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第八节医疗护理记录中的常见错误

来源:病例示范 作者: 2006-1-15
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摘要: 第八节医疗护理记录中的常见错误 医疗护理记录是医院正式医疗文件,是医疗、教学和科研的重要资料,也是判明法律责任和进行伤残处理的依据。 由于十年动乱对医院建设的破坏,较普遍地存在忽视基础医疗工作,对《医护常规》在医院工作中的重要性认识不足。加之,部分青年医师语文水平低,表达能力差,所以医疗护理记录中存......


第八节 医疗护理记录中的常见错误

  医疗护理记录是医院正式医疗文件,是医疗、教学和科研的重要资料,也是判明法律责任和进行伤残处理的依据。

  由于十年动乱对医院建设的破坏,较普遍地存在忽视基础医疗工作,对《医护常规》在医院工作中的重要性认识不足。加之,部分青年医师语文水平低,表达能力差,所以医疗护理记录中存在问题较多。常见有格式不符合要求、填写不全、用词不当、诊疗计划零乱、无整体观念、转抄错误、时间观念差、错别字多等错误。个别人甚至臆造病史。这些错误造成部分病历材料失真;有些原始记录漏洞层出不穷,以至引起纠纷;有些医嘱、处方错误,导致事故;也有的因书写不清,致病人徒劳往返,并增加医护工作的心乱。

  现将医疗护理记录中常见错误分析如下:

  一、书写格式不符合要求

  常见年月日不按《医护常规》规定方式书写。如1992-6-12写在92年六月12;过去史写成“既往史”;个人史写作“个人生活史”;把医疗计划写在入院病历诊断项目左侧(参考《诊断学》试用教材);病历内容未按系统顺序写,细目不全,次序颠倒者甚多;有的用诊断代替主诉,如:“右中指骨折”;有的主诉和现病史连写一段。(应把病史另起一行)。

  二、表格填写不全,病史内容遗漏

  这是最常见的错误。入院病历首页、门诊病历的眉栏填写不全或未填,特别是体温单首行“患病日数”缺漏不写的最多。漏写首次病程记录及出院记录的也可见到。有些病历中不反映上级医师查房时发表的见解,有的居然写“上级医师无任何意见”。漏写五官器病史和药物过敏史的也比较多。癫痫病人病史中记录“一直用苯妥英钠0.1”,未注明每日几次;“手术欠顺利”有何不顺利无记录;“手术出血量较多”,出血量多少不清楚。

  各种申请单和处方,也常出现项目填写不全及内容遗漏等情况。

  门诊、急诊病历上漏记生命体征。有的病历过于简单,造成诊断依据不足。如过去史、个人史和家族史笼统地写一句“无特殊记载”;有的门诊病历只有四个字“血尿两年”。有“高血压史十年”的病员,入院前后未记载是否用过降血压药物,仅测一次血压16.5/11.5kPa(124/86mmHg),就诊断为“高血压病”。

  有的省略不当,如“两肺呼粗”,“胆囊炎发作”(是什么性质,如何发作未注明)。“心尖搏动位于左锁骨中线内1cm”,未注明第几肋间。“外阴及肛门未查”,不说明何故未查。有一次上级医师复查时,正巧查出有痔及附睾结节 ,进一步夜间查血还证实为班氏丝虫病。

  三、用词或描述不当

  询问病史用语不当。如“你有过精神错乱吗?”描述症状体征时医学用语不确切。如“基本体健”;“无块质”;“近两、三年排尿、便不方便”;“叩诊音较浊”。有的描述不符合事实:“颈动脉无搏动”,“无急性慢性传染病史”,或主诉与现病史、体检及诊断不能紧密呼应,使人读后无一明确印象。有的用诊断或手术名称代替主诉,如“颈椎手术后一年”等。

  四、诊疗计划不正确

  订诊疗计划考虑不全面或不会作诊疗计划。如一直肠癌患者,诊疗计划中只笼统提出“必要时行肠系检查”,有的诊疗计划完全照书本抄,不能结合实际情况提出具体处理意见;有的病例诊疗计划共计7条,其中5条是请他科会诊检查,仅1条是本科检查,1条是对症处理。

  有的更改治疗措施不写明理由;有的处理、用药互相矛盾。

  五、无整体观念

  多见于专科医师。只注意与自己专业有关的病史体征,而不注意病人实际上可能有各系统疾病存在的客观情况。外科病在部分内科医师笔下常得不到合理描述,也不记入诊断项下;反之亦然。对沙眼、龋病、残根、足癣、痔等病,在内、外科医师中常视而不见,既不描述,也不记入诊断项下。只注意局部,不注意整体,造成体格检查不正规、不系统、不全面。加之手法不熟练,常常遗漏重要体征。如腹部检查只有视诊、触诊、不作叩诊、听诊;对右股骨粗隆间骨折患者,不作肢体骨性标志的测量。

  六、转抄错误

  一份病历中可有不同的住院号,不同姓名或年龄,如某病人入院时25岁,一个月后变成24岁(可能把虚岁当成实足年龄);病人同一天呕吐次数,一人记录3次,另一人记录2次(可能计算时限判定有误)。

  七、时间观念差

  有的医生不能在24小时内完成病历书写;少数病历上漏记手术日期、执行临时医嘱时间和病历讨论会的日期;阶段小结小能按月进行,重病人病程记录时间间隔超过三天,或漏记确诊日期。

  八、语文水平低,表达能力差

  1.字迹潦草、形同天书,难以辨认;有的乱涂乱画,一份病历被上级医师修改多处,也不重抄;有的用打字改错液或漂白粉抹错字,搞得阴支片片。

  2.无标点符号。有的一份病历中只有几个句号,有的干脆无任何标点符号。

  3.任意简化。“腹隆”(腹部膨隆),“慢支染”(慢性支气管炎感染),“抖动著”、“消退显”、“大便欠通”,“左耳颌下△”,“支张”(支气管扩张)等。

  4.中外文混用。如“肝Ca”(肝癌),“红C”(红细胞)、“吸O2”(吸氧)、“肺A”(肺动脉),“V注”(静脉注射)。

  

  6.用词不当。常见用“爱人”一词泛指情侣、未婚夫妻、已婚夫妻,有时不免闹笑话。病历作为正式文件,不应该用定义不明确的字词。“爱人”应限于指“情侣”,不能用于未婚夫妻及已婚夫妻。

  7.有的罗唆重复。一张会诊单,写了163个字,仍未说出会诊目的与要求。

  8.错别字多(参见第十节 )。

  九、概念不明确

  1.主诉与主要诊断不合拍。

  2.现病史与主诉联系欠紧密。现病史与过去史的界线分不清,如将一例有多年病史的溃疡病患者的病史误分两段,数年前的写入过去史,近年的写入现病史。

  3.过去史的一个病有多系统表现者,分别在数系统都掛上几句,都不详细。过去史中对传染病、皮肤病和五官器病遗漏较多。对预防接种史,亦常遗忘。

  4.个人史常忘记记录初来南方的北方人,有无血吸虫疫水接触史,曾否吃过半和不熟的鱼肉、石蟹、蟛蜞、蝲蛄、蛇、蛙类等。

  5.家族史常只记父母,不记兄弟、姐妹及子女的健康状况是不可以的。

  6.体格检查 在血压计改革前,血压的计量仍可用mmHg,可以不记单位;但在血压计改用kPa之后,则在一段时期内仍得写上kPa,不可不写(表格例外),以免误会。重病人的体位和语言应答正确、合理否,不可忘记;“蜘蛛痣”、“视乳头”、“耳廓”这三个词不合理,故已分别改用“血管蛛”、“视盘”、“耳郭”。对有明显视力、听力、嗅觉、味觉不良者,应以简便方法粗测后记入。对牙的异常情况不宜忽略。肺下界及呼吸移动度常漏记。对早搏病人应同时记入心率与脉率,以判定有无绌脉。心脏杂音不可忘记杂音部位、性质、强度。外阴及肛门如无重要理由不可不查,不允许仅写“未查”二字。

  7.初步诊断应包括全身所有伤病,但常见只写与本科有关的病,不写他科,特别是五官科、皮肤科的病名常被遗漏。

  (楼方岑 吴灿)


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