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寒湿

来源:《温病条辨》 作者:吴瑭 2006-12-15
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摘要: 本论原以温热为主,而类及于四时杂感,以未元以求,不明仲景伤寒一书,专为伤寒而设,乃以伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂至人著一书,而悉以伤寒名书,陶氏则以一人而屡著伤寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学者,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。学者苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡虑,伤寒所......


 

  
 
 
  (便血、咳嗽、疝瘕附)

  42.湿之为物也,在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在山为泉,在川为水,包含于土中者为湿。其在人身也: 上焦与肺合,中焦与脾合,其流于下焦也,与少阴癸水合。

  此统举湿在天地人身之大纲。异出同源,以明土为杂气,水为天一所生,无处不合者也。上焦于肺合者,肺主太阴湿土之气,肺病湿则气不得化,有霿雾之象,向之火制金者,今反水克火矣。故肺病而心亦病也。观素问寒水司天之年,则曰阳气不令,湿土司天之年,则曰阳光不治自知,故上焦一以开肺气,救心阳为治。中焦与脾合者,脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多,脾与胃为夫妻,脾病而胃不能独治,再胃之脏象为土,土恶湿也。故开沟渠,运中阳,崇刚土,作堤防之治,悉载中焦。上中不治,其势必流于下焦,《易》曰水流湿。《素问》曰「湿伤于下」。下焦乃少阴癸水,湿之质即水也。焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦,邪水旺一分,正水反亏一分,正愈亏而邪愈旺,不可为矣。夫肾之真水,生于一阳,坎中满也。故治少阴之湿,一以护肾阳,使火能生土为主,肾与膀胱为夫妻,泄膀胱之积,水从下治,亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游,升脾阳从上治,亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何。盖水能生木,水太过木反不生,木无生气,自失其疏泄之任,经有风湿交争,风不胜湿之文,可知湿土太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也。

  本论原以温热为主,而类及于四时杂感,以未元以求,不明仲景伤寒一书,专为伤寒而设,乃以伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂至人著一书,而悉以伤寒名书,陶氏则以一人而屡著伤寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学者,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感,春温夏热,长夏暑湿,秋燥冬寒,得其要领,效如反掌。夫春温夏热秋燥,所伤皆阴液也。学者苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡虑,伤寒所伤者阳气也,学者诚能保护得法,自无寒化热而伤阴,水负火而难救之虞,即使有受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当救阴,因端竟委,可备知终始,而超道妙之迪,瑭所以三致意者,乃在湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒。其在下焦也,如内伤。其在中焦也,或如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使学者心摇目眩,无从捉摸,其变证也,则有湿痹水气,咳嗽痰饮,黄汗黄痹,肿胀疟疾,痢疾淋症带症,便血疝气痔疮痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李载者。

    汪按:近代俗医,皆以伤寒法治温热暑燥,入手妄用表散,末后又误认虚劳,妄行补阴补阳,以至生民夭枉,此书所为作也,若湿温之症,则又不然,世有粗工,稍知热病,一遇湿温,亦以温热之法施之,较之误认温热为伤寒者,厥罪惟均,盖湿温一症,半阴半阳,其反复变迁,不可穷极,而又絪缊粘腻,不以伤寒之一表即解,温热之一清即愈,施治之法,万绪千端,无容一毫执着,篇中所述,亦祇举其一隅,学者务宜勤求古训,精研理气,而后能贯通融会,泛应不穷。经云「知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。」是在潜心深造者矣。

  43.湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。

  湿伏少阴,故以鹿茸补督脉之阳,督脉根于少阴,所为八脉丽于肝肾也。督脉总督诸阳,此阳一升,则诸阳听令。附子补肾中真阳,通行十二经。佐之以菟丝,凭空行气,而升发少阴,则身痛可休。独以一味草果,温太阴独胜之寒,以醒脾阳,则地气上蒸,天气之白苔可除,且草果子也,凡子皆达下焦。以茯苓淡渗,佐附子开膀胱,小便得利,而跗肿可愈矣。

  〔鹿附汤方〕苦辛咸法。

  鹿茸〔五钱〕、附子〔三钱〕、草果〔一钱〕、菟丝子〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

  水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。

  44.湿久脾阳消乏,肾阳亦惫者,安肾汤主之。

  凡肾阳惫者,必补肾脉,故以鹿茸为君。附子、韭子等补肾中真阳,但以芩术二味渗湿而补脾肠,釜底增薪法也。

  〔安肾汤方〕辛甘温法。

  鹿茸〔三钱〕、胡芦巴〔三钱〕、补骨脂〔三钱〕、韭子〔一钱〕、大茴香〔二钱〕、附子〔二钱〕、茅术〔二钱〕、茯苓〔三钱〕、菟丝子〔三钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次服。大便溏者加赤石脂,久病恶汤者,可用二十分作丸。

  45.湿久伤阳,痿弱不振,肢体麻痹,痔疮下血,术附姜苓汤主之。

  按痔疮有寒湿、热湿之分,下血亦有寒湿、热湿之分。本论不及备载,但载寒湿痔疮下血者,以世医但知有热湿痔疮下血,悉以槐花、地榆从事,并不知有「寒湿」之因,畏姜附如虎,故因下焦寒湿,而类及之,方则两补肾两阳也。

  〔术附姜苓汤方〕辛温苦淡法。

  生白术〔五钱〕、附子〔三钱〕、干姜〔三钱〕、茯苓〔五钱〕。

  水五杯,煮取二杯,日再服。

  46.先便后血,小肠寒湿,黄土汤主之。

  此因上条而类及,以补偏救弊也,义见前条注下,前方纯用刚者,此方则以刚药健脾而渗湿,柔药保肝肾之阴,而补丧失之血,刚柔相济,又立一法,以开学者门径,后世黑地黄丸法,盖仿诸此。

  〔黄土汤方〕甘苦合用刚柔互济法。

  甘草〔三两〕、干地黄〔三两〕、白术〔三两〕、附子〔三两〕、阿胶〔三两〕、黄芩〔三两〕、灶中黄土〔半觔〕。

  水八升,煮取二升,分温二服。

  征按:李东垣云: 古之方剂,分量与今不同,云一升,即今之大白盏也,曰「字」,二分半也。铢,四分也。四字曰钱,十分也。二十四铢为一两。云三两,即今之二两。云一两,即今之六钱半也。云一升,即二合半也。古之一两,今用六钱可也。以上所用古方,俱可类推。

  47.秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身痛,喘欬稀痰,胸满舌白滑,恶水不欲饮;甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之。脉数有汗,小青龙去麻辛主之。大汗出者,倍桂枝减干姜加麻黄根。

  此条以经有「秋伤于湿,冬生欬嗽」之明文。故补三焦饮症数则,略示门径。按《经》谓「秋伤于湿」者,以长夏湿土之气,介在秋夏之间,七月大火西流,月建申,申者阳气毕伸也。湿无阳气不发,阳伸之极,湿发亦重,人感此而至冬日寒水司令,湿水同体,相搏而病矣。喻氏擅改经文,谓湿曰「燥」者,不明六气运行之道,如大寒,冬令也,厥阴气至,而纸鸢起矣。四月,夏令也,古谓首夏犹清和,俗谓四月为麦秀寒,均谓时虽夏令,风木之气,犹未尽灭也,他令仿此,至于湿土寄旺四时,虽在冬令,朱子谓将大雨雪,必先微温。盖微温则阳气通,阳通则湿行,湿行而雪势成矣,况秋日竟无湿气乎?此其间有说焉,经所言之秋,指「中秋以前」而言,秋之前半截也。喻氏所指之秋,指秋分以后而言,秋之后半截也。古脱燥论,盖世远年湮,残缺脱简耳,喻氏补论诚是,但不应擅改经文,竟崇己说,而不体之,日月运行,寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高,特霸气未消,其温病论,亦犯此病,学者遇欬嗽之证,兼合脉色,以详察其何因,为湿为燥,为风为火,为阴虚,为阳弱,为前后伏气,为现行时令,为外感而发动内伤,为内伤而招引外感,历历分明,或当用温用凉,用补用泻,或寓补于泻,或寓泻于补,择用先师,何法何方,妙手空空,毫无成见,因物付物,自无差忒矣。即如此症,以喘欬痰稀,不欲饮水,胸满腹胀舌白,定其为伏湿痰饮所致,以脉紧无汗为遇寒而发,故用仲景先师辛温甘酸之小青龙,外发寒而内蠲饮,龙行而火随,故寒可去,龙动而水行,故饮可蠲,以自汗脉数,为遇风而发,不可再行误汗伤阳,使饮无畏忌,故去汤中之麻黄细辛,发太阳少阴之表者,倍桂枝以安其表,汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义,麻黄能行太阳之表,即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者,畏其辛而致汗也。有汗去麻辛,不去干姜者,干姜根而中实,色黄而圆,不比麻黄干而中空;色青而直,细辛而辛窜,走络最急也。

  〔小青龙汤方〕辛甘复酸法。

  麻黄〔三钱去节〕、甘草〔三钱炙〕、桂枝〔五钱去皮〕、芍药〔三钱〕、五味〔二钱〕、干姜〔三钱〕、半夏〔五钱〕、细辛〔二钱〕。

  水八碗,先煮麻黄,减一碗许,去上沬,纳诸药,煮取三碗,去渣,温服一碗,得效,缓后服,不知,再服。

  48.喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主。

  《金匮》谓病痰饮者,当以温药和之,盖饮属阴邪,非温不化,故饮病当温者,十有八九。然当清者亦有一二。如此证息促,知在上焦;涎稀,知非劳伤之欬,亦非火邪之但欬无痰而喉哑者可比;右大于左,纯然肺病;此乃饮邪隔拒,心火壅遏,肺气不能下达。音出于肺,金实不鸣,故以麻黄中空而达外,杏仁中实而降里,石膏辛淡性寒,质重而气清轻,合麻杏而宣气分之郁热,甘草之甘以缓急,补土以生金也。按此方即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。

  〔麻杏石甘汤方〕辛凉甘淡法。

  麻黄〔三钱去节〕、杏仁〔三钱去皮尖碾细〕、石膏〔三钱碾〕、甘草〔二钱炙〕。

  水八杯,先煮麻黄,减二杯,去沬,纳诸药,煮取三杯,先服一杯,以喉亮为度。

  49.支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

  支饮上拥胸膈,直阻肺气,不令下降,呼息难通,非用急法不可,故以禀金火之气,破癥瘕积聚,通利水道,性急之葶苈,急泻肺中之壅塞。然其性慓悍,药必入胃过脾,恐伤脾胃中和之气,故以守中缓中之大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏。一急一缓,一苦一甘,相须成功也。

  〔葶苈大枣泻肺汤〕苦辛甘法。

  苦葶苈〔三钱炒香碾细〕、大枣〔五枚去核〕。

  水五杯,煮成二杯,分二次服,得效减其制,不效再作服,衰其大半而止。

  50.饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜、桂枝;中焦加枳实、橘皮;下焦加附子、生姜。

  《金匮》谓干姜、桂枝为热药也,服之当遂渴,今反不渴者饮也,是以不渴,定其为饮,人所易知也。又云水在肺,其人渴,是饮家亦有渴症,人所不知,今人见渴投凉,轻则用花粉、冬地,重则用石膏、知母,全然不识病情,盖火欬无痰,劳欬胶痰,饮欬稀痰兼风寒则难出,不兼风寒则易出,深则难出,浅则易出。其在上焦也,郁渴肺气,不能清肃下降,反挟心火上升烁咽,渴欲饮水,愈饮愈渴,饮后水不得行,则愈饮愈欬,愈欬愈渴,明知其为饮而渴也,用辛何妨,《内经》所谓「辛能润」是也。以干姜峻散肺中寒水之气,而补肺金之体,使肺气得宣,而遏止欬定矣。其在中焦也,水停心下,郁遏心气,不得下降,反来上烁咽喉,又格拒肾中真液,不得上潮于喉,故嗌干而渴也。重用枳实,急通幽门,使水得下行,而脏气各安其位,各司其事,不渴不欬矣。其在下焦也,水郁膀胱,格拒真水,不得外滋上潮,且邪水旺一分,真水反亏一分,藏真水者肾也,肾恶燥,又肾脉入心,由心入肺,从肺系上循喉咙,平人之不渴者,全赖此脉之通调,开窍于舌下玉英廉泉,今下焦水积而肾脉不得通调,故亦渴也。附子合生姜为真武法,补北方司水之神,使邪水畅流,而真水滋生矣。大抵饮家当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重,如温热应渴,渴者犹轻,不渴者甚重,反象也。所谓加者,于应用方中重加之也。

  51.饮家阴吹,脉弦而迟,不得固执《金匮》法,当反用之,橘半桂苓枳姜汤主之。

  《金匮》谓阴吹正喧,猪膏发煎主之。盖以胃中津液不足,大肠津液枯槁,气不后行,逼走前阴,故重用润法,俾津液充足流行,浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹,则大不然,盖痰饮蟠居中焦,必有不寐、不食、不饥,不便、恶水等证,脉不数而迟弦,其为非津液之枯槁,乃津液之积聚胃口可知,故用九窍不和,皆属胃病例,峻通胃液下行,使大肠得胃中津液滋润,而病如失矣。此证系余治验,故附录于此,以开一条门径。

  〔橘半桂苓枳姜汤方〕苦辛淡法。

  半夏〔二两〕、小枳实〔一两〕、橘皮〔六钱〕、桂枝〔一两〕、茯苓块〔六钱〕。

  甘澜水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈为度。愈后以温中补脾,使饮不聚为要,其下焦虚寒者,温下焦,肥人用温燥法,瘦人用温平法。

  按痰饮有四,除久留之伏饮,非因暑湿暴得者不议外,悬饮已见于伏暑例中,暑饮相搏,见上焦篇第二十九条,兹特补支饮、溢饮之由,及暑湿暴得者,望医者及时去病,以免留伏之患,并补《金匮》所未及者二条,以开后学读书之法。

  《金匮》溢饮条下,谓大青龙汤主之,小青龙汤亦主之,注家俱不甚晰,何以同一溢饮,而用寒用热,两不相侔哉,按大青龙汤有石膏、杏仁、生姜、大枣,而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍,盖大青龙主脉洪数,面赤喉哑之热饮,小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。由此类推,胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,苓桂术甘,外饮治脾也,肾气丸,内饮治肾也。再胸痹门中,胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白汤主之,人参汤亦主之。又何以一通一补,而主一胸痹乎,盖胸痹因寒湿痰饮之实证,则宜通阳,补之不惟不愈,人参增气,且致喘满,若无风寒痰饮之外因,不内外因,但系胸中清阳之气,不足而痹痛者,如苦读书而妄想,好歌曲而无度,重伤胸中阳气者,老人清阳日薄者,若再以薤白栝蒌枳实滑之泻之通之,是速之成劳也。断非人参汤不可,学者能从此类推,方不死于句下,方可与言读书也。

  52.暴感寒湿成疝,寒热往来,脉弦及数,舌白滑,或无苔不渴,当脐痛,或胁下痛,椒桂汤主之。

  此亦邪中里证也。疝气结如山也,此肝脏本虚,或案有肝郁,或因暴怒,又猝感寒湿,秋月多得之,既有寒热之表证,又有脐痛之里证,表里俱急,不得不用两解方。以川椒、吴萸、小茴香、直入肝脏之里,又芳香化浊流气。以柴胡从少阳领邪出表,病在肝治在胆也。又以桂枝协济柴胡者,病在少阴,治在太阳也。经所谓病在脏,治其腑之义也,况又有寒热之表证乎。佐以青皮、广皮,从中达外,峻伐肝邪也。使以良姜,温下焦之里也。水用急流,驱浊阴使无留滞也。

  〔椒桂汤方〕苦辛通法。

  川椒〔六钱炒黑〕、桂枝〔六钱〕、良姜〔三钱〕、柴胡〔六钱〕、小茴香〔四钱〕、广皮〔三钱〕、吴茱萸〔四钱〕、青皮〔三钱〕。

  急流水八碗,煮成三碗,温服一碗,覆被令微汗佳。不汗服第二碗,接饮生姜汤促之得汗,次早服第三碗,不必覆被再令汗。

  53.寒疝脉弦紧,胁下偏痛发热,大黄附子汤主之。

  此邪居厥阴,表里俱急,故用温下法,以两解之也。脉弦为肝郁,紧,里寒也,胁下偏痛,肝胆经络为寒湿所搏,郁于血分而为痛也。发热者,胆因肝而郁也。故用附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪。肝胆无出路,故用大黄借胃腑以为出路也。大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也。

  〔大黄附子汤方〕苦辛温下法。

  大黄〔五钱〕、熟附子〔五钱〕、细辛〔三钱〕。

  水五杯,煮取两杯,分温二服。

  (原方分量甚重,此则从时改轻临对证斟酌)

  54.寒疝,少腹或脐旁,下引睪丸,或掣胁下掣腰,痛不能忍者,天台乌药散主之。

  此寒湿客于肝、肾、小肠而为病,故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药袪膀胱冷气,能消肿止痛。木香透络定痛。青皮行气伐肝。良姜温脏劫寒,茴香温关元,暖腰肾,又能透络定痛。槟榔至坚,直达肛门,散结气,使坚者溃,聚者散,引诸药逐浊气,由肛门而出。川楝导小肠湿热,由小便下行,妙以斩关夺门之巴豆,用气味而不用形质,使巴豆帅气药,散无形之寒,随槟榔下出肛门,川楝得巴豆迅烈之气,逐有形之湿,从小便而去,俾有形无形之结邪,一齐解散,而病根拔矣。

  按疝瘕之证尚多,以其因于寒湿,故因下焦寒湿,而类及三条,略示门径,直接中焦篇,腹满腹痛等证,古人良法甚伙,而张子和专主于下,本之《金匮》病至其年月日时,复发者当下之例,而方则从大黄附子汤悟人,并将淋带痔疮癃闭等证,悉收入疝门,盖皆下焦寒湿,湿热居多。而叶氏于妇科,久病癥瘕,则以通补奇经,温养肝肾为主。盖本之《内经》任脉为病,男子七疝,女子带下瘕聚也。此外良法甚多,学者当于各家求之,兹不备载。

  〔天台乌药散方〕苦辛热急通法。

  乌药〔五钱〕、木香〔五钱〕、小茴香〔五钱炒黑〕、良姜〔五钱炒〕、青皮〔五钱〕、川楝子〔十枚〕、巴豆〔七十粒〕、槟榔〔五钱〕。

  先以巴豆微打破,加麸数合炒川楝子,以巴豆黑透为度,去巴豆麸子不用,但以川楝同前药为极细末,黄酒和服一钱,不能饮者,姜汤代之,重者日再服,痛不可忍者三服。

 
 
 
 


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