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湿温

来源:《温病条辨》 作者:吴瑭 2006-12-15
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摘要: 人参〔二钱〕、干姜〔二钱〕、黄连〔一钱五分〕、黄芩〔一钱五分〕、枳实〔一钱〕、生白芍〔二钱〕。栝蒌皮〔二钱〕、桔梗〔三钱〕、黑山栀〔二钱〕、枳壳〔二钱〕、郁金〔二钱〕、香豉〔一钱〕、降香末〔三钱〕。茯苓皮〔五钱〕、生薏仁〔五钱〕、猪苓〔三钱〕、大腹皮〔三钱〕、白通草〔三钱〕、淡竹叶〔二钱〕。橘皮〔......


 

  
 
 
  (疟、痢、疸、痹附)

  54.湿热上焦未清,里虚内陷,神识如蒙,舌滑脉缓,人参泻心汤加白芍主之。

  湿在上焦,若中阳不虚者,必始络在上焦,断不内陷,或因中阳本虚,或因误伤于药,其势必致内陷。湿之中人也,首如裹,目如蒙,热能令人昏,故神识如蒙。此与热邪直入包络,谵语神昏有间。里虚,故用人参以护里阳,白芍以护真阴。湿陷于里,故用干姜、枳实之辛通。湿中兼热,故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也。

  〔人参泻心汤〕苦辛寒兼甘法。

  人参〔二钱〕、干姜〔二钱〕、黄连〔一钱五分〕、黄芩〔一钱五分〕、枳实〔一钱〕、生白芍〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

  55.湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵,三香汤主之。

  此邪从上焦来,还使上焦去法也。

  〔三香汤方〕微苦微辛微寒兼芳香法。

  栝蒌皮〔二钱〕、桔梗〔三钱〕、黑山栀〔二钱〕、枳壳〔二钱〕、郁金〔二钱〕、香豉〔一钱〕、降香末〔三钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。

  〔方论〕按此证由上焦而来,其机尚浅,故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上,山栀轻浮微苦清热,香豉郁金降香,化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路,故用重;此条以上焦为邪之出路,故用轻。以下三焦均受者则用分消,彼此互参,可以知叶氏之因证制方,心灵手巧处矣,惜散见于案中,而人多不察,兹特为拈出,以概其余。

  56.吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白渴不多饮,先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸。继用淡渗,分消浊湿,茯苓皮汤。

  按此证表里经络脏腑三焦俱为湿热所困,最畏闭外脱。故急以牛黄丸宣窍清热,而护神明。但牛黄丸不能利湿分消,故继以茯苓皮汤。

  〔茯苓皮汤〕淡渗兼微辛微凉法。

  茯苓皮〔五钱〕、生薏仁〔五钱〕、猪苓〔三钱〕、大腹皮〔三钱〕、白通草〔三钱〕、淡竹叶〔二钱〕。

  水八杯,煮取二杯,分三次服。

  57.阳明湿温,气壅为哕者,新制橘皮竹茹汤主之。

  按:《金匮》橘皮竹茹汤,乃胃虚受邪之治。今治湿壅遏胃气致哕,不宜用参甘峻补,故改用柿蒂,按柿成于秋,得阳明燥金之主气,且其形多方,他果未之有也,故治肺胃之病有独胜。柿蒂乃柿之归束处,凡花皆散,凡子皆降,凡降先收,从生而散而收而降,皆一蒂为之也,治逆呃之能事毕矣。

  〔新制橘皮竹茹汤方〕苦辛通降法。

  橘皮〔三钱〕、竹茹〔三钱〕、柿蒂〔七枚〕、姜汁〔三茶匙冲〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服,不知,再作服。有痰火者,加竹沥、括蒌霜。有瘀血者,加桃仁。

  58.三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之。

  再按此条与上第五十六条,同为三焦受邪,彼以分消开窍为急务,此以升降中焦为定法,各因见证之不同也。

  〔一加减正气散方〕

  霍香梗〔二钱〕、厚朴〔二钱〕、杏仁〔二钱〕、茯苓皮〔二钱〕、广皮〔一钱〕、神曲〔一钱五分〕、麦芽〔一钱五分〕、绵茵陈〔二钱〕、大腹皮〔一钱〕。

  水五杯,煮取二杯,再服。

  〔方论〕正气散本苦辛温兼甘法,今加减之,乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷,无须发表也。去甘桔,此证以中焦为扼要,不必提上焦也。祇以藿香化浊,厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满。加杏仁利肺与大肠之气,神曲、麦芽升降脾胃之气,茵陈宣湿郁而动生发之气。藿香但用梗,取其走中不走外也。茯苓但用皮,以诸皮皆凉泻湿热独胜也。

  59.湿郁三焦,脘闷便溏,身痛舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。

  上条中焦病重,故以升降中焦为要。此条脘闷便溏,中焦证也。身痛舌白,脉象模糊,则经络证矣。故加防己急走经络中湿郁。以便溏不比大便不爽,故加通草、薏仁利小便,所以实大便也。大豆黄卷从湿热蒸变而成,能化蕴酿之湿热,而蒸变脾胃之气也。

  〔二加减正气散方〕苦辛淡法。

  藿香梗〔三钱〕、广皮〔二钱〕、厚朴〔二钱〕、茯苓皮〔三钱〕、木防己〔三钱〕、大豆黄卷〔二钱〕、川通草〔一钱五分〕、薏苡仁〔三钱〕。

  水八杯,煮三杯,三次服。

  60.秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之。

  前两法一以升降为主,一以急宣经隧为主。此则以舌黄之故,预知其内已伏热,久必化热,而身亦热矣。故加杏仁利肺气,气化则湿热俱化。滑石辛淡而凉,清湿中之热,合藿香所以宣气机之不宣也。

  〔三加减正气散方〕苦辛寒法。

  藿香〔三钱连梗叶〕、茯苓皮〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、杏仁〔三钱〕、滑石〔五钱〕。

  水五杯,煮二杯,再服。

  61.秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之。

  以右脉见缓之故,知气分之湿阻。故加草果、楂肉、神曲,急运坤阳,使足太阴之地气,不上蒸手太阴之天气也。

  〔四加减正气散方〕苦辛温法。

  藿香梗〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、茯苓〔三钱〕、广皮〔一钱五分〕、草果〔一钱〕、楂肉〔五钱炒〕、神曲〔二钱〕。

  水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服。

  62.秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之。

  秽湿而致脘闷,故用正气散之香开;便泄而知脾胃俱伤,故加大腹运脾气,谷芽升胃气也。以上二条,应入前寒湿类中,以同为加减正气散法,欲观者知化裁古方之妙,故列于此。

  〔五加减正气散方〕苦辛温法。

  藿香梗〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、茯苓块〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、大腹皮〔一钱五分〕、谷芽〔二钱〕、苍术〔一钱〕。

  水五杯,煮二杯,日再服。

  按今人以藿香正气散统治四时感冒,试问四时只一气行令乎?抑各司一气,且有兼气乎?况受气之身躯脏腑,又各有不等乎?历观前五法,均用正气散,而加法各有不同,亦可知用药非丝丝入扣,不能中病,彼泛论四时不正之气,与统治一切诸病之方,皆未望见轩岐之堂室者也。乌可云医乎?

  63.脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热,内不能运谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徙清热则湿不退,徒袪湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。

  脉缓身痛,有似中风,但不浮舌滑不渴饮,则非中风矣。若系中风,汗出则身痛解,而热不作矣。今继而复热者,乃湿热相蒸之汗,湿属阴邪,其气留连,不能因汗而退,故继而复热。内不能运水谷之湿,脾胃困于湿也。外复受时令之湿,经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之: 发表则诛伐无过之表阳伤而成痉。攻里则脾胃之阳伤而成洞泄,寒中故必转坏证也。湿热两伤,不可偏治: 故以黄芩、滑石、茯苓皮,清湿中之热。蔻仁、猪苓,宣湿邪之正。再加腹皮、通草,共成宣气利小便之功。气化则湿化,小便利则火腑通而热自清矣。

  〔黄苓滑石汤方〕苦辛寒法。

  黄苓〔三钱〕、滑石〔三钱〕、茯苓皮〔三钱〕、大腹皮〔二钱〕、白蔻仁〔二钱〕、通草〔一钱〕、猪苓〔三钱〕。

  水六杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。

  64.阳明湿温,呕而不渴者,小半夏加茯苓汤主之。呕甚而痞者,半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草,加枳实生姜主之。

  呕而不渴者,饮多热少也。故主以小半夏加茯苓,逐其饮而呕自止。呕而兼痞,热邪内陷,与饮相搏,有固结不通之患,故以半夏泻心去参、姜、甘、枣之补中,加枳实、生姜之宣胃也。

  〔小半夏加茯苓汤方〕

  半夏〔六钱〕、茯苓〔六钱〕、生姜〔四钱〕。

  水五杯,煮取二杯分二次服。

  〔半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方〕

  半夏〔六钱〕、姜连〔二钱〕、姜芩〔三钱〕、枳实〔三钱〕、生姜〔三钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次服,虚者复纳人参大枣。

  征按:湿之为病,其来也渐,其去也迟,譬若小人之易进而难退也。湿温之痞,与湿寒异: 湿寒之痞,兼有食积。湿热之痞,热陷邪留,故呕而兼痞也。水气上逆则呕,水停膈间,上干于头则眩,中凌于心则悖,方目本文,字字俱有斟酌,难为粗心者道。

  65.湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之。

  《经》谓风寒湿三者合而为痹,《金匮》谓经热则痹,盖《金匮》诚补《内经》之不足,痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少,合参二经原文,细验于临证之时,自有权衡,本论因载湿温而类及热痹,见湿温门中,原有痹证,不及备载痹证之全,学者欲求全豹,当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及未元诸名家,合而参之自得。大抵不越寒热两条,虚实异治。寒痹势重,而治反易,热痹势缓,而治反难。实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣。犹之伤寒两感也。此条以舌灰目黄,知其为湿中生热;寒战热炽,知其在经络;骨骱疼痛,知其为痹证。若泛用治湿之药,而不知循经入络,则罔效矣。故以防己急走经络之湿。杏仁开肺气之先。连翘清气分之湿热。赤豆清血分之湿热。滑石利窍而清热中之湿。山栀肃肺而泻湿中之热。薏苡淡渗而主挛痹。半夏辛平而主寒热。蚕沙化浊道中清气。痛甚加片子姜黄、海桐皮者,所以宣络而止痛也。

  〔宣痹汤方〕苦辛通法。

  防己〔五钱〕、杏仁〔五钱〕、滑石〔五钱〕、连翘〔三钱〕、山栀〔三钱〕、薏苡〔五钱〕、半夏〔三钱醋炒〕、晚蚕沙〔三钱〕、赤小豆皮〔三钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分温三服。痛甚加片子姜黄二钱,海桐皮三钱。

  66.湿郁经脉、身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪,纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌,辛凉淡法,薏苡竹叶散主之。

  上条但痹在经脉,此则脏腑亦有邪矣,故又立一法。汗多则表阳开,身痛则表邪郁,表阳开而不解表邪,其为风湿无疑,盖汗之解者寒邪也,风为阳邪,尚不能以汗解,况湿为重浊之邪,故虽有汗不解也,学者于有汗不解之证,当识其非风则湿,或为风湿相搏也。自利者小便必短,自疹者风湿郁于经络毛窍,此湿停热郁之证,故主以辛凉解冗表之热,辛淡渗在里之湿,俾表邪从气化而散,里邪从小便而驱,双解表里之妙法也,与下条互勘自明。

  〔薏苡竹叶散方〕辛凉淡法亦轻以去实法。

  薏苡〔五钱〕、竹叶〔三钱〕、飞滑石〔五钱〕、白蔻仁〔一钱五分〕、连翘〔三钱〕、茯苓块〔五钱〕、白通草〔一钱五分〕。

  共为细末,每服五钱,日三服。

  67.风暑寒湿,杂感混淆,气不主宣,咳嗽头胀,不饥,舌白,肢体若废,杏仁薏苡汤主之。

  杂感混淆,病非一端,乃以「气不主宣」四字为扼要,故以宣气之药为君,既兼两湿中寒邪,自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中,列于此者,以其为上条之对待也。

  〔杏仁薏苡汤方〕苦辛温法。

  杏仁〔三钱〕、薏苡〔三钱〕、桂枝〔五分〕、生姜〔七分〕、厚朴〔一钱〕、半夏〔一钱五分〕、防己〔一钱五分〕、白蒺藜〔二钱〕。

  水五杯,煮三杯,渣再煮一杯,分温三服。

  68.暑湿痹者,加减木防己汤主之。

  此治痹之祖方也。风胜则引,引者(吊痛掣痛之类,或上或下,四肢游走作痛,经谓行痹是也)加桂枝、桑叶。湿胜则肿,肿者 (土曰敦阜)加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛,痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者(《灵枢》谓:胃热则廉泉开),重加石膏、知母。绝无汗者加羌活、苍术。汗多者加黄耆、炙甘草。兼痰饮者加半夏,厚朴、广皮。不能备载全文,故以祖方加减如此,聊示门径而已。

  〔加减木防己汤方〕苦温辛凉复法。

  防己〔六钱〕、桂枝〔三钱〕、石膏〔六钱〕、杏仁〔四钱〕、滑石〔四钱〕、白通草〔二钱〕、薏苡〔三钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分温三服,见小效不即退者,加重服,日三夜一。

  汪按:痹证,有周、行、着之别,其原有风寒湿热之异,奈古方多以寒湿论治,且多杂风药,不知湿家忌汗,圣训昭然,寒湿固有,热湿尤多,误用辛温,其害立见。再外感初伤气分,惟贵宣通,误认虚证,投柔腻补药,其祸尤酷,学者细考本文,可得治热痹之梗概矣。

  69.湿热不解,久酿成疸,古有成法,不及备载,聊列数则,以备规矩。(下疟痢等症仿此)。

  本论之作,原补前人之未备,已有成法可循者,安能尽录,因横列四时杂感,不能不列湿温,连类而及,又不能不列黄疸疟痢,不过略标法则而已。按湿温门中,其证最多,其方最伙,盖土居中位,秽浊所归,四方皆至,悉可兼证,故错综参伍,无穷极也。即以黄疸一证而言,《金匮》有辨证三十五条,出治一十二方,先审黄之必发不发,在于小便之利与不利。疸之易治难治,在于口之渴与不渴。再察瘀热入胃之因,或因外并,或因内发,或因食谷,或因酣酒,或因劳色,有随经蓄血,入水黄汗,上盛者一身尽热,下郁者小便为难。又有表虚里虚,热除作哕,火劫致黄。知病有不一之因,故治有不紊之法,于是脉弦胁痛,少阳未罢,仍主以和。渴饮水浆,阳明化燥,急当泻热。湿在上以辛散,以风胜。湿在下以苦泄,以淡渗。如狂蓄血,势所必攻。汗后溺白,自宜投补。酒客多蕴热,先用清中,加之分利,后必顾其脾阳。女劳有秽浊,始以解毒,继以滑窍,终当峻补真阴。表虚者实卫,里虚者建中,入水火劫,以及治逆变证,各立方论,以为后学津梁至寒湿在里之治。阳明篇中,惟见一则,不出方论,指人以寒湿中求之,盖脾本畏木而喜风燥,致水而恶寒湿。今阴黄一证,寒湿相搏,譬如卑滥之土,须暴风日之阳,纯阴之病,疗以辛热无疑,方虽不出,法已显然。奈丹溪云: 不必分五疸,总是如盦酱相似,以为得治黄之扼要,殊不知以之治阳黄,犹嫌其混,以之治阴黄,恶乎可哉?喻嘉言于阴黄一证,意谓仲景方论亡失,恍若无所循从,惟罗谦甫具有卓识,力辨阴阳,遵仲景寒湿之旨,出茵陈四逆汤之治,瑭于阴黄一证,究心有年,悉用罗氏法而化裁之,无不应手取效,间有始即寒湿,从太阳寒水之化。继因其人阳气尚未十分衰败,得燥热药数帖,阳明转燥金之化,而为阳证者,即从阳黄例治之。

  70.夏秋疸病,湿热气蒸,外干时令,内蕴水,谷必以宣通气分为要,失治则为肿胀,由黄疸而肿胀者,苦辛淡法,二金汤主之。

  此揭疸病之由,与治疸之法,失治之变,又因变制方之法也。

  〔二金汤方〕苦辛淡法。

  鸡内金〔五钱〕、海金沙〔五钱〕、厚朴〔三钱〕、大腹皮〔三钱〕、猪苓〔三钱〕、白通草〔二钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  71.诸黄疸,小便短者,茵陈五苓散主之。

  沈氏目南云: 此黄疸气分实证,通治之方也。胃为水谷之海,荣卫之源,风入胃家气分,风湿相蒸,是为阳黄,湿热流于膀胱,气郁不化,则小便不利。当用五苓散宣通表里之邪,茵陈开郁而清湿热。

  〔茵陈五苓散〕五苓散方见前。五苓散系苦辛温法今茵陈倍五苓乃苦辛微寒法。

  茵陈末〔一钱〕、五苓散〔五分〕。

  共为细末,和匀,每服三钱,日三服。

  《金匮》方不及备载,当于本书研究,独采此方者,以其为实证通治之方,备外风内湿一则也。

  72.黄疸脉沉,中痞恶心,便结溺赤,病属三焦里证,杏仁石膏汤主之。

  前条两解表里,此条统治三焦,有一纵一横之义。杏仁石膏开上焦,姜半开中焦,枳实则由中驱下矣。山栀通行三焦,黄柏直清下焦。凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始入,且为气化之先,虽通宣三焦之方,而汤则名杏仁石膏也。

  〔杏仁石膏汤方〕苦辛寒法。

  杏仁〔五钱〕、石膏〔八钱〕、半夏〔五钱〕、山栀〔三钱〕、黄柏〔三钱〕、枳实汁〔每次三茶匙冲〕、姜汁〔每次三茶匙冲〕。

  73.素积劳倦,再感湿温,误用发表,身面俱黄,不饥溺赤,连翘赤豆饮,煎送保和丸。

  前第七十条,由黄而变化病,此则由化病而变黄,亦遥相对待。证系两感,故方用连翘赤豆饮,以解其外,保和丸以和其中,俾湿温劳倦治逆,一齐解散矣。经云: 「劳者温之」,盖人身之动作行为,皆赖阳气为之主张,积劳伤阳,劳倦者因劳而倦也,倦者四肢倦怠也,脾主四肢,脾阳伤则四肢倦而无力也。再肺属金,而主气,气者阳也,脾属土而生金,阳气虽分内外,其实特一气之转输耳,劳虽自外而来,外阳既伤,则中阳不能独运,中阳不运,是人之赖食湿以生者,反为食湿所困,脾既困于食湿,安能不失牝马之贞,而上承干健乎?古人善治劳者,前则有仲景,后则有东垣,皆从此处得手,奈之何后世医者,但云劳病辄用补阴,非惑于丹溪一家之说哉,本论原为外感而设,并不及内伤,兹特因两感而略言之。

  〔连翘赤豆饮方〕苦辛微寒法。

  连翘〔二钱〕、山栀〔一钱〕、通草〔一钱〕、赤豆〔二钱〕、花粉〔一钱〕、香豆豉〔一钱〕。

  煎送保和丸三钱。

  〔保和丸方〕苦辛温平法。

  山楂、神曲、茯苓、陈皮、卜子、连翘、半夏。

  74.湿甚为热,疟邪痞结心下,舌白口渴,烦躁自利,初身痛,继则心下亦痛,泻心汤主之。

  此疟邪结心下气分之方也。

  75.疮家湿疟,忌用发散,苍术白虎汤加草果主之。

  《金匮》谓疮家忌汗,发汗则病痉。盖以疮者血脉间病,心主血脉。血脉必虚而热,然后成疮,既成疮以后,疮脓又系血液所化,汗为心液,由血脉而达毛窍,再发汗以伤其心液,不痉何待?故以白虎辛凉重剂,清阳明之热,湿由肺卫而出。加苍术、草果,温散脾中重滞之寒湿,亦由肺卫而出。阳明阳土,清以石膏、知母之辛凉。太阴阴土,温以苍术、草果之苦温。适合其脏腑之宜,矫其一偏之性而已。

  〔苍术白虎汤加草果方〕辛凉复苦温法。

  即前白虎汤内加苍术、草果。

  白虎汤方见上焦篇。

  76.背寒,胸中痞结,疟来日晏,邪渐入阴,草果知母汤主之。

  此素积烦劳,未病先虚,故伏邪不肯解散,正阳馁弱,邪热固结。是以草果温太阴独胜之寒,知母泻阳明独胜之热,厚朴佐草果泻中焦之湿蕴,合姜半而开痞结,花粉佐知母而生津退热。脾胃兼病,最畏木克,乌梅黄芩清热而和肝(俗以乌梅五味等酸敛,是知其一莫知其化也,酸味兼厥阴之气居五味之首,与辛味合用,开发阳气最速,观小青龙汤自知)。疟来日晏,邪欲入阴,其所以升之使出者,全赖草果。

  〔草果知母汤方〕苦辛寒兼酸法。

  草果〔一钱五分〕、知母〔二钱〕、半夏〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、黄芩〔一钱五分〕、乌梅〔一钱五分〕、花纷〔一钱五分〕、姜汁〔五匙冲〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。

  按此方即吴又可之「达原饮」,去槟榔加半夏、乌梅、姜汁,治中焦热结阳陷之证,最为合拍,吴氏乃以治不兼湿邪之温疫初起,其谬甚矣。

  再按前贤制方,与集书者选方,不过示学者知法度,为学者立模范而已,未能预测后来之病证,其变幻苦何?其兼证若何?其年岁又若何?所谓「大匠诲人,能与人规矩,不能使人巧,」至于奇巧绝伦之处,不能传,亦不可传,可遇而不可求,可暂而不可常者也。学者当心领神会,先务识其所以然之故,而后增减古方之药品,分两宜重宜轻,宜多宜寡,自有准的,所谓神而明之,存乎其人。

  77.疟伤胃阳,气逆不降,热劫胃液,不饥不饱,不食不便,渴不欲饮,味变酸浊,加减人参泻心汤主之。

  此谓阳气受伤,阴汁被劫,恰偏于阳伤为多,故救阳立胃基之药四,存阴泻邪热之药二,喻氏所谓变胃而不受胃变之法也。

  〔加减人参泻心汤〕苦辛温复碱寒法。

  人参〔二钱〕、黄连〔一钱五分〕、枳实〔一钱〕、干姜〔一钱五分〕、生姜〔二钱〕、牡蛎〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。

  按大辛大温,与大苦大寒合方,乃厥阴证之定例,盖别脏之与腑,皆分而为二,或上下,或左右,不过经络贯通,脂膜相连耳。惟肝之与胆,合而为一。胆即居于肝之内,肝动则胆亦动,胆动而肝即随,肝宜温,胆宜凉,仲景乌梅圆泻心汤,立万世法程矣。于小柴胡先露其端,此证疟邪扰胃,致令胃气上逆,而亦用此辛温寒苦合法者何?盖胃之为腑,体阳而用阴,本系下降,无上升之理,其呕吐哕痞,有时上逆升者胃气,所以使胃气上升者,非胃气也,肝与胆也。故古人以呕为肝病,今人则以为胃病已耳。

  汪按:古人云: 「肝为刚脏,能受柔药,胃为柔脏,能受刚药」故胃阳伤者,可与刚中之柔,不可与柔中之刚。又云: 「治肝不效,每以胃药收功」,盖土衰木必乘之,扶阳明所以制厥阴也。再考厥阴为阴阳交际之处,贞下起元,内藏相火,故用寒必复热,用热必复寒,仲景茱萸四逆、当归四逆,不用纯阳,乌梅、泻心,阴阳并用,为此也(先贤于内伤肾肝,阴中之阳者,用羊肉、鹿茸等血肉之品、不用姜附,及温肾必助凉肝,皆此义)。至胃为中土,伤阳则为卑监,当用刚远柔,伤阴则为燥亢,当用柔远刚,阳衰者少佐宣畅,权衡在手,斯临证无差矣。

  78.疟伤胃阴,不饥不饱,不便,潮热,得食则烦热愈加,津液不复者,麦冬麻仁汤主之。

  暑湿伤气,疟邪伤阴,故见证如是。此条与上条不饱不饥不便相同: 上条以气逆味酸不食辨阳伤。此条以潮热得食则烦热愈加定阴伤也。阴伤既定,复胃阴者莫若甘寒,复酸味苦,酸甘化阴也。两条胃病,皆有不便者何?九窍不和,皆属胃病也。

  〔麦冬麻仁汤方〕酸甘化阴法。

  麦冬〔五钱连心〕、火麻仁〔四钱〕、生白芍〔四钱〕、何首乌〔三钱〕、乌梅肉〔二钱〕、知母〔二钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  79.太阴脾疟,寒起四末,不渴多呕,热聚心胸,黄连白芍汤主之,烦躁甚者,可另服牛黄丸一丸。

  脾主四肢,寒起四末而不渴,故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕,中土病而肝木来乘。故方以两和肝胃为主,此偏于热甚,故清凉之品重,而以芍药收脾阴也。

  〔黄连白芍汤方〕苦辛寒法。

  黄连〔二钱〕、黄芩〔二钱〕、半夏〔三钱〕、枳实〔一钱五分〕、白芍〔三钱〕、姜汁〔五匙冲〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  80.太阴脾疟,脉濡,寒热,疟来日迟,腹微满,四肢不暖,露姜饮主之。

  此偏于太阴虚寒,故以甘温补正,其退邪之妙,全在用露,清肃能清邪热,甘润不伤正阴,又得气化之妙谛。

  〔露姜饮方〕甘温复甘凉法。

  人参〔一钱〕、生姜〔一钱〕。水二杯半,煮成一杯,露一宿,重汤温服。

  81.太阴脾疟,脉弦而缓,寒战,甚则呕吐噫气,腹鸣溏泄,苦辛寒法,不中与也。苦辛温法,加味露姜饮主之。

  上条纯是太阴虚寒,此条邪气更甚,脉兼弦则土中有木矣,故加温燥泄木退邪。

  〔加味露姜饮方〕苦辛温法。

  人参〔一钱〕、半夏〔二钱〕、草果〔一钱〕、生姜〔二钱〕、广皮〔一钱〕、青皮〔一钱醋炒〕。

  水二杯半,煮成一杯,滴荷叶露三匙温服,渣再煮一杯服。

  82.中焦疟,寒热久不止,气虚留邪,补中益气汤主之。

  留邪以气虚之故,自以升阳益气立法。

  〔补中益气汤方〕

  炙黄耆〔一钱五分〕、人参〔一钱〕、炙甘草〔一钱〕、白术〔一钱炒〕、广皮〔五分〕、当归〔五分〕、升麻〔三分炙〕、柴胡〔三分炙〕、生姜〔三片〕、大枣〔二枚去核〕。

  水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。

  83.脉左胘,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。

  少阳切近三阴,立法以一面领邪外出,一面防邪内入为要领,小柴胡汤以柴胡领邪,以人参大枣甘草护正,以柴胡清表热,以黄芩甘草苦甘清里热,半夏生姜两和肝胃,蠲内饮,宣胃阳,降胃阴,疏肝,用生姜大枣,调和荣卫,使表者不争,里者内安,清者清,补者补,升者升,降者降,平者平,故曰和也。青蒿鳖甲汤,用小柴胡法,而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒立方,疟缘于暑湿,其受邪之源,本自不同,故必变通其药味,以同在少阳一经,故不能离其法。青蒿鳖甲汤,以青蒿领邪,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽,开络之功则较柴胡有独胜。寒邪伤阳,柴胡汤中之人参、甘草、生姜、皆护阳者也。暑热伤阴,故改用鳖甲护阴,鳖甲乃蠕动之物,且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛干呕,为饮邪所致,故以姜半通阳,降阴而清饮邪。青蒿鳖甲汤以邪热伤阴,则用知母、花纷以清邪热而止渴,丹皮清少阳血分,桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者,以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书,善用古方,岂他他人之死于句下者,所可同日语哉。

  〔青蒿鳖甲汤方〕苦辛碱寒法。

  青蒿〔三钱〕、知母〔二钱〕、桑叶〔二钱〕、鳖甲〔五钱〕、丹皮〔二钱〕、花纷〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,疟来前分二次温服。

  84.少阳疟,如伤寒证者,小柴胡汤主之。渴甚者,去半夏加栝蒌根。脉弦迟者,小柴胡加干姜、陈皮主之。

  少阳疟,如伤寒少阳证,乃偏于寒重而热轻,故仍从小柴胡法。若内躁渴甚,则去半夏之燥,加栝蒌根生津止渴。脉弦迟则寒更重矣,《金匮》谓脉弦迟者,当温之,故于小柴胡汤内加干姜、陈皮温中,且能由中达外,使中阳得伸,逐邪外出也。

  〔小柴胡汤方〕苦辛甘温法。

  柴胡〔三钱〕、黄芩〔一钱五分〕、半夏〔二钱〕、人参〔一钱〕、炙甘草〔一钱五分〕、生姜〔三片〕、大枣〔二枚去核〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。加减如《伤寒论》中法,渴甚者去半夏、加栝蒌根三钱。

  〔小柴胡加干姜陈皮汤方〕苦辛温法。

  即于小柴胡汤内加干姜二钱,陈皮二钱。

  水八杯,煮取三杯,分三次服。

  85.舌白脘闷,寒起四末,渴喜热饮,湿蕴之故,名曰湿疟,厚朴草果汤主之。

  此热少湿多之证。舌白脘闷,皆湿为之也。寒起四末,湿郁脾阳,脾主四肢,故寒起于此。渴,热也。当喜凉饮,而反喜热饮者,湿为阴邪,弥漫于中,喜热以开之也。故方法以苦辛通降,纯用温开,而不必苦寒也。

  〔厚朴草果汤方〕苦辛温法。

  厚朴〔一钱五分〕、杏仁〔一钱五分〕、草果〔一钱〕、茯苓块〔三钱〕、广皮〔一钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。

  按中焦之疟,脾胃正当其冲,偏于热者胃受之,法则偏于救胃;偏于湿者脾受之,法则偏于救脾。胃阳腑也,救胃必用甘寒苦寒;脾阴脏也,救脾必用甘温苦辛,两平者两救之。本论列疟证,寥寥数则,略备大纲,不能偏载,然于此数条,反复对勘,彼此互印,再从上焦篇究来路,下焦篇阅归路,其规矩准绳,亦可知其大略矣。

  86.湿温内蕴,夹杂饮食停滞,气不得运,血不得行,遂成滞下,俗名痢疾。古称重证,以其深入脏腑也。初起腹痛胀者易治,日久不痛,并不胀者难治。脉小弱者易治,脉实大数者难治,老年久衰,实大小弱并难治,脉调和者易治。日数十行者易治,一二行,或有或无者难治。面色便色鲜明者易治,秽暗者难治。噤口利属实者尚可治,属虚者难治。先滞(俗所谓痢疾)后利(俗谓之泄泻)者易治,先利后滞者难治。先滞后疟者易治,先疟后滞者难治。本年新受者易治,上年伏暑酒客积热,老年肠虚积湿者难治。季胁少腹无动气疝瘕者治,有者难治。

  此痢疾之大纲,虽罗列难治易治十数条,总不出邪机向外者易治,深入脏络者难治也。谚云: 「饿不死的伤寒,(月真)不死的痢疾」时人解云: 凡病伤寒者,当禁其食,令病者饥,则不至与外邪相搏而死也。痢疾日下数十行,下者既多,肠胃空虚,必令病者多食,则不至肠胃尽空而死也。不知此二语乃古之贤医,金针度人处,后人不审病情,不识句读,以致妄解耳。按《内经》热病禁食,在少愈之际,不在受病之初,仲景《伤寒论》中现有食粥却病之条,但不可食重浊肥腻耳。痢疾暑湿夹饮食内伤,邪非一端,肠胃均受其殃,古人每云「淡薄滋味」,如何可以恣食,与邪气团成一片,病久不解耶?吾见痢疾不戒口腹而死者,不可胜数。盖此二语「饿」字、「(月真)」字,皆自为一句,谓患伤寒之人,尚知饿而思食,是不死之证,其死者,医杀之也。盖伤寒暴发之病,自外而来,若伤卫而未及于荣,病人知饿,病机尚浅,医者助胃气,捍外侮则愈,故云不死,若不饿则重矣,仲景谓风病能食,寒病不能食是也。痢疾久伏之邪,由内下注,若脏气有余,不肯容留邪气,彼此互争则(月真),邪机内外,医者顺水推舟则愈,故云不死,若脏气已虚,纯逊邪气,则不(月真)而寇深矣。

  汪按:疟痢二证,若不能薄味,药虽对证,亦不能效,其愈后坚壁清野之法,与伤寒温病相同,但疟疾至正气大衰之时,胃虚不能胜邪,俗人仍令禁食,亦大谬也。丹溪格致余论,俗言无饱死痢一条可参看。

  87.自利不爽,欲作滞下,腹中拘急,小便短者,四苓合芩芍汤主之。

  既自利(俗谓泄泻)矣,理当快利,而又不爽者何?盖湿中藏热气为湿热郁伤,而不得畅遂其本性,故滞,脏腑之中,全赖此一气之转输,气既滞矣,焉有不欲作滞下之理乎,曰欲作,作而未遂也。拘急不爽之象,积滞之情状也。小便短者,湿注大肠,阑门不分水,膀胱不渗湿也。故以四苓散分阑门,通膀胱,开支河,使邪不直注大肠。合芩芍法,宣气分,清积滞,预夺其滞下之路也。此乃初起之方,久痢阴伤,不可分利,故方后云,久痢不在用之。

  按浙人倪涵初作疟痢三方,于痢疾条下,先立禁汗、禁分利、禁大下、禁温补之法,是诚见世之妄医者,误汗、误下、误分利、误温补,以致沈?不起,痛心疾首,而有是作也。然一概禁之,未免因噎癈食,且其三方,亦何能包括痢门诸语,是安于小成,而不深究大体也。瑭勤求古训,静与心谋,以为可汗则汗,可下则下,可清则清,可补则补,一视其证之所现,而不可先有成见也。至于误之一字,医者时刻留心,犹恐思虑不及,学术不到,岂可谬于见闻而不加察哉?

  〔四苓合芩芍汤方〕苦辛寒法。

  苍术〔二钱〕、猪苓〔二钱〕、茯苓〔二钱〕、泽泻〔二钱〕、白芍〔二钱〕、黄芩〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、厚朴〔二钱〕、木香〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服,久痢不在用之。

  88.暑温风寒杂感,寒热迭作,表证正盛,里证复急,腹不知而滞下者,活人败毒散主之。

  此证乃内伤水谷之酿湿,外受时令之风湿,中气本自不足之人,又气为湿伤,内外俱急。立方之法以人参为君,坐镇中州,为督战之帅,以二活二胡合芎穷,从半表半里之际,领邪外出,喻氏所谓逆流挽舟者此也。以枳壳宣中焦之气,茯苓渗中焦之湿,以桔梗开肺与大肠之痹,甘草和合诸药,乃陷者举之之法。不治痢而治致痢之源,痢之初起,增寒壮热者,非此不可也。若云统治伤寒温疫瘴气则不可,凡病各有所因,岂一方之所得而统之也哉?此方在风温门中,用处甚多,若湿不兼风而兼热者,即不合拍,奚况温热门乎?世医用此方治温病,已非一日,吾只见其害,未见其利也。

  〔活人败毒散〕辛甘温法。

  羌活、独活、茯苓、川芎、枳壳、柴胡、人参、前胡,桔梗〔以上各一两〕、甘草〔五钱〕。

  共为细末,每服二钱,水一杯,生姜三片,煎至七分,顿服之。热毒冲胃,噤口者本方加陈仓米各等分,名仓廪散。服法如前,加一倍,噤口属虚者勿用之。

  汪按:噤口有虚实之分,此方虚者固不可用,即实证亦惟表证重者当用,若中焦湿热壅滞,当丹溪人参、黄连法,虚者当于理中等法求之。

  89.滞下已成,腹胀痛,加减芩芍汤主之。

  此滞下初成之实证,一以疏利肠间湿热为主。

  〔加减芩芍汤方〕苦辛寒法。

  白芍〔三钱〕、黄芩〔二钱〕、黄连〔一钱五分〕、厚朴〔二钱〕、木香〔一钱煨〕、广皮〔二钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服,忌油腻生冷。

  〔加减法〕肛坠者加槟榔二钱。腹痛甚欲便,便后痛减,再痛再便者,白滞加附子一钱五分,酒炒大黄三钱。红滞加肉桂一钱五分,酒炒大黄三钱,通爽后即止,不可频下。如积未净,当减其制,红积加归尾一钱五分,红花一钱,桃仁二钱。舌浊脉实,有食积者,加楂肉一钱五分,神曲二钱,枳壳一钱五分。湿重者目黄舌白不渴,加茵陈三钱,白通草一钱,滑石一钱。

  90.滞下湿热内蕴,中焦痞结,神识昏乱,泻心汤主之。

  滞下由于湿热内蕴,以致中痞,但以泻心治痞结之所由来,而滞自止矣。

  91.滞下红白,舌色灰黄,渴不多饮,小溲不利,滑石藿香汤主之。

  此暑湿内伏,三焦气机阻窒,故不肯见积治积,乃以辛淡渗湿宣气,芳香利窍,治所以致积之因,庶积滞不期愈而自愈矣。

  〔滑石藿香汤〕辛淡合芳香法。

  飞滑石〔三钱〕、白通草〔一钱〕、猪苓〔二钱〕、茯苓皮〔三钱〕、藿香梗〔二钱〕、厚朴〔二钱〕、白蔻仁〔一钱〕、广皮〔一钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次服。

  92.湿温,下利脱肛,五苓散加寒水石主之。

  此急开支河,俾湿去而利自止。

  〔五苓散加寒水石方〕辛温淡复寒法。

  即于五苓散内加寒水石三钱,如服五苓散法,久痢不在用之。

  93.久痢阳明不合,人参石脂汤主之。

  九窍不和,皆属胃病,久痢胃虚,虚则寒胃气下溜,故以堵截阳明为法。

  〔人参石脂汤方〕甘辛温合涩法即桃花汤之变法。

  人参〔三钱〕、赤石脂〔三钱细末〕、炮姜〔二钱〕、白粳米〔一合炒〕。

  水五杯,先煮人参白米炮姜令浓,得二杯,后调石脂细末和匀,分二次服。

  94.自利腹满,小便清长,脉濡而小,病在太阴,治当温脏,勿事通腑,加减附子理中汤主之。

  此偏于湿合脏阴,无热之证,故以附子理中汤。去甘守之人参、甘草。加通运之茯苓、厚朴。

  〔加减附子理中汤〕苦辛温法。

  白术〔三钱〕、附子〔二钱〕、干姜〔二钱〕、茯苓〔二钱〕、厚朴〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次温服。

  汪按:理中不独湿困太阴宜用,每见夏日伤冰水瓜果,立时发痢者,止有寒湿,并无热证,小儿尤多此证,小便亦或短赤,不可拘泥。宜用理中,甚则加附子,瓜果积加丁香草果,下痢滞涩者加当归,其有误用克伐者,则人参又当倍用矣。上焦有暑湿,或呕者反佐姜连少许。

  95.自利不渴者属太阴,甚则哕(俗名呃忒)冲气逆,急救土败,附子粳米汤主之。

  此条较上条更危,上条阴湿与脏阴相合,而脏之真阳未败,此则脏阳结,而邪阴与脏阴毫无忌惮。故上条犹系通补,此则纯用守补矣,扶阴抑阳之大法如此。

  〔附子粳米汤方〕苦辛热法。

  人参〔三钱〕、附子〔二钱〕、炙甘草〔二钱〕、粳米〔一合〕、干姜〔二钱〕。

  水五杯,煎取二杯,渣再煮一杯,分三次温服。

  96.疟邪,热气内陷,变痢,久延时日,脾胃气衰,面浮腹膨,里急肛坠,中虚伏邪,加减小柴胡汤主之。

  疟邪在经者多,较之痢邪在脏腑者浅,痢则深于疟矣。内陷云者,由浅入深也。治之之法,不出喻氏逆流挽舟之议,盖陷而入者,仍而提使之出也。故以柴胡由下而上,入深出浅,合黄芩两和阴阳之邪,以人参合谷芽宣补胃阳,丹皮归芍内护三阴。谷芽推气分之滞,山楂推血分之滞;谷芽升气分,故推谷滞,山楂降血分,故推肉滞也。

  〔加减小柴胡汤方〕苦辛温法。

  柴胡〔三钱〕、黄芩〔二钱〕、人参〔一钱〕、丹皮〔一钱〕、白芍〔二钱炒〕、当归〔一钱五分土炒〕、谷芽〔一钱五分〕、山楂〔一钱五分炒〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  97.春温内陷,下利最易厥脱,加减黄连阿胶汤主之。

  春温内陷,其为热多湿少明矣。热必伤阴,故立法以救阴为主,救阴之法,岂能出育阴坚阴两法外哉。此黄连之坚阴,阿胶之育阴,所以合而为名汤也。从黄连者黄芩,从阿胶者生地、白芍也,炙草则统甘苦而并和之。此下三条,应列下焦,以与诸内陷并观,故列于此。

  〔加减黄连阿胶汤〕甘寒苦寒合化阴气法。

  黄连〔三钱〕、阿胶〔三钱〕、黄芩〔二钱〕、炒生地〔四钱〕、生白芍〔五钱〕、炙甘草〔一钱五分〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  98.气虚下陷,加减补中益气汤主之。

  此邪少虚多,偏于气分之证,故以升补为主。

  〔加减补中益气汤〕甘温法。

  人参〔二钱〕、黄耆〔二钱〕、广皮〔一钱〕、炙甘草〔一钱〕、归身〔二钱〕、炒白芍〔三钱〕、防风〔五分〕、升麻〔三分〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次温服。

  99.内虚下陷,热利下重,腹痛,脉左小右大,加味白头翁汤主之。

  此内虚湿热下陷,将成滞下之方,仲景厥阴篇,谓热利下重者,白头翁汤主之。按热注下焦,设不差必圊脓血,脉右大者,邪从上中而来,左小者下焦受邪,坚结不散之象。故以白头翁无风而摇者,廪甲乙之气,透发下陷之邪,使之上出,又能有风而静,廪庚辛之气,清能除热,燥能除湿,湿热之积滞去,而腹痛自止。秦皮得水木相生之气,色碧而气味苦寒,所以能清肝热。黄连得少阴水精,能清肠澼之热。黄柏得水土之精,渗湿而清热。加黄芩、白芍者,内陷之证,由上而中而下,且右手脉大,上尚有余邪。故以黄芩清肠胃之热,兼清肌表之热,黄连、黄柏但走中下,黄芩则走中上,盖黄芩手足阳明手太阴药也。白芍去恶血,生新血,且能调血中之气也。按仲景太阳篇,有表证未罢,误下而成协热下利之证,心下痞硬之寒证,则用桂枝人参汤,脉促之热证,则用葛根黄连黄芩汤,与此不同。

  〔加味白头翁汤方〕苦寒法。

  白头翁〔三钱〕、秦皮〔二钱〕、黄连〔二钱〕、黄柏〔二钱〕、白芍〔二钱〕、黄芩〔三钱〕。

  水八杯,煮取三杯,分三次服。

  汪按:治痢之法,非通则涩,扼要在有邪无邪,阴阳气血,浅深久暂虚实之间,稍误即危,不可不慎也。又痢俱兼湿,例禁柔腻,其有久痢阴虚,当摄纳阴液,或阴中阳虚,应用理阴煎等法者,属下焦。

  征按:滞下自利诸条,俱系下焦篇证,似不应列入中焦,要知致病之由,则自中焦而起,所以《金匮》方中只有黄芩汤,以治太阳少阳两经合病之下利,逐开万世治利之门经云: 「治病必求其本」,此之谓也。


 
 
 
 


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