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并存疾病的理论与实践

来源:中华精神科杂志 作者:陶林 2004-9-23
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摘要: 近年来有关并存疾病(comorbidity)的报道在国外各种精神病学期刊中层出不穷,而有关它的理论和临床实践国内却很少有人提及,因而对此进行评述。一、并存疾病的概念并存疾病的概念首先由Feinstein提出,是指一个正在研究中的索引病例在其治疗过程中出现另外一种不同的疾病[1]。目前并存疾病有代表性的定义有4种:(1)......


  近年来有关并存疾病(comorbidity)的报道在国外各种精神病学期刊中层出不穷,而有关它的理论和临床实践国内却很少有人提及,因而对此进行评述。

  一、并存疾病的概念

  并存疾病的概念首先由Feinstein提出,是指一个正在研究中的索引病例在其治疗过程中出现另外一种不同的疾病[1]。以后逐渐演变为既包括同时(simultaneously)发病,所谓横向联系(cross-sectional),也包括先后发病(in succession),所谓纵向联系(longitudinal)。目前并存疾病有代表性的定义有4种:(1)Campbell[2]精神病学词典:在同一病人同时存在或患有一种以上的疾病。(2)Burker:同一个人在特定的时间内患一种以上的特定的障碍[1]。(3)美国精神病学词汇:两种或两种以上的疾患同时存在,例如,精神分裂症和物质滥用,或酒依赖和抑郁症同时发生。这种联系可能反映一种障碍与另一种障碍之间的偶然联系,或者对两种障碍都有潜在的易感性,也可能这些疾患的临床表现与任何常见的病因或易感性无关[3]。(4)医学术语、俚语和专用语词典:在同一病人存在两种或两种以上的病理状况或疾病,这种情况可能使住院治疗复杂化,在美国卫生保健工作中,在作出相关的一组诊断后,在合理地决定住院期限的长短时,并存疾病是一个非常重要的术语[4]。

  以上关于并存疾病的定义虽然不尽相同,但却反映了对并存疾病的认识:狭义概念强调两种疾病的同时存在,适用于临床工作;而广义概念强调并存疾病的前后联系,适用于流行病学研究。与并存疾病含义相近并经常使用的英文词还有coexistence和concurrent,这两个词都强调并存疾病必须是同时存在或同时发生。

  二、研究并存疾病的意义

  在美国精神疾病诊断和统计手册第3版(DSM-III)和国际疾病分类第10版(ICD-10)的制定过程中,人们对并存疾病的研究产生了兴趣。尽管使用了排除性的精神疾病诊断标准,但在现场测试中却发现同一个患者存在一种以上的疾病。正因为如此,并存疾病的概念越来越受到重视。研究并存疾病有以下几点意义:(1)如果并存疾病普遍存在,那么排除性的诊断标准的正确性将受到挑战,可能引起诊断标准的改变;(2)几种相互独立的疾病如果能够经常同时存在,可能有其内在的联系,这种联系对研究发病机制有指导意义;(3)某些疾病治疗困难,医疗费用增加,住院时间延长,其原因可能是有并存疾病存在;(4)并存疾病的概念引起了治疗原则的改变,即多种疾病需同时治疗;(5)并存疾病的研究,对判断疾病的预后有重要参考作用;(6)由于并存疾病的存在,可能是某些研究尽管方法相同而结果却不同的合理解释。

  下面我们从并存疾病的发病机制、诊断、治疗和预后几个方面进行讨论。

  一、发病机制

  并存疾病的发病机制是一个复杂的问题。因为并存疾病种类繁多,原因也并非一致。目前认为并存疾病可能的发病机制有4种:(1)一个人可因甲病引起乙病,接着又引起丙病,例如长期的焦虑引起抑郁,而后又产生物质依赖;(2)两种疾病可互为因果,如焦虑可引起抑郁,抑郁反过来也可引起焦虑;(3)一种关键的先决因素对不同的疾病有其特殊性,如某种人格障碍对形成多种精神障碍有一定的促进作用;(4)一种或多种不同的关键先决因素都起作用。我们以惊恐障碍为例阐述并存疾病的发生模式:产生惊恐发作的先决条件有生物学的易感性、认知的易感性、分离性焦虑障碍、目前生活中的应激事件、境遇性的危险因素;并存疾病的产生过程可分为6个期:第1期产生惊恐发作;第2期产生生物学和认知行为的改变;第3期产生惊恐障碍;第4期由回避行为导致群聚恐怖;第5期情绪低落达到抑郁程度;第6期由于不适当的寻求帮助方式而导致物质滥用或依赖[1]。以上是从理论上对并存疾病假设的病因机制,也是今后研究的要点。

  二、诊断

  由于研究的方法不同,并存疾病的概念至今尚未达成一致意见。这些研究方法在诊断概念、诊断范围、时间跨度、评价方法和设计分析方面存在明显的差异。目前,单独的诊断概念至少有5种:(1)认为并存疾病是特定时间内不同的描述性诊断间的联系;(2)强调并发(concurrence)即不同症状或综合征之间的横向联系;(3)选用符合诊断标准的病例样本;(4)选用不符合诊断标准的亚临床或阈下症状为病例样本;(5)选用ICD-10和在美国精神疾病诊断和统计手册第4版中提供的不同等级的诊断。在诊断范围方面也不尽一致,有的包括各种精神障碍和特定障碍内的亚型,也有的包括人格障碍或躯体障碍,还有的包括以上各种障碍所致的社会心理伤害和残疾程度。在时间选择上更是差别显著,以横向联系为主的研究,


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