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第二节 咳嗽

来源:《中医儿科学》 作者: 2009-1-24
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摘要: 凡因感受外邪或脏腑功能失调,影响肺的正常宣肃功能,造成肺气上逆作咳,咯吐痰涎的,即称“咳嗽”。目前咳嗽在临床上发病率较高,冬春季节及寒温不调之时尤为多见,多发生于幼儿。咳嗽作为一个症状,可见于诸多疾病中,当咳嗽以突出主症出现时,方可称谓咳嗽,若是其他外感,内伤疾病中出现咳嗽症状,则不属于本病证。[......


凡因感受外邪或脏腑功能失调,影响肺的正常宣肃功能,造成肺气上逆作咳,咯吐痰涎的,即称“咳嗽”。本证相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。古代关于本证的认识较为全面,从临床症状、病机、治则到方药均有详细记载。目前咳嗽在临床上发病率较高,冬春季节及寒温不调之时尤为多见,多发生于幼儿。咳嗽作为一个症状,可见于诸多疾病中,当咳嗽以突出主症出现时,方可称谓咳嗽,若是其他外感,内伤疾病中出现咳嗽症状,则不属于本病证。

[病因病机]

形成咳嗽的病因主要是感受外邪,以风邪为主,肺脾虚弱是其内因。病位主要在肺脾。

感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知自调,风邪致病,首犯肺卫。肺主气,司呼吸,肺为邪侵,壅阻肺络,气机不宜,肃降失司,肺气上逆,则为咳嗽。风为百病之长,常夹寒夹热,而致临床有风寒、风热之区别。

内伤病因小儿脾虚生痰,上贮于肺,致肺之清肃失司而发为咳嗽。或禀赋不足,素体虚弱,若外感咳嗽日久不愈,.进一步耗伤气阴,发展为内伤咳嗽。

小儿咳嗽病因虽多,但其发病机理则一,皆为肺脏受累,宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺,.内伤咳嗽可因肺病迁延,也可由它脏先病累及于肺所致。其病理因素主要为痰。外感咳嗽为六淫之邪,侵袭肺系,致肺气壅遏不宣;清肃之令失常,痰液滋生。内伤多为脾虚生痰,痰阻气道,影响肺气出入,致气逆作咳。若小JL肺脾两虚,气不化津厂则痰湿更易滋生。若痰湿蕴肺,遇感引触,转从热化,则可出现痰热咳嗽。小儿禀赋不足,素体虚弱,若外感咳嗽日久不愈,可耗伤气阴,发展为肺阴耗伤或肺脾气虚之证。

[临床诊断]

一、诊断要点

1.咳嗽为主要症状,多继发于感冒之后,常因气候变化而发生。

2.好发于冬春季节。

3.肺部听诊两肺呼吸音粗糙,或可闻干哕音。

4.X线摄片或透视检查,示肺纹理增粗。

二、鉴别诊断

临床须与顿咳作鉴别。两者均以咳嗽为主症,但咳嗽多为声咳;顿咳为阵发性痉挛性咳嗽,咳后有鸡鸣样吼声,并吐出痰涎,病程迁延日久为特征。

[辨证论治]

一、辨证要点

咳嗽辨证,主要区别外感咳嗽、内伤咳嗽。外感咳嗽往往病程短,伴有表证,多属实证。内伤咳嗽,发病多缓,病程较长,多兼有不同程度的里证,常呈由实转虚的证候变化。

二、治疗原则

本病证的治疗,应分清邪正虚实及外感内伤。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚,治宜疏散外邪,宣通肺气为主,邪去则正安,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽,则应辨明由何脏累及,随证立法。痰盛者化痰以宣肃肺气,依痰热、痰湿之不同,分别予以清热化痰或燥湿化痰。后期以补为主,分别以润肺滋阴与健脾补肺为法。

三、分证论治

(一)外感咳嗽

1.风寒咳嗽

证候:咳嗽频作,咽痒声重,痰白清稀,鼻塞流涕,恶寒少汗,或有发热头痛,全身酸痛,舌苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。

分析:风寒束肺,肺气失宣。肺主卫表,司开合,风寒犯肺,肺气失宣,则见咳嗽频作,喉痒声重;风寒外束,腠理闭塞,故而发热恶寒;风寒外袭,经气不畅,见全身酸痛;舌苔薄白、指纹浮红为邪在表之象。

治法:散寒宣肺。

方药:金沸草散加减。常用药:金沸草顺气止咳,前胡、荆芥解散风寒,细辛温经发散,半夏燥湿化痰,茯苓利水除痰。

寒邪较重,加炙麻黄辛温宣肺;咳甚加杏仁、桔梗、枇杷叶止咳下气;痰多加橘皮、茯苓化痰理气。

2.风热犯肺,

证候:咳嗽不爽,痰黄粘稠,不易咯出,口渴咽痛,鼻流浊涕,伴有发热头痛,恶风,微汗出,舌质红,苔薄黄,脉浮数,指纹红紫。

分析:风热犯肺,肺失清肃。肺开窍于鼻,风热犯肺,肺失清肃,气道不宜,故咳嗽不爽,鼻流浊涕;肺主皮毛,风热束表,客于皮毛,疏泄失司,故发热头痛,恶风微汗出;肺热上熏于咽,则咽痛;舌苔薄黄、脉浮红,为风热邪在肺卫之象。

治法:疏风肃肺。

方药:桑菊饮。常用药:桑叶、菊花疏散风热,薄荷、连翘辛凉透邪、清热解表;杏仁、桔梗宣肺止咳,芦根清热生津,甘草和中。

气粗;口渴加生石膏、天花粉清热生津;肺热重加黄芩清肺;咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿。咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳;痰多加浙贝母、瓜蒌涤痰止咳。

(二)内伤咳嗽

1.痰热咳嗽

证候:咳嗽痰黄,稠粘难咯,面赤唇红,口苦作渴,或有发热、烦躁不宁,尿少色黄,舌红苔黄腻,脉滑数,指纹色紫。·

分析:痰热内蕴,肺失清肃。外感风热化火人里,炼液成痰,痰随气逆,故咳嗽痰多,稠粘难咯;气火上升,里热熏蒸故面红唇赤,口苦作渴,烦躁不宁;舌红苔黄、脉滑数,指纹紫是痰热之象。

治法:清肺化痰。

方药:清宁散加减。常用药:桑白皮、前胡、瓜蒌皮、葶苈子肃肺降逆,茯苓、浙贝母、车前子祛痰镇咳,黄芩、鱼腥草清肺解热,甘草和中。

痰多色黄,稠粘咯吐不爽加竹沥、胆南星、海浮石清肺化痰;胸胁疼痛加郁金、川楝子理气通络;心烦口渴加栀子、黄连、竹叶清心除烦。

2.痰湿咳嗽

证候:咳嗽重浊,痰多壅盛,色白而稀,胸闷纳呆,苔白腻,脉濡。

分析:痰湿中阻,肺失宣降。脾胃滋生痰湿,上贮于肺,则咳嗽痰壅,色白而稀;痰湿中阻,气机失畅,则胸闷纳呆;苔白腻,脉濡为痰湿内停之象。

治法:化痰燥湿。

方药:二陈汤合三子养亲汤。常用药:陈皮、半夏利气化痰,茯苓、甘草调脾化湿,苏子、莱菔子、白芥子肃肺化痰。

湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾,宽胸行气;咳甚加杏仁、百部、枇杷叶宣肺化痰止咳;胸闷呕吐加陈皮、枳壳理气宽胸。

3.阴虚咳嗽

证候:干咳无痰,或痰少而粘,不易咯出,口渴咽干,喉痒声嘶,手足心热,或咳嗽带血,午后潮热,舌红少苔,脉细数。

分析:正虚邪恋,肺阴受损。阴虚则内热,故见午后潮热,手足心热,热伤肺络,见咳嗽带血;阴液受伤,无以上承,故口渴咽干;阴虚生燥,见干咳无痰,喉痒声嘶。

治法:滋阴润肺,兼清余热。

方药:沙参麦冬汤加减。常用药:南沙参清肺火、养肺阴,麦门冬、玉竹清热润燥,天花粉、生扁豆清胃火、养胃阴,桑叶宣肺,生甘草清火和中。

咳嗽痰粘加川贝母、炙枇杷叶、海浮石豁痰止咳;咳甚痰中带血加茅根、藕节炭、蛤粉炒阿胶清肺止咳;阴虚发热加地骨皮、白薇、生地黄、石斛养阴清热。

4.气虚咳嗽,

证候:咳而无力,痰白清稀,面色苍白,气短懒言,语声低微,喜温畏寒,体虚多汗,舌质淡嫩,脉细少力。

分析:肺气不足,余邪未解。肺为气之主,肺虚则气无所主而咳嗽无力,气短懒言,声音低微;肺气虚弱,卫外不固,见喜温畏寒多汗;肺虚及脾,水湿不能运化,故痰白清稀;舌淡苔白,脉细无力为气虚之象。

治法:健脾补肺,益气化湿。’

方药:六君子汤加味。党参补气益胃,白术、茯苓健脾化湿,甘草和中养胃,陈皮、半夏燥湿化痰。

气虚甚者加黄芪、黄精益气补虚;汗出形寒加生姜、大枣调和营卫;咳甚痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳;纳呆加焦山楂、神曲和胃导滞。

[其他疗法]

一、中成药剂

1.蛇胆川贝液每服lOmL,1日2-3次。用于风热咳嗽、痰热咳嗽。

2.急支糖浆每服5—lOmL,1日2—3次。用于风热咳嗽。

3.橘红痰咳液每服lOmL,1日2—3次。用于痰湿咳嗽。

4.半夏露每服5—lOmL,1日2—3次。用于痰湿咳嗽。

二、单方验方

1.紫苏、陈皮各log,白萝D\汁12g。加水120mL,煎成60mL,加红糖log,趁热温服。用于风寒咳嗽。

2.枇杷叶、桑白皮各log,桔梗、白前各6so水煎服。用于痰热咳嗽。

3.鱼腥草60g,杏仁log,桔梗12g。水煎服。用于痰热咳嗽。

4.川贝母6g,雪梨1个,冰糖15g。蒸服。用于阴虚咳嗽。

三、药物外治

丁香、肉桂各3g,共为末。温水调敷肺俞穴,固定。每日换1次。用于气虚咳嗽。

四、针灸疗法

体针取穴:①天突、曲池、内关、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每日取1组,两组交替使用,每日1次,10-15次为1疗程,中等刺激,或针后加灸。用于气虚咳嗽。

[预防护理]

一、预防

加强锻炼,增强抗病能力。注意气候变化,防止受凉,特别秋冬季节,注意胸、背、腹部保暖,以防外感。

二、护理

注意保持室内空气流通,避免煤气、尘烟等刺激。咳嗽期间,适当休息,多饮水,饮食宜清淡,避免腥、辣、油腻之品。

[文献摘要]

《小儿药证直诀·咳嗽》:“治嗽大法,盛则下之,久则补之,更量虚实,以意增损。”

《万氏秘传片玉心书·咳嗽门》:“要知治嗽大法,依时认症扶持,春天外感症无疑,夏是炎上火气,秋则肺伤湿热,冬为风冷相随,相时而动作良医,对症依方用剂。……大抵实者当下,虚则补药为宜,寒者温散药中推,热症清凉为贵。风则尤当发散,停痰消逐宜施,初间止涩莫投之,总要化痰顺气。”

《幼幼集成·咳嗽证治》:“经曰:五脏六腑皆令人咳。然必脏腑各受其邪而与之,要终不离乎肺也。但因痰而嗽者,痰为重,主治在脾。因咳而动痰者,咳为重,主治在肺。”

[现代研究]

杨景山,王世录.宣肺止咳汤治疗小儿外感咳嗽250例.新中医1997;29,(6):45

自拟宣肺止咳汤(荆芥、前胡、百部、蝉蜕、桔梗各4g,僵蚕5g,板蓝根12g,苦杏仁、陈皮、甘草各3g)治疗小儿外感咳嗽250例,服药1—3剂痊愈%例,4—5剂痊愈115例,6-7剂痊愈39例。

小儿脏腑娇嫩,气血未充,腠理疏松,又因寒暖不能自调,易为六淫所侵,风为六淫之首,又多夹其他外邪侵入肺卫,肺失宣降而发生咳嗽。故以疏风散邪,宣肺止咳为原则。宣肺止咳汤全方药性温润平和,不寒不热,经加减可通治各型外感咳嗽。

陈百炎.僵冬蒡草汤治疗小儿咳嗽142例.新中医1998;30(10):47

自拟僵冬蒡草汤(僵蚕、款冬花、牛蒡子各10s,甘草5g),风寒加麻黄、生姜,风热加金银花、连翘,痰热加川贝母、天竺黄,痰湿加半夏、茯苓、陈皮,体虚加黄芪、沙参,水煎服,2日1剂,每次用量随年龄而定。治疗小儿咳嗽142例,治愈114例,好转盟例,无效6例。总有效率95.8%。方中僵蚕、牛蒡子疏风解毒、利咽化痰,款冬花润肺化痰止咳,甘草补脾和中。全方疏风宣肺,化痰止咳。药性气轻味薄,祛邪而不伤正,勿过温发汗,忌苦寒伤胃。治疗期间尚须调节饮食。


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