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第八节血液内科门诊记录

来源:病例示范 作者: 2006-1-15
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摘要: 第八节血液内科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁门诊号 910501 初诊记录 1991-5-1月经量增多5年,头昏、乏力、食欲不振、活动后心慌、气急6个月。 处理待床住院作进一步诊治 康永明 出院小结 1991-5-22患者因月经量过多5年,头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月,门诊血红蛋白60g/L,初步诊断......


第八节 血液内科门诊记录

  门诊记录(一)

  姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁  门诊号 910501

  初诊记录

  1991-5-1 月经量增多5年,头昏、乏力、食欲不振、活动后心慌、气急6个月。1986年以来,月经量增多,有血块,每次卫生纸2包以上,9-10天干净。近半年来头昏、耳鸣、乏力,步行稍快或登楼时心慌、气促。2个月前在本厂医务室查血红蛋白58g/L,服硫酸亚铁片2片,3/日,3天后因恶心、胃内不适而自行停药,改服中药煎剂治疗1个月,疗效不显著。平时喜素食,无呕吐、黑便、便血史,未放环。

  体检 贫血貌,头发干枯,无光泽,皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见瘀点,双手指甲扁平,呈浅勺状。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,胸骨无压痛,心尖部闻及Ⅱ级收缩期柔和吹风样杂音,两肺呼吸音正常,肝、脾未扪及,两下肢凹陷性浮肿。

  处理    初步诊断

  1.检验 血常规及血小板计数,网织红细胞计数   慢性失血性贫血,月经过多引起

  血清铁蛋白(SF)及红细胞内原卟啉(FEP)测定

  2.1周后复诊

康永明

  复诊记录

  1991-5-8 上周检验结果:血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120×109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol/L(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol/L(300μg/dl)、铁饱和度25%,SF及FEP报告未来。

  处理 待床住院作进一步诊治

康永明

  出院小结

  1991-5-22 患者因月经量过多5年,头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月,门诊血红蛋白60g/L,初步诊断缺铁性贫血,月经过多引起,于本月12日收容入院。体检:中度贫血貌,头发干枯无光泽,指甲扁平呈浅勺状,心尖部闻及Ⅱ级柔和收缩期吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一个,无触痛,无血迹。入院后检验:血红蛋白60g/L,网红计数1.0%,血清铁4.48μmol/L(25μg/dl),总铁结合力80.6μmol/L(450μg/dl),铁饱和度5.5%,红细胞形态分类提示小细胞低色素性贫血,FEP100μg/dl·.RBC,FEP/HP=16.7μg/g,SF2μg/L;骨髓像提示缺铁性贫血,于5月10日起给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗。鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的病因亦已查清,决定出院门诊治疗观察,待贫血纠正后再联系妇科手术治疗。今日出院,共住院10日。

  出院诊断

  1.缺铁性贫血

  2.子宫肌瘤

  3.外痔

  嘱咐

  1.注意合理营养,纠正偏食,多食含铁质、蛋白质的食品。

  2.继续服硫酸亚铁0.3g,3/日,1周后复查血像。

  3.妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

  随访、复诊记录

  1991-6-2 出院2周来(已服硫酸亚铁19天),头昏、乏力及活动后心慌、气短日益减轻,食欲增进,睡眠好转,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。

  体检 轻度贫血貌,口唇、指甲淡红色,心率78/min,律齐,心尖部收缩期吹风样杂音Ⅰ-Ⅱ级。

  检验 复查Hb81g/L,网红2.0%。

  处理 1.硫酸亚铁0.3×100 ,0.3g 3/d

  2.2周后门诊复查


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