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SLE患者免疫抑制治疗后合并HCMV感染的研究进展

来源:中华风湿病学杂志 作者:张长品申昆玲何晓琥江载芳 2004-9-24
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摘要: 人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)在免疫抑制或免疫缺陷病人中常可引起活动性感染,导致各种临床综合征甚至致命性疾病。接受免疫抑制治疗的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)患者是HCMV疾病的易患人群之一,本综述主要涉及HCMV感染的特点,SLE免疫抑制治疗的特性以及该人群中HCMV感染的临床表......


  人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)在免疫抑制或免疫缺陷病人中常可引起活动性感染,导致各种临床综合征甚至致命性疾病。接受免疫抑制治疗的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)患者是HCMV疾病的易患人群之一,本综述主要涉及HCMV感染的特点,SLE免疫抑制治疗的特性以及该人群中HCMV感染的临床表现、诊断、治疗及预防。

  1 HCMV感染的特点

  HCMV为疱疹毒科β属的双螺旋DNA病毒,仅能感染人类,是人类疱疹病毒中最大的一组病毒,直径约200 nm,基因组大小为229 kbp。电镜下HCMV由内向外,由核心、衣壳、被膜以及包膜组成。HCMV的自我复制周期分为三个阶段〔1〕:即刻早期(immediate early,IE)、早期(early,E)以及晚期(late,L)。整个复制周期约48~72小时。

  HCMV感染在人群中广泛存在,用血清学方法调查HCMV感染率,发达国家为40%~60%,发展中国家为95%~100%。HCMV感染的显著特点是免疫力正常的人群原发感染后,多呈现为无症状的潜伏感染,但对机体免疫力低下的免疫抑制或免疫缺陷病人来说,原发感染或潜伏感染的激活均可引起活动性感染,导致各种疾病甚至死亡。有人认为HCMV疾病的发生与否主要取决于机体免疫力的强弱〔2〕,这一点在某种程度上可用于解释HCMV感染为什么具有潜伏—激活的特点。各种研究证实HCMV是免疫抑制或免疫缺陷病人机会感染中最常见的病原之一。

  2 SLE免疫抑制治疗的特性

  SLE是一种累及多系统和脏器的全身结缔组织疾病,具有自身免疫性的特点,再加上治疗上多应用糖皮质激素(glucocorticoids,GS)和细胞毒药物如环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)等,致使SLE患者的免疫力明显受抑,临床上极易合并细菌、真菌、原虫和病毒等各种感染。感染是导致SLE患者死亡的重要原因〔3〕。SLE治疗过程中常使用的免疫抑制药物包括GS和细胞毒药物。

  2.1 糖皮质激素(GS):符合药理学剂量的GS具有抗炎症反应和免疫抑制的双重作用,GS是通过广泛影响淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞的分布和功能来发挥其作用的,因而接受GS治疗的SLE患者因细胞免疫功能受抑而易发生HCMV感染,其感染发生率与GS的剂量、疗程及用法有关:强的松每日剂量20~40 mg,持续4~6周以上,则感染率增加;若采用隔日疗法,发生感染的危险性显著降低〔3〕。

  2.2 细胞毒药物:细胞毒药物均能因为抑制细胞增生而破坏机体对病原体的防御能力,这主要是由于这些药物对吞噬细胞和淋巴细胞的功能和数量都能产生重大影响〔3〕。在治疗SLE患者时,细胞毒药物常与GS联合使用。研究发现,细胞毒药物联合GS的每日疗法(两药每日均使用,各自剂量较单用时减少),感染发生率及病原体类型与单用大剂量GS治疗相同;细胞毒药物单独使用或同时给予GS隔日疗法,则各种感染并发症显著减低〔3〕。虽然采用CYC冲击疗法的SLE患者的感染发生率与接受CYC每日疗法的SLE患者相似,但对于狼疮肾病患者来说,由于冲击疗法与每日疗法相比具有相同的疗效而对泌尿生殖器官的毒性却较小,故狼疮肾病患者宜采用冲击疗法〔3〕。

  3 SLE患者HCMV感染的临床表现

  HCMV疾病的易患人群主要包括艾滋病患者、器官移植病人、恶性肿瘤患者、接受免疫抑制治疗的SLE患者虽然也被列为易患人群,但有关这方面的研究相对较少。SLE患者中的HCMV感染可以累及全身多系统和脏器,表现为各种临床综合征如播散性HCMV感染(发热、视力减退和皮肤溃疡)〔4〕、单核细胞增多症伴肝功异常〔5〕、血小板减少症〔6〕、HCMV肺炎伴发肺出血〔7〕、HCMV间质性肺炎〔8〕、中枢神经系统感染〔3〕、肾上腺功能不全〔9〕、视网膜炎〔10〕、直肠损伤〔11〕。此外,还有同时合并卡氏肺囊虫、HCMV和沙门氏菌感染的情况〔12〕。

  4 诊断

  4.1 临床诊断

  临床上诊断SLE患者合并的HCMV感染十分困难,其原因有三〔3〕:①HCMV感染的表现与SLE疾病本身的表现有时从临床上难以区别。②免疫抑制治疗可能会掩盖感染征象(发热和炎症的局部表现等)。③免疫抑制病人伴发感染的病原谱很广。尽管如此,临床资料还是为诊断提供了一些线索。

  首先,HCMV感染和SLE各自临床特征出现的概率即有助于判断SLE患者是否合并了HCMV感染(见表1)〔5〕。

表1 HCMV感染和SLE临床特征出现概率

体征及症状 HCMV(%) SLE(%)
肌痛 13 95
颊部皮疹 0 50
非典型淋巴细胞增多症 90 0
抗核抗体滴度 50 95
抗自身双链DNA抗体 0 70
抗CMV-IgM滴度 100 0


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