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寒湿

来源:《温病条辨》 作者:吴瑭 2006-12-15
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摘要: 足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。痞结胸满,仲景列于太阴篇中,乃湿郁脾阳,足太阴之气,不为鼓动运行,脏病而累及腑,痞结于中,故亦不能食也。半夏〔五钱〕、茯苓块〔五钱〕、川连〔一钱〕、厚朴〔三钱〕、通草〔八钱煎汤煮前药〕。足太阴寒湿腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加厚朴秦皮汤......


 

  
 
 
  43.湿之入中焦: 有寒湿,有热湿。有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃。伤脾胃之阳者,十常八九,伤脾胃之阴者,十居一二。彼此混淆,治不中窍,遗患无穷,临证细推,不可泛论。

  此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者,湿与寒水之气相搏也。盖湿水同类,其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气。热湿者在天时长夏之际,盛热蒸动,湿气流行也。在人身湿郁本身,阳气久而生热也,兼损人之阴液。自表传来,一由经络而脏腑,一由肺而脾胃。水谷内蕴,肺虚不能化气,脾虚不能散津,或形寒饮冷,或酒客中虚。内外相合,客邪既从表入,而伏邪又从内发也。伤脾阳在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴则口渴不饥。伤脾阴则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见。其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者单治中焦,或笼统混治,脾胃不分,阴阳寒热不辨,将见肿胀、黄疸,洞泄、衄血、便血,诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求,下手有准的耳。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉?

  汪按:温热、湿温,为本书两大纲。温热从口鼻吸受,兼无寒证,最忌辛温表散,但当认定门径,勿与伤寒混杂,再能按三焦投药,辨清气血荣卫,不失先后缓急之序,便不致误。湿温,为三气杂感,浊阴弥漫,有寒有热,传变不一,全要细察兼证,辨明经络脏腑气血阴阳,湿热二气,偏多偏少,方可论治,故论湿温方法,较温热为多,读者以此意求之,无余蕴矣。

  再按:热证清之则愈,湿证宣之则愈,重者往往宣之未愈,待其化热而结清,清而后愈,一为阳病,一兼阴病,至鲁至道,难易较然。

  44.足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。

  此书以温病名,并列寒湿者,以湿温紧与寒湿相对,言寒湿而湿温更易明析。痞结胸满,仲景列于太阴篇中,乃湿郁脾阳,足太阴之气,不为鼓动运行,脏病而累及腑,痞结于中,故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土,以吸阴土之湿,厚朴苦温以泻湿满,黄连苦以渗湿,重用通草,以利水道,使邪有出路也。

  〔半苓汤方〕此苦辛淡渗法也。

  半夏〔五钱〕、茯苓块〔五钱〕、川连〔一钱〕、厚朴〔三钱〕、通草〔八钱煎汤煮前药〕。

  水十二杯,煮通草成八杯,再入余药,煮成三杯,分三次服。

  45.足太阴寒湿腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加厚朴秦皮汤主之,五苓散亦主之。

  《经》谓「太阴所至,发为(月真)胀」,又谓「厥阴气至为(月真)胀」,盖木克土也。太阴之气不运,以致膀胱之气不化,故小便不利。四苓辛淡渗湿,使膀胱开而出邪,以厚朴泻胀,以秦皮洗肝也。其或肝气不热,则不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦,而行太阳之阳气,故五苓散亦主之。

  〔四苓加厚朴秦皮汤方〕苦温淡法。

  茅术〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、茯苓块〔五钱〕、猪苓〔四钱〕、秦皮〔二钱〕、泽泻〔四钱〕。

  水八杯,煮成八分,三杯,分三次服。

  〔五苓散方〕甘温淡法。

  猪苓〔一两〕、赤术〔一两〕、茯苓〔一两〕、泽泻〔一两六钱〕、桂枝〔五钱〕。

  共为细末,沸汤和服三钱,日三服。

  46.足太阴寒湿,四肢乍冷自利,目黄舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果厚朴汤主之。

  脾主四肢,脾阳郁,故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜,故自利。目白精属肺,足太阴寒,则手太阴不能独治,两太阴同气也。且脾主地气,肺主天气,地气上蒸,天气不化,故目睛黄也。白滑与灰,寒湿苔也。湿困中焦,则中气虚寒,中气虚寒,则阳光不治。主正阳者心也,心藏神,故神昏,心主言,心阳虚,故不语。脾窍在舌,湿邪阻窍,则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺,故以四苓散驱湿下行。加木瓜以平木,治其所不胜也,厚朴以温中行滞,草果温太阴独胜之寒。芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。

  〔四苓加木瓜厚朴草果汤方〕苦热兼酸淡法。

  生于白术〔三钱〕、猪苓〔一钱五分〕、 泽泻〔一钱五分〕、赤苓块〔五钱〕、木瓜〔一钱〕、厚朴〔一钱〕、草果〔八分〕、半夏〔三钱〕。

  水八杯,煮取八分,三杯分三次服。阳素虚者,加附子二钱。

  47.足太阴寒湿,舌灰滑,中焦滞痞,草果茵陈汤主之。面目俱黄,四肢常厥者,茵陈四逆汤主之。

  湿滞痞结,非温通而兼开窍不可,故以草果为君。茵陈因陈生新,生发阳气之机最速,故以之为佐。广皮、大腹、厚朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻以导湿外出也。若再加而面黄肢逆,则非前汤所能济,故以四逆回厥,茵陈宣湿退黄也。

  〔草果茵陈汤方〕苦辛温法。

  草果〔一钱〕、茵陈〔三钱〕、茯苓皮〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、猪苓〔二钱〕、大腹皮〔二钱〕、泽泻〔一钱五分〕。

  水五杯,煮取一杯,分二次服。

  〔茵陈四逆汤方〕苦辛甘热复微寒法。

  附子〔三钱炮〕、干姜〔五钱〕、炙甘草〔二钱〕、茵陈〔六钱〕。

  水五杯,煮取二杯,温服一杯,厥回止后服,仍厥,再服尽剂,厥不回,再作服。

  48.足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟不食不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。

  此足太阴寒湿,兼足少阴厥阴证也。白滑灰滑,皆寒湿苔也。脉迟者,阳为寒湿所困,来去俱迟也。不食,胃阳痹也。不寐,中焦湿聚,阻遏阳气,不得下交于阴也。大便窒塞,脾与大肠之阳,不能下达也。阳为湿困,反逊位于浊阴,故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也。凡痛皆邪正相争之象,虽曰阳困,究竟阳未绝灭,两不相下,故「相争而痛」也(后凡言痛者仿此)。椒附白通汤,齐通三焦之阳,而急驱浊阴也。

  〔椒附白通汤方〕

  生附子〔三钱炒黑〕、川椒〔二钱炒黑〕、淡干姜〔二钱〕、葱白〔三茎〕、猪胆汁〔半烧酒去渣后调入〕

  水五杯,煮成二杯,分二次凉服。

  〔方论〕此苦辛热法复方也。苦与辛合,能阳之通,非热不足以胜重寒而回阳,附子益太阳之标阳,补命门之真火,助少阳之火热,盖人之命火,与太阳之阳,少阳之阳旺,行水自速,三焦通利,湿不得停,焉能聚而为痛,故用附子以为君。火旺则土强,干姜温中逐湿痹,太阴经之本药,川椒燥湿除胀消食,治心腹冷痛,故以二物为臣。葱白由内而达外,中空通阳最速,亦主腹痛,故以之为使。浊阴凝聚不散,有格阳之势,故反佐以猪胆汁,猪水畜,属肾以阴求阴也,胆乃甲木,从少阳,少阳主开泄,生发之机最速。此用仲景白通汤,与许学士椒附汤,合而裁制者也。

  49.阳明寒湿,舌白腐,红坠痛,便不爽,不喜食,附子理中汤,去甘草加广皮厚朴汤主之。

  九窍不和,皆属胃病,胃受寒湿而伤,故肛门坠痛,而便不爽。阳明失阖,故不喜食。理中之人参,补阳明之正,苍术补太阴而渗湿,姜附运坤阳以劫寒,盖脾阳转而后湿行,湿行而后胃阳复。去甘草,畏其满中也。加厚朴、广皮,取其行气。合而言之,辛甘为阳,辛苦能通之义也。

  〔附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方〕辛甘兼苦法。

  生茅术〔三钱〕、人参〔一钱五分〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、生附子〔一钱五分炮黑〕。

  水五杯,煮取八分二杯,分二次服。

  征按:仲景理中汤,原方中用术,今定以苍术者,苍术燥湿,而兼解郁,不似白术之呆滞也。丹溪制越鞠丸,方以苍术治湿郁,以上见证,皆郁证也,故用苍术。

  50.寒湿伤脾胃两阳,寒热不饥,吞酸形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,苓姜术桂汤主之。

  此兼运脾胃,宣通阳气之轻剂也。

  〔苓姜术桂汤方〕苦辛温法。

  茯苓块〔五钱〕、生姜〔三钱〕、炒白术〔三钱〕、桂枝〔三钱〕。

  水五杯,煮取八分二杯,分温再服。

  51.湿伤脾胃两阳,既吐且利,寒热身痛,或不寒热,但腹中痛,名曰霍乱。寒多不欲饮水者,理中汤主之。热多欲饮水者,五苓散主之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷,四逆汤主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝汤小和之。

  按霍乱一证,长夏最多,本与阳虚,寒湿凝聚,关系非轻,伤人于顷刻之间,奈时医不读《金匮》,不识病源,不问轻重,一概主以藿香正气散,轻者原有可愈之理,重者死不旋踵,更可笑者,正气散中加黄连、麦冬,大用西瓜,治渴欲饮水之霍乱病者,岂堪命乎?瑭见之屡矣,故特采《金匮》原文,备录于此。胃阳不伤不吐,脾阳不伤不泻,邪正不争不痛,荣卫不乖不寒热,以不饮水之故,知其为寒多,主以理中汤(原文系理中丸,方后自注云:然丸不及汤,盖丸缓而汤速也;且恐丸药不精,故直改从汤),温中散寒,人参、甘草,胃之守药,白术、甘草,脾之守药,干姜能通能守,上下两泄者,故脾胃两守之,且守中有通,通中有守,以守药作通用,以通药作守用。若热欲饮水之证,饮不解渴,而吐泄不止,则主以五苓,邪热须从小便去,膀胱为小肠之下游,小肠火腑也。五苓通前阴,所以守后阴也,太阳不开,则阳明不阖,开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚,汗出则太阳之阳亦虚,发热者浮阳在外也。恶寒者,实寒在中也,四肢拘急,脾阳不荣四末,手足厥冷,中土虚而厥阴肝木来乘病者,四逆汤善救逆,故名四逆汤。人参、甘草守中阳,干姜、附子通中阳,人参、附子护外阳,干姜、甘草附中阳,中外之阳复回,则群阴退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中阳复而表阳不和也,故以桂枝汤,温经络而微和之。

  〔理中汤方〕甘热微苦法。此方分量以及后加减法悉照《金匮》原文用者临时斟酌。

  人参、甘草、白术、干姜各三两。

  水八杯,煮取三杯,温服一杯,日三服。

  〔加减法〕: 若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者加术,足前成四两半。腹中痛者加人参,足前成四两半。寒者加干姜,足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后如食顷,饮热粥一升许,微自汗,勿发揭衣被。

  〔五苓散〕(见前)

  〔加减法〕腹满者加厚朴、广皮各一两。渴甚面赤脉大紧而急,搧扇不知凉,饮冰不知冷,腹痛甚,时时躁烦者格阳也,加干姜〔一两五钱〕(此条非仲景原文,余治验也)。

  百沸汤和,每服五钱,日三服。

  汪按:湿温、湿疟、寒湿、中寒等证,皆有阴盛格阳。若春温、风温、暑热、温疫、温毒,非犯逆则绝无此证,虽或病前病中,兼犯房劳遗泄,亦断无阴证,而阳盛格阴者,则往往有之,俗医传派不清,临事狐疑,失之毫厘,人命立绝,此条与温热门中中下焦阳厥数条参看,庶乎临证了然,厥功巨矣。

  〔四逆汤方〕辛甘热法。分量临时斟酌。

  炙甘草〔二两〕、干姜〔一两半〕、生附子〔一枚去皮〕、加人参一两。

  水五茶碗,煮取二碗,分二次服。

  按:原方无人参,此独加人参者,前条寒多不饮水,较厥逆尚轻,仲景已用人参,此条诸阳欲脱,中虚更急,不用人参,何以固内?柯韵伯伤寒注云: 仲景凡治虚证,以里为重,协热下利脉微弱者,便用人参,汗后身痛脉沉迟者,便加人参,此脉迟而利清谷,且不烦不欬,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且以人参,况通脉四逆,岂得无参,是必有脱落耳,备录于此存参。

  52.霍乱兼转筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之。寒甚脉紧者再加附子。

  肝脏血,主筋,筋为寒搏急而转。故于五苓和霍乱之中;加桂枝温筋。防己急驱下焦血分之寒湿。薏仁主湿痹脚气,扶土抑木治筋急拘挛。寒甚脉紧,则非纯阳之附子不可。

  〔五苓散加防己桂枝薏仁方〕

  即于前五苓散内加防己〔一两〕,桂枝〔一两半〕,足前成〔二两〕,薏仁〔二两〕。寒甚者加附子,大者一枚。杵为细末,每服五钱,百沸汤和,日三,剧者日三夜一,得卧则勿令服。

  53.卒中寒湿,内挟秽浊,眩冒欲绝,腹中绞痛,脉沉紧而迟,甚则伏,欲吐不得吐,欲利不得利,甚则转筋,四肢欲厥,俗名发沙。又名干霍乱。转筋者俗名转筋火。古方书不载(不载者,不载上三条之俗名耳,若是证当于《金匮》腹满腹痛心痛寒疝诸条参看自得),蜀椒救中汤主之。九痛丸亦可服。语乱者先服至宝丹,再与汤药。

  按此证夏日湿蒸之时最多,故因霍乱而类记于此。中阳本虚,内停寒湿,又为蒸腾秽浊之气所干,由口鼻而直行中道,以致腹中阳气受逼,所以相争而为绞痛。胃阳不转,虽欲吐而不得,脾阳困闭,虽欲利而不能,其或经络亦受寒湿,则筋如转索,而后者向前矣。中阳虚而肝木来乘则厥,俗名发沙者何?盖以此证病来迅速,或不及延医,或医亦不识,(尝见一人患此病饮米汤立毙)相传以钱,或用磁碗口蘸姜汤,或麻油刮其关节,刮则其血皆分,住则复合,数数分合,动则生阳,关节通而气得转,往往有随手而愈者。刮处必现血点红紫如沙,故名沙也。但刮后须十二时不饮水,方不再发,不然则留邪在络,稍受寒发怒,则举发矣。以其欲吐不吐,欲利不利,而腹痛,故又名干霍乱。其转筋名转筋火者,以常发于夏月,夏月火令,又病迅速如火也。其实乃伏阴与湿相搏之故,以大建中之蜀淑,急驱阴浊下行,干姜温中;去人参、胶饴者,畏其满而守也。加厚朴以泻湿中浊气,槟榔以散结气,直达下焦,广皮通行十二经之气。改名救中汤,急驱浊阴,所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正,一面驱邪,其驱邪之功最速,故亦可服。

  再按:前吐泻之霍乱,有阴阳二证,干霍乱则纯有阴而无阳,所谓天地不通,闭塞而成冬,有若否卦之义。若语言乱者,邪干心包,故先以至宝丹驱包络之邪也。

  〔救中汤方〕苦辛通法。

  蜀椒〔三钱炒出汗〕、淡干姜〔四钱〕、厚朴〔二钱〕、槟榔〔二钱〕、广皮〔二钱〕。

  水五杯,煮取二杯,分二次服。兼转筋者,加桂枝三钱,防己五钱,薏仁三钱,厥者加附子二钱。

  〔九痛丸方〕治九种心痛,苦辛甘热法。

  附子〔三两〕、生狼牙〔一两〕、人参〔一两〕、干姜〔一两〕、吴茱萸〔一两〕、巴豆〔一两,去皮心熬碾去皮如膏〕。

  蜜丸梧子大,酒下,强人初服三丸,日三服,弱者二丸。兼治卒中恶,腹胀痛,口不能言。又治连年积冷流注,心胸痛,并冷冲上气,落马坠车,血病等证皆主之。忌口如常法。

  〔方论〕:《内经》有五脏胃腑心痛,并痰虫食积,即为九痛也。心痛之因,非风即寒,故以干姜附子驱寒壮阳,吴茱萸能降肝脏浊阴下行。生狼牙善驱浮风。以巴豆驱逐痰虫陈滞之积,人参养正驱邪。因其药品气血皆入,补泻攻代皆备,故治中恶腹胀痛等证。

  附录《外台》走马汤:治中恶心痛腹胀,大便不通,苦辛热法。沈目南注云: 「中恶之证,俗谓绞肠乌痧,即秽臭恶毒之气。直从口鼻,入于心胸肠胃,脏腑,壅塞正气不行,故心痛腹胀,大便不通,是为实证。非似六淫侵入,而有表里清浊之分,故用巴豆极热大毒峻猛之剂,急攻其邪,佐杏仁以利肺与大肠之气,使邪从后阴,一扫尽除,则病得愈,若缓须臾,正气不通,荣卫阴阳机息则死,是取通则不痛之义也。」

  巴豆〔二枚去心皮熬〕、杏仁〔二枚〕

  右二味以绵缠搥令碎,热汤二合,捻取自汁饮之当下,老小弱强量之,通治飞尸鬼击病。

  按:《医方集解》中,治霍乱用阴阳水一法,有协和阴阳,使不相争之义,又治干霍乱用盐汤探吐一法,盖闭塞至极之证,除针灸之外,莫如吐法,通阳最速,夫呕厥阴气也。寒痛,太阳寒水气也,否,冬象也,冬令太阳寒水,得厥阴气至,风能上升,则一阳开泄,万象皆有生机矣,至针法治病最速,取祸亦不缓,当于《甲乙经》中求之,非善针者不可令针也。

  汪按:玉龙经干霍乱,取委中,今世俗多用热水急拍腿湾红筋高起,则刺之出血愈。又按此证亦有不由触秽受寒,但因郁怒而发者,其宜急攻下气,与触秽受寒同。

  征按:沙证向无方论,人多忽之,然其病起仓卒,或不识其证,或不得其治,戕人甚速,总因其人浊阴素重,清阳不振,偶感浊阴之气,由口鼻直行中道,邪正交争,荣卫逆乱。近世治之者,率有三法,不知起自何人,一则刮之,前按所云是也。一则焠之,以大灯草,或纸捻蘸麻油,照看其头面额角及脑前腹上肩膊等处,凡皮肤间隐隐有红点发出,或如蚊迹,或累坟起,疏密不同,层次难定,一经照出,轻轻灼而焠之,爆响有声,则病者似觉轻松痛减。一则刺之,其法以针按穴刺出血,凡十处,名曰放沙,此皆针灸遗意,但不见古书,故不悉载。

    又有试法,与以生黄豆嚼之,不腥者沙,觉有豆腥气者非沙,与试疔同,患此者俗忌生姜麻油之类。余历验多年,知其言亦不谬,曾见有少女服生姜而毙,有少男子服干姜一夜而死,余俱随觉随解之耳。前二方中,俱有干姜,似与俗说相悖,然干姜与槟榔、巴豆并用,正使邪有出路,既有出路,则干姜不为患矣。但后之人不用此方则已,用此方而妄减其制,必反误事,不可不知,至若羌活、麻黄别在所大禁,余尚有二方,附记于后,以备裁采。

  〔立生丹方〕治伤寒霍乱沙证,疟痢泄泻心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切阴寒之证,结胸小儿寒痉。

  母丁香〔一两二钱〕、沉香〔四钱〕、茅苍术〔一两二钱〕、明雄黄〔一两二钱〕。

  右为细末,用蟾酥八钱,铜锅内加火酒一小杯化开,入前药末,丸菉豆大,每服二丸,小儿一丸,温水送下。又下死胎如神,凡被蝎蜂螫者,调涂立效,惟孕妇忌之。

  此方妙在刚燥药中加芳香透络,蟾乃土之精,上应月魄,物之浊而灵者,其酥入络,以毒攻毒,而方又有所监制,故应手取效耳。

  〔独胜散方〕治绞肠沙,痛急指甲唇俱青,危在顷刻。

  马粪〔年久弥佳〕,不拘分两,瓦上焙干为末,老酒冲服二三钱,不知,再作服。

  此方妙在以浊攻浊,马性刚善走,在卦为干,粪乃浊阴所结,其象圆,其性通,故能摩荡浊阴之邪,仍出下窍。

  忆昔牛济南方讱庵莅任九江,临行一女子忽患沙证,就地滚嚎,声嘶欲绝。讱庵云: 偶因择日不谨,误犯红沙,或应此乎,余急授此方,求马粪不得,即用骡粪,非陈者,亦随手奏功。


 
 
 
 


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