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高渗性非酮症糖尿病昏迷二例误诊分析

来源:临床误诊误治杂志 作者:黄敬泽王健 2004-9-24
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摘要: 既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。32 mmol/L,血钠150。4 mmol/L,血钾4。1 mmol/L,尿素氮(BUN)24。...


  Key words Diabetes mellitus/diagnosis Diabetic coma/diagnosis Diagnostic errors Gerebral infarction/diagnosis Dehydration

  1 病例资料

  【例1】 男,69岁。3天前感全身疲乏,在当地医院静脉滴注白蛋白后,逐渐加重,出现意识模糊、左侧肢体无力、失语,转诊我院。既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。查体:血压18.7/12 kPa,昏睡,呼吸深大,双肺闻及湿性罗音,心率80/min,律不齐;左侧肢体轻度瘫痪,四肢肌张力减弱,巴宾斯基征阴性。颅脑CT示:腔隙性脑梗死。诊断:缺血性中风。给予甘露醇、呋塞米、白蛋白等治疗。实验室检查:尿糖(),尿酮体(+);血糖52.32 mmol/L,血钠150.4 mmol/L,血钾4.1 mmol/L,尿素氮(BUN)24.68 mmol/L,二氧化碳结合力(CO2-CP)16.4 mmol/L,血浆渗透压361.32 mmol/L。修正诊断:高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)。静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4 IU/h,待血糖降至16.7 mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素(2~3 g葡萄糖加入胰岛素1 IU)静脉滴注,同时积极抗感染。8小时后意识转清,左侧肢体肌力恢复正常,能自行进食,改胰岛素皮下注射。当日共补液5 000 ml(鼻饲3 200 ml、静脉输液1 800 ml),次日复查颅脑CT未见梗死灶。

  【例2】 女,80岁。因进行性意识不清2天急诊入院。查体:体温37℃,血压20/12 kPa,中度昏迷;双肺呼吸音低,心率100/min,律齐;四肢肌张力减弱,腱反射弱,巴宾斯基征阴性。颅脑CT示:腔隙性脑梗死。诊断:脑血管意外。给予脱水、利尿等治疗,病情无缓解。后查尿糖(),尿酮体(-),血糖68.4 mmol/L,血钠148 mmol/L,血钾4.2 mmol/L,BUN 23.4 mmol/L,CO2-CP 24.3 mmol/L,血浆渗透压372.8 mmol/L。修正诊断:NHDC。追问病史,病人5天来因口干饮大量糖水。经静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4 IU/h,鼻饲温开水,16小时后血糖降至13.8 mmol/L,血浆渗透压311.4 mmol/L,仍昏迷,家属要求自动出院。

  2 讨 论

  NHDC是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水伴有不同程度神经系统障碍为主的临床综合征。本症多发于老年人,病情危急,死亡率高,及时正确地诊断和处理是挽救生命的关键。但本症大多因意识障碍而就诊,常被误诊为脑血管意外,而采用脱水、利尿疗法,加重病人的高渗状态,甚至导致死亡。

  结合本文2例,分析误诊原因主要有:①未能详细收集病史,遗漏重要的诱发因素。例1有糖尿病史,肺部感染为其诱因;例2虽无糖尿病史,因口干、食欲差而饮大量糖水而发病。②体检不细致,忽略了一些有鉴别诊断意义的体征,如皮肤干燥、弹性差及眼窝凹陷等脱水表现,只注意神经系统表现,如意识模糊、偏瘫、昏迷等,过分依赖颅脑CT检查。因此,临床上遇到有神经系统定位体征的高龄昏迷者,应强调治疗前常规进行尿糖、尿酮体、血糖等的检测,不应草率使用脱水、利尿疗法,以免耽误和加重病情。但值得提出的是,NHDC因严重脱水,血液浓缩,血粘稠度增加,易并发脑梗死,故其治疗原则是合理补液,纠正高渗状态,小剂量胰岛素静脉滴注,同时要兼顾颅内压以不升高为宜。


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