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第二十七节耳鼻咽喉科病历

来源:病例示范 作者: 2006-1-15
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摘要: 第二十七节耳鼻咽喉科病历 一、耳鼻咽喉科病历书写要求 (一)病史病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头......


第二十七节 耳鼻咽喉科病历

  一、耳鼻咽喉科病历书写要求

  (一)病史 病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。

  1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。

  2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

  3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。

  4.有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。

  (二)体格检查 全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:

  1.鼻部检查

  (1)功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。

  (2)外鼻部 有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。

  (3)鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

  (4)鼻腔 用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

  (5)后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

  (6)鼻窦 ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。

  2.咽喉部检查

  (1)口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

  (2)口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

  (3)鼻咽部 同后鼻孔检查。

  (4)喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

  (5)喉外部 注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。

  3.耳部检查

  (1)耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

  (2)外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

  (3)鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

  (4)乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时,应进行X线摄片检查。

  (5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

  (6)前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。

  (7)咽鼓管功能检查。

  (三)X线检查

  1.鼻部检查 ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

  2.乳突部检查 ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runström)Ⅱ位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。

  3.咽部检查 ①侧位平片:包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。

  4.喉部检查

  (1)侧位平片 此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

  (2)正位体层摄片 ①鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。③发“咿……咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

  (四)检验和其他检查 除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

  二、耳鼻咽喉科病历举例

  入院记录

  赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

  平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。

  生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚,妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”,于3年前病故。

  体格检查  体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。颈软,气管居中。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软,无压痛,无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

  耳鼻咽喉科情况

  鼻部检查 外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

  咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血,运动好。

  耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

  听力检查 示传导性耳聋。

  检验  血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×1012/L,白细胞计数5.1×109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病

  入院病历

姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师
性别  住址 上海市新桥路19弄18号
年龄 39 入院日期 1992-2-11
婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11
籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11
民族 病情陈述者  本人

  主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。

  现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。

  过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

  系统回顾

  五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

  消化系:1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。

  血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无

  中毒及药物过敏史:无

  个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。

  家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

  体格检查

  一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。

  淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。

  头部

  头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。

  眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。

  耳鼻咽喉:见专科情况。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

  颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连。

  胸部

  胸廓 无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。

  肺脏 视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

  触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。

  叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间。

  听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。

  心脏 视诊:心尖搏动未见及。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感。

  叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊:心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

  腹部  视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

  触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。

  叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。

  听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)
2 3.0
2 4.5
3 6.5
  8.0

  外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

  神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

  耳鼻咽喉科情况

  鼻部检查

  外鼻 无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

  鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

  鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。

  后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

  咽喉部检查

  口咽部 悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。

  鼻咽部 同后鼻孔检查。

  喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。

  耳部检查 

  耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。

  外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

  15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。

C1 右   左
WT    ←
RT -    +
ST <    =  

  乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。

  听力检查 见上页表。

  鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有新生物阻塞。

  乳突X线摄片 两侧板障型乳突,未见骨质破坏。

  检验

  血常规:血红蛋白140g/L,红细胞4.1×1012/L(410万),白细胞5.1×109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。

  尿常规:淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常。

  粪常规:黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。

  小结

  患者男性,39岁于1982年7月开始鼻流涕,通气稍差,以后逐渐加重,嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,表面光滑、质软,活动,无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物,其他无异常。血、尿常规无特殊,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病

  病程记录

  1992-2-11

  患者男性,39岁。双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞,脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物,表面有少许粘脓性分泌物。

  根据病史,最初症状为流清涕,随后出现鼻息肉,继之流脓涕,可以认为:患者初系变态反应性鼻炎,继发鼻息肉,由于鼻息肉阻塞中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流;为防止其复发,应同时清除筛窦病灶,并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗。

钟又岚/许文敏

  1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术治疗,待左侧鼻息肉治疗结束后,可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳。

  下午向病人解释手术目的与效果,病人及家属均同意手术。

钟又岚/许文敏

  手术记录

  手术日期 1992年2月13日  开始8:00 结束10:30

  术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左  2.鼻息肉,左

  术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左  2.鼻息肉,左(1992-2-17)

  手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术

  手 术 者  陈大英  钟又岚

  麻  醉   1%丁卡因表面麻醉

  麻 醉 者  钟又岚

  手术经过 斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉,主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片,再过5min后取出棉片,用鼻息肉圈套器套入新生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物,吸干净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改善,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房。

  术中经过顺利,出血少,患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织,仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。

陈大英/钟又岚

  1992-2-13 术后病程记录

  上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。

  术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房。

钟又岚/许文敏

  1992-2-14 术后第1天。一般情况良好,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食。取出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d。继续观察。

钟又岚/许文敏

  1992-2-17 下午病理报告(检验告34012,见第354页):左鼻腔取出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉(纤维型)。

  患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡。

钟又岚/许文敏

  1992-2-18 病程小结 

  患者因左鼻腔新生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改善后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后,经检粪未见虫卵。

钟又岚/许文敏

  1992-2-19 交班记录

  赵志坚,男,39岁,因两侧持续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查:左鼻腔有一新生物,质软,活动,不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天,一般情况良好。病理报告为鼻息肉(纤维型)。待症状改善后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡。

钟又岚/许文敏

  1992-2-19 接班记录

  男性,39岁,因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查:左鼻腔有一新生物,光滑,不出血,无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉,纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,一般情况佳。待左鼻症状改善后,行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后,可考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/许文敏

  1992-2-21 出院记录

  患者赵志坚,男,39岁,小学教师,因双侧持续性鼻流涕10年,门诊发现左鼻腔有新生物,于1992年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查:全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物,光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,经收敛后可缩小,中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物,间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物。

  2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块,中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留,用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利,术后观察1周,体温正常,鼻通气好,左鼻无继发性出血及残留的息肉组织,中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉,纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院,共住院10天。

  出院后注意事项:①休息壹周;②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻,3/d;③阿司咪唑(息斯敏)10mg×10,10mg,qd;④谨防感冒;⑤门诊随访,并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后,考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红


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