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第十节血液内科病历

来源:病例示范 作者: 2006-1-15
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摘要: 第十节血液内科病历 一、血液内科病历内容及书写要求 可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项: 病史注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药......


第十节 血液内科病历

  一、血液内科病历内容及书写要求

  可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

  病史注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。

  体格检查在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等,指甲有无异常,骨骼有无压痛与隆起,肝、脾、淋巴结肿大程度,心脏有无增大与杂音,神经系统与眼底有无异常改变。

  实验室检查检验对血液病的诊断特别重要,检验项目也特别多,应选择最需要、最恰当的一些检验项目,有步骤地进行检查,常用的有下列检查:

  1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查,能反映造血器官活动的一般变化。

  2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

  3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程,以及有无异常病理成分,对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症,恶性组织细胞病,多发性骨髓瘤等有重要价值。

  4.组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等,对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。

  5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者,应作红细胞盐水脆性试验,必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者,作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子(CoF)溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查,必要时作梅毒血清学检查。

  6.淋巴结和骨髓活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤(有些也可作淋巴结穿刺涂片检查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症,有确诊意义。

  7.其他检查血沉、胃液分析,大便隐血及寄生虫检查,肝、肾功能试验,超声检查,心电图检查,胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等,根据具体情况斟酌采用。

(钱尚华)

  二、血液内科病历示例

  入院记录

  程丽莉,女,38岁,已婚,汉族,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工。因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气促6个月,于1991年5月12日门诊入院。

  患者自1986年以来月经量增多,每次用卫生纸2包以上,有血块,9~10天干净,间歇28~30天,因无显著不适,从未求医。自1990年10月以来,常感头昏、乏力、耳鸣,行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁每日6片,三天后因恶心、胃内不适而自行停服,改用中药煎剂治疗一个月,症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊,检验血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振,睡眠欠佳,多梦,记忆力减退。无发热,无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象,大小便正常。

  平素体健,3岁时患过“麻疹”,10岁时因发热3天、脓血便每日5~6次,伴里急后重,诊断为“急性菌痢”,服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗,5年前每年接种四联制剂,末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。

  生于上海,7岁上学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,1979年回沪工作。平时喜素食,少食肉和蛋。月经史15(9~10)/(28~30),量中等,色红,无痛经。近5年来经量增多,有血块,每次用卫生纸2包以上,末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

  父于1980年死于工伤,母健在,一个哥哥身体健康。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见紫癜。浅表淋巴结不肿大,甲状腺不大,无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称,胸骨无压痛,呼吸运动正常,语颤两侧对称,无胸膜磨擦感,两肺叩诊清音,肺下界于肩胛下角线第9肋间,两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。心界不大,心率86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音,A2<P2。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,肝浊音上界第5肋间,下界未及,脾肋下未扪及,腹内未扪及包块,肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗,无触痛。双手指甲苍白、扁平,并呈浅勺状,两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

  检验 血红蛋白60g/L,白细胞 5.7×109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120×109/L,网织红细胞计数1.0%。

最后诊断  初步诊断
1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤 2.月经过多,原因待查
3.外痔  3.外痔

  入院病历

姓名 程丽莉 工作单位职别 上海计算机三厂车工
性别 住址 上海市南市区王家码头47号
年龄 38岁 入院日期 1991-5-12
婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-12
籍贯 江苏宜兴市 病史记录日期 1991-5-12
民族 病情陈述者 本人

  主诉 月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。

  现病史 患者自1986年以来月经量增多,夹有暗红色血块,9~10天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期28~30天。因无明显不适,从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d,3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。5月6日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。

  过去史 平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日5~6次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在1986年5月。

  系统回顾

  五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

  循环系:无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

  血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

  内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

  运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史:生于上海,7岁入学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9~10)/(28~30),量中等,无痛经,近5年来月经量增多,有暗红色血块,每次需用卫生纸2包以上,月经周期同前,末次月经1991年4月20日。23岁结婚,25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

  家族史 父1980年死于工伤,母健在,一兄体健,一子健康。

  体格检查

  一般状况 体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。

  皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

  淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

  头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。

  耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

  口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。

  颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节 。震颤及血管杂音。

  胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结节 。

   肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

  触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。

   心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm。

  触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。

  叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。

   听诊:心诊86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,A2<P2,无心包磨擦音。

  腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,腹部无过度回响及移动性浊音。

   听诊:肠鸣音正常3~5/min,胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)
1 3
2 5
2 7
  8

  外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗,无触痛。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛,肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白,无光泽,双手指甲扁平,并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿,无溃疡及静脉曲张,关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动,股动脉、肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊改变。

  神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

  检验

  血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7×109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120×109/l ,网织红细胞计数1.0%。

  小结

  患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断(1991-5-14) 初步诊断
1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查
3.外痔 3.外痔

   诊断讨论及诊疗计划

  患者中年妇女,38岁,因月经量增多5年,伴头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板120×109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查:皮肤、唇、软腭、甲床苍白,双手指甲扁平,呈浅勺状,头发干枯无光泽,心率86/min,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征,其他无异常发现。

  (一)  诊断讨论 根据病还必须初步分析,考虑诊断如下:

  1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性,月经量多、夹有血块5年,每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力,食欲不振,活动后心慌、气促,多梦、记忆力减退。体检:皮肤、粘膜苍白,头发干枯、无光泽,指甲扁平,呈浅勺状,心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L,白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现,可初步诊断为缺铁性贫血,且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说,本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面,都应有明显的变化,故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符,有可能是技术性因素,应予复核。缺铁的原因,与长期月经量多有直接关系,而素食习惯不是主要的,拟请妇科会诊。

  本例虽系中年妇女性,有长期贫血史,但家族成员中无类似病症,且无皮肤、巩膜黄染,脾脏不大,血片中未见到较多的靶细胞,网织红细胞亦不增多等,均不支持本病。

  慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查,肝、肾功能检查等。

  铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史,多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性,家族成员中无类似病症,病前无服用特殊药物史,肝、脾不肿大,故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞,则可排除本病。

  (二)诊疗计划为进一步明确诊断,拟作以下检查:

  1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

  2.查血清铁蛋白(SF)、红细胞内游离原卟啉(FEP)(门诊已送)。

  3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数,作出RBC的形态分类。

  4.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

  5.胸部X线摄片,肝肾功能检查。

  6.B超子宫及附件。

  7.请妇科会诊,查明月经过多的原因,并给予治疗。

李敏/林文杰

  病程记录

  1991-5-12 患者因月经量多5年,头昏,乏力,纳差及活动后心慌、气短6个月,拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可,神情疲软,进食较少。血液学检查申请单已送,准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请,待主治医师巡诊后决定。

  李敏/林文杰

  1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位,取右侧髂后上棘为穿刺点,常规消毒后铺洞巾,局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜,穿刺针垂直刺入达骨髓腔(深约1.5cm)抽取骨髓液约0.2ml,涂片6张。经过顺利。无出血,病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来,Hb60g/L,RBC2.6×1012/L,Hct20.5%。求得:MCV=78.8fL;MCH=23pg;MCHC=29%。以上结果,表明患者属小细胞低色素性贫血,符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

  1991-5-14患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转,可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来,骨髓像显示:骨髓增生明显活跃,粒:红=0.98:1,红系增生明显活跃,以中、晚幼红为著:幼红细胞体积小,浆少,色蓝、边缘不规整:成熟红细胞体积偏小,大小不一,中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常;骨髓小粒组织细胞内可染铁消失,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d,口服,并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

  李敏/林文杰

  1991-5-15上午李志兴主治医师查房,在听取病史及体检后,分析病情如下:

  患者为育龄期妇女,有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症,平均红细胞三项指数均低于正常,骨髓呈典型缺铁性贫血的表现,故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来,而门诊检验所得不支持缺铁,这是由于血清铁检验的要求非常严格,稍有疏忽就可造成误差,故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查,尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度,具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标,都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证,故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查,被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦,且不易反复检查进行动态观察,因而在临床上受到一些限制,而血清铁蛋白(SF)含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系,故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外,测定红细胞内游离原卟啉(FEP)及FEP/Hb比值,亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比,前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化,但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变,而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此,如能两者对照观察,则意义更大。

  关于治疗用药,原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁,每日6片,3天后因恶心、胃内不适而中止,很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人,铁剂应放在饭后或饭间服用,可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服,茶中有鞣酸,可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C,因亚铁已为还原型铁剂,可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4~5天后网织红细胞计数开始升高,7~12天达高峰,一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L(成年女性)后再继续服用3~6个月,以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受,则可改用右旋糖酐铁深部肌注,血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为:(120-病人血红蛋白g/L)×病人体重(kg)×0.33,即为所需右旋糖酐铁的总量(mg)。

  至于月经过多的问题,待妇科会诊后再定,但必须抓紧诊治,否则,缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

  1991-5-16 妇科会诊:B超示子宫光影分布均匀,见实性均质性低回声包块,大小约80×78×82mm3,提示子宫肌瘤。妇科检查:子宫鹅蛋大小,符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

李敏/林文杰

  1991-5-22 出院记录

  患者程丽莉,女性,38岁,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工,因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌,睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平,并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验:血红蛋白60g/L,血清铁4.48μmol(25μg/dl),总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl),铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清铁蛋白2μg/L;FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像显示增生明显活跃,粒:红=1.2:1;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为著,幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝;成熟红细胞大小不均,以小为主,中心淡染区扩大;骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗,鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的原因亦已查清,可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察,待贫血纠正后,再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定,于1991年5月22日出院,共住院10天。

  出院诊断:

  1.缺铁性贫血

  2.子宫肌瘤

  3.外痔

  出院时嘱咐:

  1.注意营养,纠正偏食,多食富含铁质的食物。

  2.继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

  3.妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

(李艳红 钱尚华)


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