏神经构成。腹下神经由上腹下丛延伸而来,呈束或网状,在髂内动脉和输尿管内侧沿直后壁行向外下,左右各一,并相互沟通,至第3骶椎平面纤维分散加入盆丛。骶交感干是交感干的骶段,两侧各有4节,并连于尾部的1个奇节。骶交感干除有灰交通支与骶、尾神经的前支相连外,亦有分支加入盆丛。盆内脏神经由S2~4组成,以S3、S4最为主要且恒定。S2~4神经根穿出骶孔后,其自主性的副交感纤维与随意性的躯体纤维随即分开,前者向腹侧靠拢,构成盆内脏神经,在直肠侧韧带深面行向前下,长约2 cm,加入盆丛,跟随髂内动脉的分支走行,从盆内支配盆底三大系统的平滑肌、腺体和血管[6、7]。一般认为盆丛仅含自主神经系统,但是Juenemann[8]发现,起自S2和S3的一些躯体神经纤维,却与盆内脏神经走行靠近,从盆脏内部下降,支配肛提肌和尿道膜部的横纹机;同时肛提肌和尿道外括约肌也接受盆外阴部神经的分支支配。肛提肌呈四边形的漏斗,是封闭盆底的主要肌肉,肛提肌在接近尿道膜部时,肌肉明显增厚,与尿道外括约肌相融合,包绕尿道周径的5/6(余1/6由纤维组织连接),肛提肌也是尿道括约机制的重要力量。因此在从盆腔外进行阴部神经切断时,尿道的括约机制虽然受损,但并未完全消失,病人不一定出现尿失禁。

  2.2 阴部神经


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