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第十一节神经科病历

来源:病例示范 作者: 2006-1-15
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摘要: 第十一节神经科病历 一、科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点: 1.对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状......


第十一节 神经科病历

  一、科病历书写要求

  病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

  1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

  2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

  3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

  4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

  5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

  病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

  (二)神经系统检查

  1.精神状态 ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

  2. 一般检查

  头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

  颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

  四肢 形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。

  脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

  3 颅神经

  嗅神经用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,是一侧还是两侧。

  视神经 ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其中目,观察是否闭眼。

  动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂:大小,是否双侧对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。

  三叉神经 ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、下颌反射。

  面神经 ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:测定舌前2/3味觉。

  前庭蜗神经 (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。

  舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)

  副神经 嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

  舌下神经 张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

  肌体积 有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。

  不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

  肌张力 扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

  肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。

  肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级,为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

  共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)

  联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。

  步态 睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。

  5.感觉 闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。

  浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。

  深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。

  复合感觉(大脑皮层感觉)皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。

  6.反射 要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。

  深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。

  浅反射 检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

  病理反射

  巴彬斯奇(Babinski)征以骨针足底外缘,由后向前,发现拇趾背屈,其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻,如无反应,方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者,可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验,反应相同。如奥本汉(Oppenheim)征:以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压,直到内踝上;恰多克(Chaddock)征:以骨针划足背外侧缘,由后向前;戈登(Gordon)征:用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿,因其锥体束未发育完善。

  何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变)。

  罗索里摩(Poccoлимо)征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害,但也见于反射亢进者)。

  7.脑膜刺激征颈强直。克尼征(Kernig)征:仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征:仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。

  8.植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验,立毛反射,发汗试验等。

  附一 昏迷患者的神经检查

  昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:

  (一)意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识;通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。

  1.意识模糊 觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。

  2.昏睡 只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝,并又迅速入睡。

  3.昏迷 意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。

  4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷) 虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球无意识游动外,无自主活动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

  5. “闭锁”综合征(locked-in syndrome) 四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。

  (二)呼吸 注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率、节律。

  1.潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损,亦见于脑干受损。

  2.中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久,可达40~70/min。见于中脑受损。

  3.叹息样呼吸 深吸气后暂停(2~3s)与呼气相互交替,一种延长的吸气痉挛,见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。

  4.共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。

  (三)瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置,是否双侧对称,及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~4mm。

  1.瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔,直径<2mm,对光反应存在,可见于吗啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。②单侧瞳孔缩小(2~3mm),对光反应正常,伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓和颈髓外侧部损害。

  2.孔扩大 直径>5mm。①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大(>5mm),光反应消失,见于中脑病变。

  (四)眼球位置及运动 注意观察昏迷患者,在静止时和被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。

  1.自发性眼球浮动 多为水平运动,提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时,眼球浮动消失,固定于中央位置。

  2.静止时眼球位置 ①眼球固定:位于中央,表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜:两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”),表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜(Skew deviation):病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。

  3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0.2~0.8ml)刺激一侧耳的鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。

  (五)运动功能 注意患者体位,肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;观察对疼痛刺激的反应;检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。

  1.去脑强直 四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

  2.去皮质强直 上肢屈直内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。

  3.反射改变 检查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑播散性病变),掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。

  附二 失语、失语及失认症的检查

  (一)语言的理解

  1.要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。

  2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否正确理解、作答。

  (二)言语的表达

  1.让患者随便说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富,医生能否听懂。
2.医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5.阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算是否正确。

  (三)运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。

  (四)失认症的检查 无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。此外可查:

  1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体是否是他自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。

  二、神经科病历举例

  入院记录

  李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。病情由患者的妻子代诉,可靠。

  今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市××人民医院急诊,患者神志清楚,血压18.7/12.0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。高血压病史7年,最高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右;有高脂血症3年。

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

  平素身体一般。2岁时患过“麻疹”,否认其他急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。

  出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲和一妹体健(家系图见第68页)。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24.0/14.4kPa。发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。

  神经系统检查

  意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0.25cm,等圆,光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断
1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧
2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型
4.先天性肌强直症,Ⅰ型

  入院病历

姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部
性别 住址 上海市威海路65弄182号
年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00
婚否 病史采取日期 1991-3-29
籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29
民族 病情陈述者 患者妻子,可靠

  主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。

  现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

  自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

  过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。

  系统回顾

  五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

  呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

  循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

  消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

  血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系:见现病史。余无特殊。

  运动系:类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。

  外伤及手术史:无。

  中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。

  个人史:出生于江苏常熟,右利者。曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包,不饮酒。18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

  家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。

  

  体格检查

  一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。

  皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。

  淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

  头部

  头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。

  眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。

  耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

  鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。

  口腔:口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。

  颈部:颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

  胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。

  肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。

  心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0

2.5
3.0 4.0
3.0 6.5
  8.0

  腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。

  外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。

  脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

  神经系统检查

  1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。

  2.颅神经

  (1)嗅神经 嗅觉正常。

  (2)视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8

  远视力(因卧床未查)

  视野 指测无缺损。

  眼底 视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。

  瞬目反射 存在

  (3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。

  (4)三叉神经 右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。

  (5)面神经 两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

  (6)听神经 双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。

  (7)舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。

  (8)副神经 转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。

  (9)舌下神经 张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。

  3.运动系统

  肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。

  不自主运动:无。

  肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。

  肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。

  共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

  联带运动:无法完成。

  步态:无法进行。

  其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。

  4.感觉系统

  浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。

  深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。

  复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。

  5.反射

  深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。

  浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。

  病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧

  6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征

  7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。

  检验及其他检查

  血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8×109/L,中性78%,淋巴22%。

  尿常规及尿糖:阴性。

  粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。

  心电图:窦性心律,左室高电压。

  小结

  患者男性,50岁,于3月26日晨突发右半身活动不灵,伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年,高脂血症史3年,起始动作缓慢,握拳后放松困难34年,有家族史。体检:血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清晰,右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍,左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常;叩击肌肉可出现肌球,门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断
1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧
2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型
4.先天性肌强直症,Ⅰ型

  诊断讨论及诊疗计划

  患者男性,49岁,既往有高血压病史7年,服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语,无意识障碍,无头痛、呕吐,无发热,病前无明显诱因。再者,患者起步缓慢,握拳后放松困难34年。体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右上肢肌力0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍,右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常;叩击肌肉可出现强直性肌球,持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

  (一)诊断讨论根据患者主诉及体检情况,分析如下。

  定位:左侧大脑半球颈动脉系统。

  定性:患者病前无外伤、发热史,有高血压及高脂血症史。起病急骤,安静时发病,意识清晰,高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大,待有关辅助检查后确定。

  (二)诊疗计划

  1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

  2.摄头颅正、侧位片。

  3.查脑脊液压力、常规及生化。

  4.脑电图、脑血流图检查。

  5.脑血管造影(左颈动脉)。

  6.必要时作脑CT或MRI检查

  7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗(详见医嘱)。

  邓倚天/罗正烈

  病程记录

  1991-3-29 15:00

  患者神志清楚,无头痛、恶心和呕吐,生命体征平稳,右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质,征得患者及家属的同意,拟行腰穿检查。

  1991-3-29 16:30 腰穿记录

  患者左侧卧位,常规消毒,以普鲁卡因局部麻醉,在腰3~4间隙进针约3.5cm,穿刺顺利,拔出针芯,流出无色透明脑脊液,测初压2.06kPa(210mmH2O),留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h,术中、术后病人无不适反应,术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

  邓倚天/罗正烈

  1991-3-30患者一般情况佳,生命体征基本稳定,能进半流食,语言表达欠清,原偏瘫肢体肌力有进步,上肢Ⅲ级,下肢Ⅳ级。

  血脂测定报告,甘油三酯明显增设;脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内;颅片正常。

  请示主治医师后,嘱午后行左颈动脉造影,拟采取溶栓治疗。

  邓倚天/罗正烈

  1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录

  患者仰卧,暴露左颈部,常规消毒、局麻,胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针(17号穿刺针),穿刺顺利,见鲜红色动脉血外喷,放回针芯,固定后推注60%泛影葡胺8ml(稀释至10ml)二次,先后拍摄正侧位片共8张,拔针后指压止血5min,后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适,安返病房,术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成,无Horner综合征,声带无麻痹现象。

  湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

  已向值班医师口头交班,嘱注意颈部穿刺部(如血肿)、气管位置、呼吸等情况。

  邓倚天/罗正烈

  1991-3-31 主治医师巡诊记录

  孙主治医师巡视病房,详询病史,仔细体检,除发现已获体征外,尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩,左侧尤甚,呈木板状,叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看,也较支持,望对家族成员作详细调查(预约体检)。左颈动脉搏动较弱,提示从该侧灌流至半球的血循环量不足,脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主,应注意观察甲皱和结膜微循环的变化,及时记录。另外,明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况,如属正常,则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子(TPA)或抗栓酶-3(精氨酸酯酶)溶栓治疗。

  邓倚天/罗正烈

  1991-4-1 主任巡诊记录

  主管医师汇报病史、检查发现,以及入院48小时以来的诊疗经过。

  孙琪主治医师:病史和体检结果准确,诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急,初步打算用溶栓剂(尿激酶4万U)静滴,每日2次,预计疗程7天。

  高主任分析:本病人发病特点符合高血压脑卒中,发病年龄较小,仅49岁,病后无意识障碍,无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉,经活血化瘀治疗,偏瘫症状明显好转,应考虑脑血栓形成可能性较大。此外,病人脉率90/min,眼底有血管硬化征象,血沉19mm/h,较正常男子稍高,意味着球蛋白增高,应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功,作脑电图+压颈试验,脑血流图+压颈试验。

  本例发病已5~6天,估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效;TPA、抗栓酶-3成品供应困难;故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

  邓倚天/罗正烈

  1991-4-15 交班记录

  患者李希顺,男50岁,于今年3月26日晨突然右半身瘫痪,运动性失语,29日入我院病房。发病至今无意识障碍,无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检:神清,不全运动性失语,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难,叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,同时进一步检查头颅平片正常,脑电图提示左半球慢波增多,脑血流图及压颈试验基本正常,血、尿、粪常规正常,血糖、肝肾功正常,血沉19mm/h,饱餐后尿糖两次正常,腰穿压力2.06kPa(210mmH2O),常规、生化均在正常范围,头颅超声中线波向右移位0.2cm,脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论,根据其发病情况、体征及其他检查情况,确诊为脑血栓形成。

  目前通过改善脑微循环和支持治疗,病情好转,肌力右上肢Ⅲ级,右下肢Ⅳ级,精神状态好转。

  邓倚天/罗正烈

  1991-4-16 接班记录

  患者李希顺,男,49岁,在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语,外院对症处理无明显改善,于3月29日入我院病房,经过体检及辅助检查,确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗,病情稳定,肌力逐渐恢复。

  目前病人情况:神清,血压稳定,语言表达?


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