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第二节 血证

来源:《中医内科学》 作者: 2009-1-24
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摘要: 凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。也就是说,非生理性的出血性疾患,称为血证。血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,形成了许多有效......


凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。也就是说,非生理性的出血性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。

血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,形成了许多有效的治疗方药,对多种血证尤其是轻中度的出血,大多能获得良好的疗效。

早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。《诸病源候论,血病诸候》将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致,“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记,吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲。

血证的范围相当广泛,凡以出血为主要临床表现的内科病症,均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

西医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系统疾病有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1.感受外邪:外邪侵袭、损伤脉络而引起出血,其中以感受热邪所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络,则引起衄血、咳血、吐血;热邪或湿热损伤下部脉络,则引起尿血、便血。

2.情志过极忧思恼怒过度,肝气郁结化火,肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血;肝火横逆犯胃则引起吐血。

3.饮食不节饮酒过多以及过食辛辣厚味,或滋生湿热,热伤脉络,引起衄血、吐血、便血;或损伤脾胃,脾胃虚衰,血失统摄,而引起吐血、便血。

4.劳倦过度心主神明,神劳伤心;脾主肌肉,体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若损伤于阴,则阴盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5.久病或热病之后久病或热病导致血证的机理主要有三个方面:久病或热病使阴精伤耗,以致阴虚火旺,迫血妄行而致出血;久病或热病使正气亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;久病人络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血。

当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三因极一病证方论·失血叙论》说:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适。万一微爽节宣,必致壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

上述各种原因之所以导致出血,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。正如《景岳全书,血证》说:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主荣气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”在火热之中,又有实火及虚火之分,外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火,则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之别。

从证候的虚实来说,由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化,如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。

此外,出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为瘀血,瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

【临床表现】

血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状,又是一个常见的体征,患者及家属一般均对此高度重视,常能做到快速求医诊治。;

血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同,则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征,以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见,所以掌握这三种证候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。

热盛迫血证:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,少津,脉弦数或滑数等症。

阴虚火旺证:一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。

气虚不摄证:多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。

【诊断】

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。

齿衄

血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。

咳血

(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。

(2)血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫;或痰血相兼、痰中带血。

(3)实验室检查,如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞,以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部Cr等,有助于进一步明确咳血的病因。

吐血

(1)有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。

(2)发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

(3)血随呕吐而出,常会有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。

(4)实验室检查,呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。

便血

(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。

(2)大便色鲜红、暗红或紫暗,或黑如柏油样,次数增多。

(3)实验室检查如大便潜血试验阳性。

尿血

(1)小便中混有血液或夹有血丝,或如浓茶或呈洗肉水样,排尿时无疼痛。

(2)实验室检查,小便在显微镜下可见红细胞。

紫斑

(1)肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。

(2)紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。

(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。·

(4)小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。

(5)辅助检查。血、尿常规,大便潜血试验,血小板计数,出凝血时间,血管收缩时间,凝血酶原时间,毛细血管脆性试验及骨髓穿刺,有助于明确出血的病因,帮助诊断。

【鉴别诊断】

鼻衄

1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部止血治疗不再出血,没有全身症状,与内科所论鼻衄有别。

2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。

齿衄

与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、牙龈溢出;舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样出血点,与齿衄不难鉴别。

咳血

1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。

2.与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来,常为脓血相兼,气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候,当演变到吐脓血阶段时,多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候,以此可与咳血证相鉴别。

3.与口腔出血相鉴别鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血,常为纯血或血随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。

吐血

1.与咳血相鉴别见上文所述。

2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血这些部位出血,血色鲜红,不夹杂食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。

便血

1.与痢疾相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。

2.与痔疮相区别痔疮属外科疾病,其大便下血的特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现内痔或外痔,与内科所论之便血不难鉴别。

尿血

1.与血淋相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。

2.与石淋相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若沙石从小便排出则痛止,此与尿血不同。

紫斑

1.与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之褪色,摸之碍手。且二飞者成因、病位均有不同。

2.与温病发斑相鉴别紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变;杂病发斑(紫斑)病势较缓,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速之征。

3.与丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之褪色,重者压之不褪色,但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨病证的不同血证具有明确而突出的临床出现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2.辨脏腑病变之异同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起,应注意辨别。例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

3.辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼,热迫血行引起者为多。但火热之中,有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同,一般初病多实,久病多虚;由实火所致者属实,由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同,则治法各异,应注意辨明。

治疗原则

治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1.治火火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。

2.治气气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。

3.治血《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。

分证论治

以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。

『鼻衄』

鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。

至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。

·热邪犯肺

症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

治法:清泄肺热,凉血止血。

方药:桑菊饮。

方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透,宜散风热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳;芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。

·胃热炽盛

症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

方药:玉女煎。

方中以石膏、知母清胃泻火,地黄、麦冬养阴清热,牛膝引血下行,共奏泻火养阴,凉血止血的功效。

可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火;大便秘结者,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。.

·肝火上炎

症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

治法:清肝胃火,凉血止血。

方药:龙胆泻肝汤。

方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火;木通、泽泻、车前子清利湿热;生地、当归、甘草滋阴养血,使泻中有补,清中有养。

可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。

·气血亏虚

症状:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。

治法:补气摄血。

方药:归脾汤。

本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾,使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血.作用。

对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:①局部用云南白药止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g,龙骨15g,枯矾60g,共研极细末)塞鼻等。

『齿衄』

齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。

·胃火炽盛

症状:齿衄血色鲜,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

方药:加味清胃散合泻心汤。

加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清热凉血,黄连、连翘清热泻火,当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。

可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。

·阴虚火旺

症状:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方药:六味地黄丸合茜根散。

六味地黄丸养阴补肾,滋阴降火;茜根散滋阴养血,凉血止血。二方合用,互为补充,适用于肾阴亏虚,虚火上炎之齿衄。

可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母清退虚热。

『咳血』

血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。

多种杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血,主要见于呼吸系统的疾病,如支气管扩张症,急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者,尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血,详见温病学的有关部分。

·燥热伤肺

症状:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。

治法:清热润肺,宁络止血。·

方药:桑杏汤。

方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热,沙参、梨皮养阴清热,贝母、杏仁肃肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者,可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热,头痛,咳嗽,咽痛等症,为风热犯肺,加银花、连翘、牛蒡予以辛凉解表,清热利咽;津伤较甚,而见干咳无痰,或痰粘不易咯出,苔少舌红乏津者,可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺,肺络受损,症见发热,面红,咳嗽,咳血,咯痰黄稠,舌红,苔黄,,脉数者,可改用清金化痰汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等,以清肺化痰,凉血止血;热势较甚,咳血较多者,加金银花、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。

·肝火犯肺

症状:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝泻火,凉血止血。

方药:泻白散合黛蛤散。

合用之后,以桑白皮、地骨皮清泻肺热,海蛤壳、甘草清肺化痰,青黛清肝凉血。

可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚,头晕自赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火;若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血。

·阴虚肺热

症状:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。

治法:滋阴润肺,宁络止血。

方药:百合固金汤。

本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热,养阴生津;当归、白芍柔润养血;贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。

可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿胶、三七养血止血;潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热;盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。

『吐血』

血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血。

古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要,正如《医碥·吐血》说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐,有声曰呕,不必。”

吐血主要见于上消化道出血,其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎,急慢性胃炎,胃粘膜脱垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

·胃热壅盛

症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清胃泻火,化瘀止血。

方药:泻心汤合十灰散。

泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成,具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说:“方名泻心,实则泻胃。”十灰散凉血止血,兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈炭收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热,且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。

·肝火犯胃

症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。

治法:泻肝清胃,凉血止血。

方药:龙胆泻肝汤。

本方具有清肝泻火的功效,可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛。

·气虚血溢

症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。

治法:健脾养心,益气摄血。,

方药:归脾汤。

可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。

若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶、炮姜炭温经止血,童便化瘀止血,共奏温经止血之效。

上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当益气固脱,可用独参汤等积极救治。

『便血』

便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便显柏油样为主要临床表现的病证。

便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

·肠道湿热

症状:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

治法:清化湿热,凉血止血。

方药:地榆散合槐角丸。

地榆散以地榆、茜草凉血止血;栀子、黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒;茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血,黄芩清热燥湿,防风、枳壳、当归疏风理气活血。上述两方均能清热化湿、凉血止血,但两方比较,地榆散清化湿热之力较强,而槐角丸则兼能理气活血,可根据临床需要酌情选用。

若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿与补益阴血双管齐下,以虚实兼顾,扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。清脏汤中,以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿,当归、川芎、地黄、芍药养血和血,地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中,以黄连、黄芩清热燥湿,当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏,槐花、槐角、地榆凉血止血,荆芥、阿胶养血止血。两方比较,清脏汤的清热燥湿作用较强,而脏连丸的止血作用较强,可酌情选用。

·气虚不摄-

症状:便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。

治法:益气摄血。

方药;归脾汤。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草,以增强止血作用。

·脾胃虚寒

症状:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。

治法:健脾温中,养血止血。

方药:黄土汤。

方中以灶心土温中止血;白术、附子、甘草温中健脾;地黄、阿胶养血止血;黄芩苦寒坚阴,起反佐作用。

可加白及、乌贼骨收敛止血,三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。

轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征象,应积极救治。

『尿血』

小便中混有血液,甚或伴有血块的病症,称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色。

以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的进步,出血量微小,用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。

尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的肾小球肾炎、泌尿系肿瘤等泌尿系统疾病,以及全身性疾病,如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿,均可参考本篇辨证论治。

·下焦湿热

症状:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。

治法:清热泻火,凉血止血。

方药:小蓟饮子。

方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血;栀子、木通、竹叶清热泻火;滑石、甘草利水清热,导热下行;当归养血活血,共奏清热泻火,凉血止血之功。

热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。

·肾虚火旺

症状:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸饮,舌质红,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方药:知柏地黄丸。

方中以地黄丸滋补肾阴,“壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火。

可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者,加地骨皮、白薇清退虚热。

·脾不统血

症状:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。

治法:补脾摄血。

方药:归脾汤。

可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血,气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻、柴胡,配合原方中的党参、黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。

·肾气不固

症状:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。

治法:补益肾气,固摄止血。

方药:无比山药丸。

方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精,肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳,茯苓、泽泻健脾利水,五味子、赤石脂益气固涩。

可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊温补督脉。

『紫斑』

血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病症,称为紫斑。亦有称为肌衄及葡萄疫者。如《医宗金鉴·失血总括》说:“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头痛身热,乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,...…邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退。”

多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑,可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。

内科杂病的紫斑,可见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外,药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜,亦可参考本篇辨证论治。

·血热妄行

症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红,苔黄,脉眩数。;

治法:清热解毒,凉血止血。

方药:十灰散。·

方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈皮收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹;热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,缓急止痛,凉血止血;邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。

·阴虚火旺

症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,宁络止血。

方药;茜根散。

该方具有滋阴降火、凉血止血的功效,适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血,生地、阿胶滋阴养血止血,甘草和中解毒,临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。

阴虚较甚者,可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。

若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。

·气不摄血

症状:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。

治法:补气摄血。

方药:归脾汤。

本方为益气养血、补气摄血的常用方,可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等,以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。

上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏30G,黄柏15G,五倍子15G,儿茶6G,浓煎漱口,每次5-10分钟。

【转归预后】

血证的预后,主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因,一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治;二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重病;三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说:“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治,若喘咳急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得卧者死。”

【预防与调摄】

注意饮食有节,起居有常。劳逸适度,避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息,病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶,戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。

【结语】

血证以血液不循常道,溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分;在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要意义。

【文献摘要】

《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”

《素问·大奇论》:“脉至而搏,血衄身热者死。”

《金匮要略,惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”

《太平圣惠方·治尿血诸方》:“夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也。”

《三因极一病证方论,失血叙论》:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

《济生方·血病门》:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热而淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”

《医学正传,血证》:“从胃而上溢于口者,曰呕血”;“咳血嗽血者出于肺也”。

《寿世保元,衄血》:“衄血者,鼻中出血也。阳热怫郁,于足阳明而上热则血妄,故衄也,治宜凉血行血为主。”

《先醒斋医学广笔记·吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者,气逆上壅也,行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降即火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。”

《景岳全书·血证》:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明人下齿中,足阳明人上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽为齿病,然血出于经,则惟阳明为最”;“便血之与肠辩,本非同类,盖便血者,大便多实而血自下也,肠擗者,因泻痢而见脓血,即痢疾也”。

【现代研究】

鼻衄

1.辨证论治王氏从五脏辨治鼻衄。分为燥热伤肺灼络、肝经气血上冲、肾经虚火伤络、气不摄血四证。并在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等,以引血归经、活血止血[浙江中医杂志192;(10):448L有人统计100例鼻衄患者,中医辨证分型由实火导致者占绝大多数(约80例),阴虚火旺14例,气不摄血5例,有瘀血见证者占1/4。以活血化瘀、泻火凉血(生地、蒲黄、茜草、丹参、制大黄、仙鹤草、生甘草)为主随证加减,治疗鼻衄100例,总有效率为85%。并通过临床总结出瘀与火是鼻出血的主要原因,祛瘀凉血是基本治则,同时应根据具体病例辨证施治;另外还观察到病人大便是否通畅,面红、目赤等火气上逆征象是否消退,是可否抽纱条的重要指征[上海第一医学院活血化瘀研究专辑1975:109L陈氏曾治5例卒然暴发鼻出血,且出血量大者,辨证均属胃火所致,予清胃止血汤(生地、生膏、知母、麦冬、仙鹤草等)获效[河北中医1993;(3):15]。

2.专方专药叶氏结合患者病理生理特点,以健脾止衄汤(党参、茯苓、白术、山药、耦节、仙鹤草等)治疗100例鼻衄患儿,并设西药对照组70例,结果治疗组痊愈率达82%,而对照组为18%[中医杂志1993;(10):617]。俞氏以清金止血汤(桑白皮、黄芩、山栀炭、白茅根等)治疗鼻衄143例,并设常规西药对照组144例,结果总有效率两组分别为94%和53.5%,有非常显著差异(P<0.01)[中国医药学报1988;(1):44]。

3.外治孙氏以芦荟外用治鼻衄,取芦荟3-6g(研粉),用油纱条粘着,填塞出血鼻腔,适用于急性出血。量多者,或取芦荟0。5-l,0G,加温开水5-lOml搅化,滴人出血鼻腔内,适用于慢性出血,量少较稀者。用此两种方法治疗鼻衄55例均获良效[中医杂志1989;(4):226]。董氏以血余炭、血竭、三七、大黄等做成药膜,折叠成条块状置于出血处,以此法治疗128例多种原因所致的鼻衄均获满意疗效[中医杂志1990;(10):586]。

咳血

1.辨证论治周氏认为支气管扩张咯血有虚实之分,实证主要责之于肺热和肝火,虚证主要责之于肺肾。外邪、饮食、情志、劳倦往往是支气管扩张咯血诱发或加重的因素。治疗以治火、治气、治血为三大原则。主要分四型论治:痰热蕴肺型、肝火犯肺型、肺胃实火型及阴虚肺热型[黑龙江中医药1993;(1):4)。王氏对肺结核大咯血分七型论治:①外邪犯肺型:急需辛凉解表、凉血止血,方用银翘散加减;后服月华丸加减以滋阴润肺。②热结阳明型:用“釜底抽薪”之法,方用增液承气汤加味,后用百合固金汤加减。③肝火犯肺型:治以清肝泻火、滋阴止血法,服月华丸合四君子汤,滋阴润肺。④气阴两虚型:治以益气养阴、降火安络,服六昧地黄汤合四君子汤加减。⑤瘀血内停型:祛瘀止血、清肺保津并进,慎用香燥之品。⑥气不摄血型:治以益气养阴、健脾摄血。⑦亡阴亡阳型:急救回阳、益气固脱,用别直参log、淡附子15g,煎汤频频饮下。若咳血止,继用党参、北沙参、玄参、麦冬、当归等调理[中医杂志1992;(6):337]。

2.专方专药吴氏治疗支气管扩张咯血118例,治以镇冲止血法,药用代赭石、生地、太子参、百合、桑白皮等随证加味,并配合丸剂治本。继用滋补肝肾、养阴敛肺、散瘀镇冲之品以善后。治疗后经支气管碘油造影摄片复查共75例,支气管扩张情况均有好转,余43例因咯血停止不愿作造影复查。随访1年以上118例患者咯血均已停止,咳嗽、痰量均明显减少[中医杂志1992;(11):667]。刘氏以咯血片(青黛、海蛤粉、黄芩、桑白皮等)治疗205例咯血患者,并设西药对照组95例。治疗组属肺热壅盛者84例,肝火犯肺者邱例,阴虚肺热者53例。结果治疗组痊愈率为92.7%,对照组为78,9%。止血时间治疗组平均为3.77土3.45天,对照组为6.03土5.04天。中医辨证的三种证型间止血平均时间无统计学差异。血液流变学检查显示,咯血患者(尤其是病程较长者)大都存在不同程度的血液粘滞凝集性增高状况。治疗组可使各项异常升高指标明显下降,西药组无此作用。并认为咯血多属痰热壅阻,灼伤肺络所致,其病变部位尤与肺、肝有密切关系。治疗之法贵在澄源而截流[中医杂志1992;(4):30]。李氏以红花鱼腥草注射液雾化吸人治疗顽固性大咯血25例,在大咯血时应急给一次脑垂体后叶素,并设西药组21例,结果治疗组治愈率和止咳有效率均优于对照组[中国中西医结合杂志1994;(4):251L刘氏采用自拟白鹤汤(白及、山栀、生地、杏仁、川贝母、生黄芩、仙鹤草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生甘草、鲜藕汁30-60ml另服为主治疗支气管扩张咯血82例,显效60例(73,2%),有效18例,无效4例,总有效率为95.1%[陕西中医1996;(5):194L刘氏用清肺止血汤(南沙参、黄芩、黑山栀、蒲黄炒阿胶、紫珠草、花蕊石、丹皮、藕节炭、茜草根、侧柏炭、三七、白及、生大黄)加味治疗咯血135例,并附设西药对照组50例,两组均以常规输液、适量输血、纠正电解质紊乱等对症治疗,1周后评估疗效。结果:治疗组痊愈122例,显效5例,有效2例,无效6例,总有效率为95.56%;对照组痊愈37例,显效2例,无效6例,有效2例,无效6例,总有效率为95.56%;对照组痊愈37例,显效2例,无效6例,总有效率为84%。止血所需天数:治疗组为2.98土1.52天,对照组为5.腿土4,73天,经统计学处理,治疗组的痊愈率及总有效率均显著优于西药对照组(P<0.01),止血所需天数也显著少于西药对照组(P<0.01)[中国中医急症1997;6(1):24)。陆氏采用秘红丹(大黄末、生代赭石、肉桂)治疗老年性支气管扩张咯血36例,经一个疗程后血止者26例(72.2%),2-3个疗程血止者7例(19.4%),无效者3例(8,3yo)[陕西中医1995;(4):147L杨氏重用仙鹤草(仙鹤草重用至40g,可配伍其它止血药)治咯血16例,一般口服1-5剂后,即可止血,16例病人全部有效[四川中医1995;(8):33)信王氏以白及15g,桔梗log,旱莲草60g,夏枯草30g等药治疗各种咯血62例。每日1-2剂,>300ral者可加用抗生素静滴。其中原发病为肺结核病者32例,支气管扩张20例,慢性支气管炎3例,原因不明者7例;咯血量<lOOml者30例,100-300ml者25例,>300mi者7例。结果:咯血量lOOml以内者1-2剂全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7剂治愈24例,显效(咳嗽时仍带少量血丝)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,显效2例,总治愈率为95.2%[中西医结合实用临床急救1996;(9):386]

吐血、便血

吐血与便血是上消化道出血的特殊症状,在引起上消化道出血的疾病中以溃疡病及门静脉高压症最常见。一般门静脉高压以吐血为常见,溃疡病以便血为多见。近年来中医治疗上消化道出血的临床及实验研究,取得较好成绩,尤其是对胃、十二指肠溃疡出血的治疗研究,更是取得了可喜成果。

1.辨证论治综合各地经验,其中最基本的证型主要有三型:一是胃火炽盛型,治疗着重在清胃泻火、凉血止血,常用三黄泻心汤、大黄甘草汤加减;二是脾胃气虚型,治宜益气养血摄血,代表方如归脾汤、黄土汤;三是寒热虚实夹杂型,常用半夏泻心汤加大黄、黄芪、白及等。在此三型基础上,再随证增减[中医杂志1988;(5):375)。

2.专病专药程氏以泻心汤加味治疗上消化道出血24例,结果全部病例止血成功。大使潜血转阴时间2-7日,并总结本病的治疗经验为“清胃泻火,宁血治本;止血为急,谨防留瘀;通腑清脉,降气止逆;瘥后调理,归脾最宜”,对临床治疗具有一定启示[黑龙江中医药1991;(4):15)。魏氏以止血冲剂(黄连、半夏、赤芍、茜草、白及等)治疗316例急性上消化道出血,并设西药对照组102例。治疗组总有效率为96.2%,疗效明显优于西药对照组(P<0.01)。结果还表明,该方治疗急性上消化道出血的脾虚胃热型疗产较佳[中国瓯学报1989~(3):192)。唐氏将115例便血患者随机分为两组治疗,应用大黄地黄汤(大黄、生地黄、槐角、升麻)治疗72例,显效率为93.1%,对照组43例,应用一般药物治疗,显效率为32.5%,经统计学处理P<0.005,差异非常显著[承德医学院学报1995;(4):348]。苏氏等以生大黄40g、参三七8g、白及60g,混合研末,筛取药粉分10包,每包含生药约log,每次一包,每日三次,用凉开水调成糊状内服,治疗肝硬化并发上消化道出血79例,总有效率为98.7%[四川中医1998;(4):24)。马氏以五倍子15g,明矾12g,乌梅15g,大黄15g,甘草10s水煎服,治疗上消化道出血计115例,一般1-3天内即可止血,大便潜血试验可逐渐转阴[中医杂志1998;(1):5]。

单方验方治疗急性上消化道出血,以大黄、白及、云南白药、三七、地榆等多用。尤其是大黄,其疗效确切、安全无毒,对虚证、实证均有效。现代药理研究证实,大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血,大黄常作为首选药物。粉剂,每次3-5g,每日4次,温水调服;或将大黄粉调成糊剂,冷冻,以不凝为度,用量及次数同上。气血大亏的上消化道出血在出血阶段仍可用大黄止血,急则治标,但要注意中病即止,血止之后,再针对出血之因辨证论治[中医杂志1994;(1):54L

3.特殊途径给药任氏用冰凉血愁汤(乌贼骨、大黄炭、苎麻根等)灌胃治疗上消化道出血85例,总有效率98.8%[四川中医1989;(4):17L陶氏以止血煎(马勃lOOg、大黄50G,制成药液)口服和内窥镜下直视给药,分别治疗上消化道出血40例和35例。两种方法即刻止血几乎全部病例有效,经72小时观察,75例中72例未再出血。实验研究表明,止血煎对家兔实验性胃粘膜创伤性溃疡出血,可显著减少出血量和缩短出血时间,在内窥镜下于出血处直视给予止血煎后,出血病灶处立即呈现暗红色凝块,有即刻止血效果[中医杂志1989;(4):206]信郭氏将便血患者131例随机分两组治疗,采用复方大黄炭胶囊(由大黄炭、黄芩炭、荆芥炭、蒲黄炭等各500克,研成细粉末,经100目筛,装0号胶囊,每粒重0.61g),直视下通过乙状结肠镜确定肠粘膜出血部位的高低和大小,再将胶囊塞入肠管患处,每次5-15粒,日1次。内服每日3次,每次15—20粒,治疗组61例。采用西药止血药的对照组70例,疗程结束后进行肠镜检查。结果:复方大黄炭胶囊组显效率达95.1%,西药止血药组显效率为28.6%,两组比较,P<0.005。复方大黄炭胶囊组疗效明显优于西药止血药对照组[中医研究1995;8(4):41]。

尿血

近年来中医药治疗急性肾小球肾炎、慢性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等多种疾病引起的尿血,取得了较好效果。

1.尿血病因病机的研究近年来各种论著对尿血的病因病机看法较为一致,认为主要有热、湿、瘀、虚,尤以前三者多见。时氏则尤强调血瘀在尿血中的意义[黑龙江中医药1983;(4):28]。黎氏则认为尿血不外热、气两端,早期膀胱实热累及于肾,是发生尿血的病理基础,而脾肾气虚是尿血久治不愈的根本[中医药学报1985;(4):39]。

2.辨证分型及治法的研究目前辨证分型尚无统一标准,综合起来主要有以下几种证型:下焦热盛型,气滞血瘀型,阴虚火旺型,气不摄血型等。关于尿血的治法,针对不同病因病机,提出了相应的治法。王氏认为尿血之因以热为主,清下焦热为治疗尿血之大法,非清无以止血[河北中医1986;(4):15)。时氏认为滋养肾阴为治本之法,并当配合清热利湿、凉血化瘀以治标[中医杂志1991;(9):4L李氏多以清热利湿、凉血止血;滋阴降火、养血止血;补脾固肾、益气摄血三法治疗尿血[中医杂志1991;(9):24)信荣氏强调尿血的治疗以治火、治气、治瘀、治因为四要[中医杂志1991;(9):4L何氏则归纳为清热凉血、泄肺解毒、清热利湿、活血化瘀、滋阴降火、健脾固肾治尿血六法[北京中医学院学报1988;(2):24)。另外,由于引起尿血的疾病达百余种,李氏强调在尿血的诊断和治疗过程中,于辨证论治的同时,应与西医学的辨病相结合,以提高疗效[中医杂志1991;(9):4)。

临床用药经验方面,下列几种药物既有止血作用,又可利小便,是治疗尿血的要药:白茅根、小蓟、琥珀、三七[中医杂志1991;(9):4)。陈氏善用海金沙治肾炎尿血[上海中医药杂志1982;(6):7]。时氏认为出现尿血则必有瘀滞,因此活血之品可随证加用[中医杂志1986;(10):15]。

3.中医药治疗怠慢性肾炎急性肾小球肾炎尿血一般认为属热伤血络,治疗多用小蓟饮子、二至丸合导赤散、知柏八味丸等。对严重尿血有人主张凉血活血以止血,如北京中医学院用茜草、丹参、生地治疗。急性肾炎往往因上呼吸道感染而反复加重,若伴上呼吸道感染,宜用银翘散加减,平时则可服玉屏风散以实卫固表,增加抵抗力[辽宁中医杂志1980;(11):28L尿血而伴有泌尿道感染者,则多选用对大肠杆菌有效的黄柏、蒲公英等[中华肾脏病杂志1991;(3):185]。慢性肾炎尿血有虚实之分,而多为虚证,实者多属热伤肾络,虚者多是阴虚火旺或气不摄血,沈氏认为慢性肾炎隐匿型出现尿血,应以扶正为主,·采用调理脾胃加益气养阴止血药。慢性肾炎普通型出现尿血,则以气阴两虚多见,且常反复发作,可重用黄芪加生地、知母、丹皮、仙鹤草、旱莲草等[中医杂志1991;(9):4]。阮氏辨证论治慢性肾炎尿血63例:①脾肾亏损:治以健脾益肾,补气固摄;②阴虚火旺:治以滋阴降火,凉血止血;③热伤肾络:治以清热宣肺,凉血止血;④下焦湿热:治以清热利湿,凉血止血;⑤气滞血瘀:多见于各型慢性肾炎,尤其是伴血液高凝状态或血脂偏高及情绪欠佳的患者,治以活血化瘀,行气利水。经治58例镜检血尿转阴[浙江中医杂志1992;(2):253]。常氏辨证治疗肾炎尿血54例,·其中下焦湿热型37例,阴虚内热型14例,气血两虚型3例,结果治愈46例,好转8例,临床治愈率为85%[吉林中医药1987;(3):18]。时氏以标本兼治为治则,用滋肾化瘀清利汤(女贞子、旱莲草、白花蛇舌草、生侧柏叶等)治疗肾炎尿血,并随证加减[中医杂志1991;(9):4]。

4.中医药治疗过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎血尿在初期治疗以清热凉血止血为主,在后期多用养阴清热药[中医杂志1991;(9):4]。王氏以紫癜胶囊(焦大黄、焦山楂、炙甘草、紫草等)治疗过敏性紫癜性肾炎52例,均有肉眼或镜检血尿,总有效率96%[北京中医1992;(2):21]。

5.中医药治疗真9\肾病IGA肾病之血尿一般用活血化瘀法可取得较好疗效。陈氏辨证以气虚挟瘀型为主,治以益气活血,总有效率为74%。并认为祛瘀止血是治疗IGA肾病血尿的主要治则[中西医结合杂志1988;(9):56]。

紫斑

原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜为临床常见的出血性疾病,近年来中医对其进行治疗及研究,取得了良好效果。

1.原发性血小板减少性紫癜(简称1TP)在基础研究方面,一般认为原发性血小板减少性紫癜以血热妄行、阴虚火旺、气不摄血为主要病机。随着对1TP免疫机理的深入研究,提示1TP发病机制可能与机体免疫内环境平衡紊乱有关。如杨氏指出,T淋巴细胞亚群和PA小板相关抗体(PAIg)的改变按血热妄行型一气血两虚型—)脾肾阳虚型—>肝肾阴虚型一阴阳两虚型的顺序逐渐明显。在肝肾阴虚型中,PAIG及血浆抗血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb、Ⅲa、工b的升高最明显[中国中西医结合杂志1992;(5):263)。孙氏的研究显示,在血热妄行、气不摄血和阴虚火旺三型中,血热妄行型虽PAlgG、PAIgM均高于正常,但一般属起病之初,疗效较好。气不摄血型只有PAIgG单项增高,其值也低于其他两型,疗效也较好。而阴虚火旺型PAlgG高于气不摄血型,且PAIGM在三型中最高,疗效较差[黑龙江中医药1991;(6):14)信免疫指标的数值变化与中医辨证分型有着一定的联系,血小板计数(BPC)、PAIg和T淋巴细胞亚群等指标的检测可作为本病辨证分型较有价值的参考依据[中医杂志1991;(10):31]。

在治疗方面,活血化瘀中药治疗1TP研究进展较快,这类中药可抗变态反应,抑制抗体形成,调节辅助性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞的平衡,降低毛细血管脆性和通透性,加强其抵抗力,能使ITP患者外周血小板增多,降低PAIGM,具有免疫抑制作用[中国中西医结合杂志1992;(5):304]。但是在临床上单用活血化瘀药效果不够理想,应结合临床证候特征,针对不同病因病机,与清热凉血、降火、滋阴、益气诸法合理配伍使用,方可取得较好疗效。

王氏等以止血补虚、活血化瘀为治则组成的基本方(仙鹤草、紫珠草、荔枝草、当归、鸡血藤等)对气虚、阴虚、阳虚随证加味,治疗慢性特发性血小板减少性紫癜32例,并与西药组32例进行对照,两组总有效率相仿,而中药组显效率及实验室指标的改善(血小板计数、PAIgG、血红蛋白和红细胞)均优于对照组[中医杂志1993;(4):229L刘氏以益气活血治疗顽固性原发性血小板减少性紫癜43例,治疗前均用泼尼松等效果不佳,以基础方(太子参、白术、黄精、赤芍等)随证加味,每日1剂,30天为1个疗程,一般2-3个疗程患者的血小板计数及出血征象即有不同程度改善,总有效率达92.8%,并有较好的远期疗效[中医药研究1993;(5):49]。

2.过敏性紫癜

中医药治疗过敏性紫癜具有疗效好、疗程短、复发率低、用药后副作用极少等优点。用中医药治疗不仅能较快消除症状,且能调节机体的免疫功能,从而避免了用激素或免疫抑制剂造成免疫力低下的弊病。

对过敏性紫癜的病因病机研究,归纳起来主要有毒犯营血、热迫血行、风扰营阴、瘀血阻滞、脾虚湿盛、气血两虚等几个方面。其中以热毒炽盛所引起者居多,以清热解毒、凉血化瘀为重要治则。通过临床及有关实验观察表明,活血化瘀疗法对过敏性紫癜有较好疗效。

这与活血化瘀药物能改善毛细血管脆性、改善微循环、改善血液物化特性、改善免疫功能及具有抗炎作用等有关。以活血化瘀法结合辨证论治治疗过敏性紫癜多能取得良效[中医杂志1987;(3):48]。李氏以青紫汤(青黛、紫草、乳香、白及)加味治疗200例过敏性紫癜,总有效率达97%[中医杂志1990;(5):2861

潘氏以三草汤(紫草、茜草、旱莲草、甘草)加减治疗过敏性紫癜50例,痊愈45例,好转5例,均有效[四川中医1998;(3):8)。孔氏对过敏性紫癜伴肾脏损害74例分为风热夹瘀型、肾虚湿热型和脾肾两虚型,分别用工号方(蝉蜕、白蒺藜、连翘、黄芩、生地、赤芍、丹皮、大蓟、小蓟、地肤子、甘草),Ⅱ号方(生地、丹皮、山萸肉、女贞子、旱莲草、金樱子、地肤子、大蓟、小蓟、仙鹤草、阿胶等),Ⅲ号方(黄芪、党参、生地、当归、山萸肉、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金樱子、泽泻等)随证加减治疗,结果治愈39例,显效4例,好转29例,未愈2例[辽宁中医杂志1996;(1):23]。孔氏等还对皮肤紫癜、关节损害、消化道出血等分别辨证论治,认为皮肤紫癜主要由于风邪及热毒引起,治疗时可加人具有抗过敏作用的祛风药,如蝉蜕、防风、白蒺藜、白鲜皮、地肤子等;关节肿痛的病机在于风湿热瘀交阻经络,常于清热凉血方中加入秦艽、威灵仙、忍冬藤等;消化道出血可先予10%白及胶浆塞流止血,继以复方汤药澄源治本,佐以少量参三七活血化瘀[中医杂志1995;(1):37)。余氏治疗过敏性紫癜49例,辨证分为血热、寒凝脉络、脾虚血亏三型,分别予以清热凉营、活血散风法,温经散寒、活血化瘀法及健脾益气、养血止血法。结果痊愈43例,显效5例,总有效率为98%[江苏中医1993;(7):7]。王氏对87例过敏性紫癜肾炎分为热毒伤血型、阴虚化热瘀滞型和气虚血瘀夹郁型,基本方药分别为青黛、紫草、黄芩、赤芍、丹皮、小蓟;知母、黄柏、生地、旱莲草、茅根、丹参、石韦;黄芪、红花、益母草、穿山甲、乳香、石韦、白花蛇舌草、当归,均随证加减。结果完全缓解54例,好转24例,无效8例;疗程最短7天,最长102天,总有效率为90%Cj匕京中医1996;(4):27]。陈氏以凉血活血法(水牛角、仙鹤草、生地、丹皮、赤芍、连翘、桃仁、黑栀子、侧柏叶、荆芥炭、地龙、红花)治疗过敏性紫癜36例,关节痛加防风、秦艽;腹痛加木香、枳壳;皮肤瘙痒加白鲜皮、地肤子;肾型加白茅根、车前子、泽泻。结果治愈33例,好转3例,用药时间最短5天,最长30天[实用中医药杂志1998;(8):26L黄氏自拟消癜饮(水牛角、黄芪、党参、生地黄、紫草、大蓟、小蓟、当归、白术、花生衣、松针)治疗过敏性紫癜86例,显效40例,良效25例,进步11例,无效10例[湖南中医药导报1996;(11):26)信马氏等以自拟消斑饮(生地、丹皮、紫草、玄参、赤芍、银花、板蓝根、荆芥、防风、牛蒡子、丹参、生甘草、大枣)为主治疗过敏性紫癜112例,单纯皮肤型者用上方随证加减,混合型病情较重者,酌加皮质激素,结果痊愈91例,显效9例,有效7例,无效5例,总有效率95,54%[河北中医1995;(5):10)。李氏采用抗过敏汤(丹参、茜草、紫草、鸡血藤、大枣)随证加减治疗38例过敏性紫癜,结果显效24例,好转12例,无效2例[实用中西医结合杂志1994;(6):334L张氏等用大枣150g,甘草20g,水煎,日一剂,吃枣饮汤,7天为一疗程,治疗过敏性紫癜20例,结果1个疗程治愈16例,4个疗程治愈4例,19例随访半年未见复发[四川中医1995;(8):49]


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