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第二节慢性肝炎

来源:中医学基础 作者: 2006-1-16
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摘要: 第二节慢性肝炎 概述 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊数型。乙型或两型肝炎均可能转成慢性肝炎,而乙型肝炎转为慢性者尤多。本节主要阐述慢性乙型活动性肝炎的诊治。 慢性肝炎患者,是指病程超过1年,症状、体征、肝功能异常及肝组织活检常比较明显者。...


第二节 慢性肝炎

  概述

  病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊数型。乙型或两型肝炎均可能转成慢性肝炎, 而乙型肝炎转为慢性者尤多。本节主要阐述慢性乙型活动性肝炎的诊治。

  慢性肝炎患者,是指病程超过1年,症状、体征、肝功能异常及肝组织活检常比较明显者。如恶主、纳差、腹胀、肝区不适;肝大质地较硬,可伴有脾肿大、蜘蛛闱、肝掌或面部色素沉着;肝功能持续或反复异常,或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明显升高,凝血酶元时间延长,血小板减少,或自身免疫现象和多系统损害,有人称之“狼疮样肝炎”。

  祖国医对本病早有认识,如《医部全录》瘟疫门和“肝瘟”,与慢性肝炎的表现相似。

  病因病机

  本病发病机理,目前还不十分清楚。一般认为乙肝炎病毒经血或其它途径进入人体后,主要损伤肝脏,但其它器官也受到不同程度的损害。疾病的发生和发展,与病毒的质和量有关,更重要的是与人体免疫状态有关。认为乙肝病毒的持续存在及其引起的肝脏特异性自身免疫反应,是主要发病机理。以免疫复合物的形式沉积于血管壁,关节滑膜和肾小球基底膜,使肝细胞和其它器官受到严重、持久的损害。

  由于上述发病机理,肝脏因肝细胞发生肿胀、瘀血及浆细胞的浸润而肿大;肝肿大,使肝包膜紧张牵拉而引起肝区痛;由于胆碱酯酶活力下降,引起神经肌肉兴奋性增高,糖代谢紊乱,致乳酸积聚,故出现全身疲乏无力;因胆红素的产生、排泄障碍故可出现黄疸;因白蛋白合成障碍,网状内皮系统增生活跃,故出现白、球蛋白比例异常;肝细胞膜通透性增加或胞膜的破裂,致转氨酸释入入血,故血清中转氨酶升高;因肝对雌激素的灭活作用减低,引起动脉性毛细血管扩张,故出现肝掌和蜘蛛痣;由于酪氨酸酶使酪氨酸变成黑色素,故面部色素沉着,皮肤黝黑。

  祖国医学认为本病主要是湿热邪毒入侵与正气受损所致。由于湿邪缠绵难祛和流注之特点,所以湿邪是慢性肝炎发病并产生各种临床见症的病机。湿热所侵部位不同,临床表现也不相同。阻于脾胃者则升降运化失常,故常有恶心呕吐,纳呆,腹胀,舌苔厚腻而黄;阻于肝胆者,则气机不畅而出现胁痛,胸闷,肝大且触痛,胸闷,肝大且触痛;热迫胆汁外溢,则出现目、肤、尿俱黄,口苦;湿热阻滞经脉,气血运行不畅则出现疲乏无力。

  治疗

  对于慢性肝炎治疗,西医多以一般治疗和药物治疗。一般治疗包括休息、合理饮食、调养精神等;药物治疗多以综合用药为主,要求正规、长期、彻底治疗。如服用维生素B1(参与糖代谢,增进食欲),维生素C(参与氧化还原过程),维生素K,用于凝血酶元时间延长及有出血倾向者,维生素B6参与脂肪氨基酸的代谢,且有防治恶心呕吐作用;三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素以促进肝细胞代谢及再生;阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、5-单磷酸阿糖腺苷有广谱抗病毒作用,能暂时抑制病毒复制、干扰素除阻止病毒复制外,且有阻止蛋白、DNA合成、细胞分化并抑制肿瘤生长、调节免疫作用;肾上腺皮质激素类,可抑制免疫功能紊乱,甘草甜素有保肝抑酶作用;朴尔敏对免抑功能的调节也有一定作用。

  祖国医学对本病之治疗,不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性来治疗,而是重在辩证论治,有是证使用是方。中医的“肝”是对全身阴阳气血都有调节作用的“系统”。因而在治疗上,不仅要从肝论治,也要从气血阴阳或它脏论治,才能反映中医审因论治的特色。

  由于慢性肝炎病程较长,病情复杂,而主要病邪又为湿热毒邪入侵与正气爱损,所以多数人主张从清热解毒利湿、活血化瘀、滋阴益气立法施治,均取得了较好疗效。近年来通过实践又研究出:

  (一)中医中药的免疫调控作用。

  1.活血化瘀法

  丹参、复方丹参、三七注射液、山萸菪碱都有扩张血管,改善微循环,活血化瘀作用,这些药物都有利于肝脏氧的供应而有利于肝细胞的修复。

  参三七注射液具有活血化瘀作用,有调节人体免疫功能-提高细胞免疫和抑制体液免疫作用。

  活血化瘀类药物,能促进淋巴细胞转化率上升。

  2.扶正固本法

  黄芪四君子汤,治疗慢性肝炎4个月,各项免疫指标均复常与症状消失,肝功能恢复,HBsAg转阴及滴定度下降呈平行关系。

  垂盆草及精垂盆草冲剂、山豆根、鸡骨草、甜瓜蒂制剂等,除保肝降酶作用外,还有调节机体免疫作用,值得进一步研究。

  3.免疫治疗

  (1)党参、黄芪、黄芩、五味子等,可不同程度地提高细胞免疫功能。

  (2)对体液免疫反应亢进或有自身免疫指标改变者,选用白花蛇舌草、龙胆草、大黄、桃仁等可使IgG下降。

  (3)对细胞免疫功能低下,体液免疫功能增强患者,上述两类中药合用。

  (4)黄芪对体液免疫功能低下者有增强作用(但不超过正常值),而对体液免疫反应过高者有降低作用。可见黄芪在调节免疫功能方面有双相作用。

  (5)甜瓜蒂、云芝糖浆、灵芝、桑寄生、蘑茹等在治疗慢性肝炎中,均有增强和调节免疫功能作用。

  临床应用说明,中药免疫副作用小,有效率高,在改善症状、缩小肿大之肝脾、降低乙型肝炎表面相关抗原滴定度上也有一定疗效。

  (二)关于抑制和消除免疫复合物的有害作用。

  1.慢性肝炎患者中,中医辩证属血热的本质可能与血液中免疫复合积聚有关,采用凉血、活血、解毒法治疗,对于抑制和消除免疫复合物的有害作用可能有所裨益。临床常用生地黄、元参、桃仁、红花、川芎、泽兰、甘草、益母草、地龙、大黄、双花、连翘、莪术、赤芍、丹皮、丹参等。结合临床,随证加减上述数种中药定方,做成丸、丹、散剂服用,一般3-5个月为一个疗程。

  2.大量实验研究证明:鸡血藤、红花、丹参对已有沉积在血管壁、肝细胞内、滑膜中的免疫复合物有促进吸收和消除作用;益母草、水蛭、虻虫、穿山甲可抑制抗原抗体免疫反应所致的病理损害;丹参、三七、郁金等可消除血液中过剩的抗原,阻止免疫复合物的形成。

  (三)关于消除体内乙型肝炎病毒的问题

  乙型肝炎病毒侵入人体细胞内,要靠具有特异免疫活性的T细胞,对感染了乙肝病毒的肝细胞进行杀伤,才能杀灭肝细胞内的病毒,而体液中的病毒则要靠B细胞产生的特异抗体加以中和,并被巨噬细胞消化杀灭之。所以乙肝炎病毒的消除,取决于体液免疫和细胞免疫的协同作用。

  临床上用补益脾肾,清热祛湿治法,结合有关免疫学指标,选用具有免疫调控和对HBsAg有实验性抑制作用的中药组方治疗,或许有清除乙型肝炎病毒上有较好作用。

  从中草药筛选出来的对HBsAg有抑制作用的药物,大多为苦寒清热类,但此类药物组方用于临床效果不理想。选用补益脾肾的中药合用对乙肝病毒有抑制作用和苦寒类中药组方,(如黄芪、党参、白术、茯芩、蚕砂、黄精、淫羊藿、菟丝子、桑丝子、桑寄生、黄柏、虎杖等)收到了可喜的疗效。

  (四)乙型肝炎病毒整合学说

  这一学说认为乙型肝炎病毒DNA侵入肝细胞内后,与肝细胞的DNA整合,整合的肝细胞可不断复制HBsAg但可能滑有复制出完整的病毒颗粒。故认为,临床上要使HBsAg转阴,对于已经有DNA整合的病例来说则是罕见的。所以在观察药物对乙型肝炎病毒和抑制和消除效果时,应把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的转阴上。因此,在研究中药对乙肝病毒的抑制和消除中,应当重点研究筛选能够降低DNA聚合酶及HBsAg的中草药。

  [辩证论治] 

  1.肝郁脾虚型

  主证:右胁或两胁胀痛,精神抑郁或烦躁,倦怠乏力,腹胀便溏,纳呆,脉弦或弦细而濡,舌体胖,舌苔白腻。

  辩证:肝气郁结,气滞不畅则右胁或两胁胀痛,精神抑郁;郁之不解,肝失柔顺之性则烦躁;肝郁横逆克伐脾胃,脾失健运则腹胀便溏、纳呆、神疲乏力;舌脉为肝郁脾虚之象。

  治则:疏肝健脾。

  方药:逍遥丸化裁。

  柴胡 芍药 郁金 茯苓 白术 山药 黄芪 党参、茵陈 陈皮 甘草

  2.气滞血瘀型

  主证:左胁胀痛或刺痛,痛有定处,胁下微积,肝大,或有脾大,面色灰黑或黝黑,或乳房结块,或面、颈部有蜘蛛痣,可有鼻衄、齿衄或吐血,舌质紫暗苍老,舌苔薄或无苔,脉弦涩。

  辩证:肝气郁结日久不解,肝失疏泄,气机不畅,痹阻脉络,气滞血瘀,瘀血凝结,积于胁下,故右胁刺痛或胀痛,痛有定处,胁下微积,肝大或脾大,面色灰黑紫红,乳房结块,蜘蛛痣;肝不藏血则衄血和吐血;舌脉为气滞血瘀之征。当应活血化瘀,疏肝健脾。

  治则:活血化瘀,疏肝健脾。

  方药:膈下逐瘀汤化裁。

  丹参 鳖甲 炮山甲 当归 鸡内金 党参 陈皮 白术 川芎 元胡 香附 

  3.肝肾阴虚型。

  主证:头晕目眩,两胁隐痛或热痛,口干目涩,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,便干溲赤,男子遗精,乳房肿大,女子月经不调。舌质红或绛或有裂纹,无苔或少苔,脉弦细数。

  辩证:肝肾同源,精血同源,故临床肝肾见症往往并见。肝肾阴虚,精血不能上充于脑,故见头晕、目眩、目睛干涩、口干;肝阴不足,血不养肝,故见两胁隐痛或热痛;肾阴不足,不能上济于心,心火独亢于上,神不守舍,故出现失眠多梦;肾为作强之,腰为肾之府,肾阴不足,腰失所养则腰膝酸软、男子遗精、乳房肿大、女子月经不调;阴虚生内热则五心烦热、舌红或红绛、脉细数;精少血亏则口干,便干溲赤、舌有裂纹。

  治则:滋补肝肾。

  方药:一贯煎化裁。

  沙参 麦冬 生地黄 枸杞 何首乌 当归 川栋子 白芍 石斛

  或用北京中医医院肝炎方:

  白茅根 丹皮 丹参 生地黄 桃仁 半边莲 女贞子 何首乌 白花蛇舌草 虎杖 草河车土茯芩。

  4.脾肾阳虚型

  主证:面色苍黄,形寒肝冷,周身乏力,食少腹胀,水谷不化,肠呜腹泻,全身浮肿,两胁隐痛,腰酸肢软,阴部潮湿,自汗,男子阳萎早泄,女子月经不调,白带量稀多,舌质淡,舌体伴嫩有齿痕,苔薄白或白腻,脉沉迟无力。

  辩证:肝气郁久不解,横逆脾土,脾运受阻生化不足,不能充养肾精,久之肾阳不足,肾阳不足又不能温煦脾阳,又致脾阳不振,终致脾肾阳虚,而见上述诸症。

  治则:温补脾肾。

  方药:补脾汤合右归饮化裁。

  党参 茯芩 白术 苡仁 山药 补骨脂 车前子 肉桂 淫羊藿 菟丝子 神曲 炒莱服子。

  5.湿热内蕴型

  主证:两胁或右胁疼痛,恶心欲吐,食欲不振或痞满嗳气,大便干或粘,或身目俱黄,低热,脉弦滑数,舌质红,舌苔黄腻或灰厚而腻。

  辩证:肝木横逆,脾失健运,胃失和降,水湿不化而郁滞,郁之化热,湿热蕴结不散,致上述诸症并见。

  治则:清热利湿,健脾益气。

  方药:参苓白术散,或三仁汤化裁。

  党参 白术 茯苓 茵陈 大黄 栀子 杏仁 寇仁 砂仁 扁豆 车前子 紫河车 白茅根厚朴。


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