第十三节肿瘤科门诊记录

摘要：第十三节肿瘤科门诊记录门诊记录姓名张彩芳性别女年龄 53岁门诊号 910618 初诊记录 1991-6-18左乳房肿块5月余患者今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。血、尿常规王军复诊记录 1991-6-26左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。处理住院，施......

第十三节　肿瘤科门诊记录

　　门诊记录

　　姓名张彩芳性别女年龄 53岁　　　门诊号 910618

　　初诊记录

　　1991-6-18　左乳房肿块5月余

　　今年1月初无意中发现左乳房有一蚕豆样大的无痛性肿块，未予重视。至6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小，曾在当地医院行中西结合治疗无效。平素体健，无传染病、结核病、外伤及手术史。

　　体检一般情况好。左乳房较右乳略小，左乳外上象限有轻度“桔皮样改变”，局部略隆起，可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿及乳头溢液。左腋下可触及3枚肿大的淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可，右腋下及双侧锁骨上淋巴结未扪及。

　　处理　　　　　初步诊断

　　1.B超检查左乳　　　　左乳癌？

　　2.X线胸透及胸片，钼靶片检查左乳

　　3.脑电图

　　4.血、尿常规

王　军

　　复诊记录

　　1991-6-26　左乳肿块患者经B超检查提示左乳癌，钼靶片亦提示左乳房均质肿块以恶性病变可能大。胸部X线检查心、肺正常。脑电图正常。血常规RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常规正常。

　　处理　住院，施行乳癌根治术　　　拟诊　左乳癌

王　军

　　出院小结

　　1991-7-15　患者女性，53岁，退休工人，因在乳房无痛性肿块5月余，经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大，拟诊左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，病理检查报告左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移（2/5）。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，切口缝合，加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。术后，继续静滴塞替派10mg/d，3天，继改用喃咈啶0.2g,3/日。，患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。