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第三十三章抗生素的合理应用

来源:医院药学 作者: 2006-1-16
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摘要: 第三十三章抗生素的合理应用 一、抗生素(Antibiotics)及分类 指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来,青霉素应用于临床,现抗生素的种类已达几千种。其分类有以下几种: (一)β-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发......


第三十三章 抗生素的合理应用

  一、抗生素(Antibiotics)及分类

  指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来,青霉素应用于临床,现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种:

  (一)β-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展,如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams),β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。

  (二)氨基糖甙类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。

  (三)四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。

  (四)氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素等。

  (五)大环内脂类临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。

  (六)作用于G+细菌的其它抗生素,如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。

  (七)作用于G菌的其它抗生素,如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。

  (八)抗真菌抗生素如灰黄霉素。

  (九)抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。

  (十)具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。

  二、抗生素的使用原则

  临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则:

  (一)严格掌握适应证 凡属可用可不用的尽量不用,而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外,还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。

  (二)发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外,发热原因不明者不宜用抗生素,因抗生素用后常使致病微生物不易检出,且使临床表现不典型,影响临床确诊,延误治疗。

  (三)病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素 抗生素对各种病毒性感染并无疗效,对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起,因此除能肯定为细菌感染者外,一般不采用抗生素。

  (四)皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素 因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此,除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外,其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。

  (五)严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗:

  1.风湿热病人,定期采用青霉素G,以消灭咽部溶血链球菌,防止风湿热复发。

  2.风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素,以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。

  3.感染灶切除时,依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。

  4.战伤或复合外伤后,采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。

  5.结肠手术前采用卡那霉素,新霉素等作肠道准备。

  6.严重烧伤后,在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。

  7.慢性支气管炎及支气扩张症患者,可在冬季预防性应用抗生素(限于门诊)。

  8.颅脑术前1天应用抗生素,可预防感染。

  (六)强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中,应充分认识到人体防御机制的重要性,不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素,当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下,或吞噬细胞性能与质量不足时,抗生素治疗则难以秦效。因此,在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善;采取各种综合措施,以提高机体低抗能力,如降低病人过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和碱平衡失调;改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。

  三、合理应用抗生素的方法

  (一)合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则。

  正常情况下,大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力,而不正确的使用,更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说,几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性;氨基糖甙类的耳毒性;大环内脂抗生素在临床上应用量大,面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂,联合用药日趋增多,预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生,除抗生素本身的因素外,与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析,制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。

  (二)抗生素的选择参见表33-1,所列药物仅供参考。

表33-1抗菌药物的选择应用

微生物和疾病 首选药物 备用药物
革兰阳性球菌

葡萄球菌

不产酶株

产酶株

抗甲氧苯青霉素株

骨髓炎

化脓性链球菌

牛链球菌

绿色链球菌

粪链球菌

心内膜炎等严重感染

单纯性泌尿道感染

厌氧性链球菌(消化链球菌)

肺炎链链球菌(肺炎球菌)

革兰阴性球菌

卡他球菌

淋球菌

脑膜炎球菌

革兰阳性杆菌

炭疽杆菌

产气荚膜杆菌

破伤风杆菌

难辨梭状芽胞杆菌

白喉棒状杆菌

棒状杆菌JK株

李司忒菌

革兰性杆菌

耐酶青霉素

增磺+庆大、万古

氯林霉素

青、氨苄

青+庆大

氨苄+庆大、青+庆大

氨苄、羟氨苄

增磺

氟哌酸

青+SD

青+TAT

万古

大环

青+庆大

氨苄、氨苄+庆大

 

头一、林可类、万古

同上

万古+利、万古+庆大、环丙氟哌酸

环丙氟哌酸

大环、头一、万古、林可

头一、万古、林可

头一、万古、林可

万古+庆大、林可

呋喃妥因、庆大

林可类、头一、大环

大环、头一、万古

大环、四、头孢、氨苄+舒

头二、大观霉素、氯苄+舒

氯、头孢呋新、头孢噻肟、头孢三嗪

大环、四

林可类、甲硝唑、四

四+TAT、甲硝唑+TAT

甲硝唑

万古、大环

增磺、四、大环

 

大肠杆菌

痢疾杆菌

伤寒杆菌

肠杆菌

克雷白杆菌(肺炎杆菌)

奇异变形杆菌

吲哚阳性变形杆菌

变鲁威登菌

沙雷菌

似杆菌

口咽部菌株

消化道菌株

弯曲杆菌

流感嗜血杆菌

脑膜炎

其他感染

阴道加德纳尔菌

百日咳杆菌

布氏杆菌

肉芽肿荚膜杆菌

绿脓杆菌

尿道感染

其他感染

其他假单胞菌

马鼻疽病

类鼻疽病

洋葱假单胞菌

土拉伦氏菌

梭杆菌

毛状菌(文生氏咽炎)

败血出血性巴斯德菌

小螺菌

念球状链杆菌

军团菌

气单胞菌

不动杆菌

枸橼酸杆菌

耶森氏菌

鼠疫耶森菌

肠道耶森菌

霍乱弧菌

耐酸杆菌

结核杆菌

麻风杆菌

放线菌以色列放线菌(放线菌病)

奴卡氏菌

衣原体

砂眼衣原体

鹦鹉衣原体

支原体

肺炎支原体

立克次体

螺旋体

回归热螺旋体

钩端螺旋体

庆大、头一

呋喃唑酮、黄连素

增磺、氟哌酸

增磺、庆大、氟哌酸、丁胺

庆大、四

增磺、吡、庆大

庆大、四

增磺、庆大、羧苄

庆大、增磺

甲硝哒唑、林可类

大环、呋喃唑酮

氨苄+氯

氨苄、羟氨苄

甲硝唑

大环

四、四+庆大

环丙氟哌酸、庆大

羧苄+庆大(或妥布)、环丙氟哌酸

链+四

增磺

增磺

链、庆大

大环

增磺

庆大、增磺、强力霉素

氧哌嗪、吡

增磺、庆大

强力霉素、环丙氟哌酸

异烟肼+链、异烟肼+利福平

DDS、DDS+利福平必要时加氯苯吩嗪

磺胺类

四(局部、必要时口服)

大环、四

氟哌酸、丁胺、氧哌酸、头二、氨苄+舒

氟哌酸、大蒜素、利福定

氨苄、羟氨苄

氧哌嗪、头孢噻肟或其他头三

头一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨苄+舒

头一、丁胺、氧哌嗪、氨苄+舒

丁胺、氧哌嗪、头三

丁胺、氧哌嗪、头三

丁胺、氧哌嗪、头三

甲硝哒唑、林可类

氧哌嗪、氨苄+舒

四、庆大、氟哌酸、黄连素

头孢呋新、头孢噻肟

增磺、四、头二或头三

氨苄,其余同上

增磺、氨苄、口服头孢

增磺+庆大、利+庆大

羧苄、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘类

羧苄+丁胺、氧哌嗪+庆大(或妥布、丁胺)、头三、多粘类

链+氯

四+氯、氯+卡那(或庆大、妥布)

四、丁胺、氯

甲硝唑、林可类、氯

四、林可类

四、头一

四、链

四、链

大环+利福平

庆大、四

丁胺、二甲胺四环素、头羧苄、氧哌嗪

丁胺、二甲胺四环素、头三

四、氯、庆大

妥布、丁胺、四、头三

增磺

乙胺丁醇、吡嗪酰胺、PAS、乙硫异烟胺、卷曲霉素

二乙酰氯苯砜、乙梳异烟胺、丙硫异烟胺

增磺、二甲胺四环素、磺胺+二甲胺四环素、磺胺+大环、磺胺+氨苄、丁胺、环丝氨酸

磺胺(局部、必要时口服)

微生物和疾病 首选药物 备用药物
梅毒螺旋体

雅司螺旋体

病毒

单纯疱疹

角膜炎

其他感染

流感A-II型

带状疱疹、水痘

外用:酞丁安、碘苷、阿糖胞苷

外用:阿糖胞苷

金刚烷胺

三氮唑核苷

四、红

外用:环胞苷、三氮唑核苷、无环鸟苷

内服:三氮唑核苷、无环鸟苷

无环鸟苷

  注:表中简写:青(青霉素);耐酶青霉素;增磺(增效磺胺);庆大(庆大霉素);林可(林可霉素);万古(万古霉素);利(利福平);大环(大环内酯类抗生素);头一(第一代头孢菌素);头二(第二代头孢菌素);头三(第三代头孢菌素);链(链霉素);氨苄(氨苄青霉素);羟氨苄(羟氨苄青霉素);四(四环素族);氯(氯霉素);吡(吡哌酸);妥布(妥布霉素);丁胺(丁胺卡那霉素);羟苄(羧苄青霉素);氧哌嗪(氧哌嗪青霉素);多粘类(多粘菌素类);红(红霉素);舒(舒巴克坦)。

  1.首先要掌握不同抗生素的抗菌谱,各种抗生素都有不同的作用特点,因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱,主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌,它对青霉素保持敏感,临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素,因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感,因而无效。头孢菌素为广谱抗生素,但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌,一代头孢菌素作用最强;二代头孢菌素次之;三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素,应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。

  2.根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的,一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%~70%,红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药,只能作为备用药物;羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素(呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同,相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异,加之抗生素的广泛使用,使细菌耐药性逐年有所增加,因此借助正确的药敏结果,可以帮助临床医师正确选用抗菌药物,增加临床感染治疗成功率。

  3.根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强,血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症,头孢噻吩与头孢唑啉都有效,但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症,头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高,其半衰期也较长,因此感染部位可达到较高浓度,所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高,膜穿透力较强等临床药理特点,因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。

  4.根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程,某些药物尚可在体内代谢。

  (1)吸收过程:不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同,一般口服1~2小时,肌注后0.5~1小时药物吸收入血,血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等,口服后一般均可吸收给药量的80%~90%;青霉素类易被胃酸破坏,口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏,口服后只吸收给药量的30%~40%;氨基糖甙类,头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B,口服后均吸收甚少,约为给药量的0.5%~3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异,在治疗轻、中度感染时,可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药,以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。

  (2)分布:进入血液循环的抗菌药物,呈游离状态者,其分子小,可迅速分布至各组织和体液中,到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低,但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低,但有些药物对血脑屏障的穿透性好,在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50~100%,如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类;苯唑青霉素、头孢立新,红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中,局部药物浓度可达血浓度的50%~100%,除个别情况,一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血~胎盘屏障进入胎儿体内,透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因,青霉素G、磺胺类、四环素类,此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%~100%;庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右,头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%~15%;红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时,可损及胎儿第八对颅神经,发生先天性耳聋,四环素类可致乳齿及骨骼发育受损,因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。

  (3)排泄:大多数抗菌药物从肾脏排泄,尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍,甚至更高,下尿路感染时多种抗菌药均可应用,但最好选择毒性小、使用方便,价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高,可达血浓度的数倍或数十倍;氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度;但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低,故该类药物不宜作胆系感染的首选药物,必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染,可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用,也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外,大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄,经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高,约达50~600ug/g。

  (4)代谢:部分抗菌药物可在体内代谢,如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性;头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内,去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性,但较原药低。

  四、抗生素的联合应用与配伍

  联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类:①繁殖期杀菌剂:有β-内酰胺类、先锋霉素族;②静止期杀菌剂:如氨糖甙类、多粘菌素类;③速效抑菌剂:四环素类、氯霉素类、大环内脂类等;④慢效抑菌剂,如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。

  (一)抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用;60%~70%为无关或累加作用(大多数为无关作用);而发生拮抗作用者仅占5%~10%,繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多;快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用;快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用,快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用;静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用;繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用,常发生协同和累加作用。

  (二)联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素,不合理的联用有仅不能增加疗效,反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征:

  1.混合感染。

  2.严重感染。

  3.感染部位为一般抗菌药物不易透入者。

  4.抑制水解酶的菌种感染。

  5.为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者,而该类细菌极易产生抗药性;如结核菌。

  (三)常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时,可根据临床所见判断可能的病原菌,并凭经验选用抗生素进行治疗,药敏试验有结果后,再根据药敏试验选用抗生素。

  1.葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素,对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高,而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低,对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时,联合用药以杀菌药物为优,如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素;②庆大霉素加红霉素或氯霉素;③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素,如①红霉素加氯霉素;②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素;③红霉素加利福平或杆菌肽;④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素;⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。

  2.肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌,且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低,氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点,但因耐药菌株多,所以常需联合用药,如①氨基糖甙类加广谱青霉素;庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素;②氨基糖甙类加头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋肟等),β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。

  3.绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌,常导致院内交叉感染,且耐药现象越来越重,多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。

  4.变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础,联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。

  5.伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升,甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。

  6.链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强,如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素(或其它氨基糖甙类抗生素)效果很好。

  (四)抗菌药的配伍在某些情况下,医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时,如在体外混合,青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时,都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解,在溶液中不稳定,时间越长则分解越多,使药效降低甚至消失,而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制,以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同,在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响,其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如VitC、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶硷、耐火酸氢钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒,若溶在葡萄糖液中,往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中,二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低,短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中,于0.5~1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度,而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用,除协同作用外毒性也增加,如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强,神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加,如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强;其与其它药物联用如与强效利尿剂联用,可使耳毒性增强。此外,抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效(表33-2)。因此临床医师在联合用药和配伍时,应全面考虑这些副作用和不良反应,以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。

表33-2常用抗菌药物与输液的配伍表(汤光)

药品名称 配伍比率mg/ml 输液名称
氟化钠 葡萄糖 注射用水 复方化钠(林格液) 乳酸钠林格液 碳酸氢钠 复方乳酸钠山梨醇 复方乳酸钠葡萄糖
青霉素钠(钾) = ▽▽
苯唑青霉素钠 =
氨苄青霉素钠 =
羧苄青霉素钠 =
氧哌嗪青霉素钠 =
硫酸链霉素 =         
硫酸卡那霉素 =         
硫酸庆大霉素 =     
硫酸妥布霉素 =   
硫酸丁胺卡那霉素 =         
乳糖酸红霉素(预溶于注射用水) ▽*    
酒石酸白霉素  
头孢唑林钠 = ︾**  
头孢拉定钠 =
头孢盂多钠 =
头孢呋新钠 =         
头孢噻肟钠 =         
头孢哌酮钠 = ︾**   
头孢唑肟钠 = ︾**         
头孢三嗪钠 =         
头孢他定钠 =   
头孢美唑钠 =   
拉他头孢钠 =         
氯霉素 <2.5  
盐酸林可霉素   
磷酸氯林霉素   
磷霉素钠   
磺胺嘧啶钠       
对氨水杨酸钠                 
两性霉素B               

  *每500ml葡萄糖液中预加5%碳酸钠液0.25ml或维生素C注射液20ml(2g),使pH成为5.7~6.7,可减少分解,配液后立即使用。

  *遇有混浊或沉淀,可添加5%碳酸氢钠注射液0.5~1ml,即可溶解,立即使用(其他头孢类药物也可按此法处理)。

  符号说明:=(任何浓度)

  ↓(混浊或沉淀,不可配伍)

  ▽(降解,不可配伍)

  ○(稳定,可配伍)

  □(尚稳定,必须立即使用)

  ︾(可配伍,若产生沉淀可调节pH使溶解,无碍使用)

  五、确立最佳给药方案

  掌握影响抗生素疗效的各种因素。成功的抗生素治疗,不仅取决于对抗菌谱的了解,而且还取决于抗生素在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗生素的药代动力学特点和规律,从而建立最佳给药方案,掌握影响抗生素疗效的各种因素。如果剂量太小,给药时间间隔过长,疗程太短,给药途径不当,均可造成抗生素治疗的失败。为了确保抗生素的疗效,不仅应该给予足够的药物总量,而且要掌握适当地给药时间间隔和选用适当的给药途径。例如中效磺胺,应照其T1/2间隔一日给药2次,过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物(如青霉素、头孢菌素),则要求快速进入体内在短期内达到较高血浓度,以发挥杀菌作用。如胆囊炎病人采用氨苄青霉素口服,虽可吸收,但在囊壁和胆汁中浓度很低,改为静注其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎病人须用易透过血脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。抗生素治疗中要尽量排除各种治疗障碍(如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸阻塞等),还要注意病人的肝肾功能。大多数抗生素主要由肾脏排泄,当肾功不良时易发生蓄积中毒,应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行血药浓度监测。某些抗生素在肝脏中代谢灭活,汉肝功不良时应适当调整剂量或避免使用。关于抗生素的给药时间和给药次数,许多专家提出有别于传统的方式方法,如青霉素半衰期T1/2为0.65~0.7h,用药后3~4h约90%已排泄,6h血药浓度已低于MIC(最低抑菌浓度),因此有专家强调,青霉素给药时间应为是歇性的,将每日一次注药改为2~3次分输。传统的给药法大部分时间血药浓度低于MIC,增加了细菌产生耐药的可能性。选择适当的给药时机,如术前预防用药应改在围手术期而不是术后。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的的选择抗菌药避免频繁更换或中断,使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等,都是避免耐药菌产生的重要方面。

  六、抗生素的不良反应

  心与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括:副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌,致突变作用等。副作用属药物固有反应,正常量出现较轻微。毒性反应指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化,严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生素的毒性反应临床较多见,如及时停药可缓解和恢复,但亦可造成严重后果。主要有以下几方面:①神经系统毒性反应;氨基糖甙类损害第八对脑神经,引起耳鸣、眩晕、耳聋;大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞,表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。②造血系统毒性反应;氯霉素可引起再障性贫血;氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。订大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少,头孢菌素类偶致红细胞或白细胞,血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应:妥布霉素偶可致转氨酶升高,多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、硷性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应:口服抗生素后可引起胃部不适,如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重,麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤抗生素可致菌群失调,引起维生素B族和K缺乏;也可引起二重感染,如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见,其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起,以氨苄青霉素引起的机会最多。另外,长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变,导致吸收不良综合症,使婴儿腹泻和长期体重不增,应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂,停药后症状可消失。抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。后遗效应是指停药后的后遗生物效应,如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%,氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。

  七、某些疾病时抗生素的应用

  (一)抗生素的局部用药和预防用药

  1.五官科的局部用药

  (1)眼科感染:抗生素局部应用仅限于眼结膜炎、眼睑炎或角膜炎等,常用抗生素有:①磺胺乙酰:10%~30%滴眼液或6%的眼膏,因其可迅速透入粘膜和角膜上皮,治疗结膜炎、角膜炎、睑缘炎和沙眼效果较好,极少出现断发细菌感染。②氯霉素:常用0.5%~1%滴眼剂或眼膏,对上述疾病效果也很好。四环素、金霉素0.5%的滴眼剂与眼膏也较常用。③氨基甙类抗生素:常用的有0.3%庆大霉素、0.3%卡那霉素、0.5%新霉素滴眼剂和眼膏。新霉素还可与多粘霉素B或杆菌肽联合配成眼药,用于治疗革兰氏阴性和阳性菌的结膜炎与角膜炎。革兰氏阳性菌感染还可单用杆菌肽眼膏(每克500~1000单位)或0.5%红霉素眼膏每日涂于眼睑内。④利福平:其滴眼剂和用药膜对急性、亚急性结膜炎、沙眼、急性睑腺炎和睑窝组织炎的治疗效果也较好。

  (2)耳鼻喉科感染:临床常见的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻窦炎常需配合鼻窦穿刺术冲洗后滴入抗生素。①庆大霉素:0.3%滴耳剂用于治疗外耳感染,中耳炎时可与1%氢化可的松醋酸盐一起制成滴耳剂。②多粘菌制成0.1%~1%滴耳液治疗耳部感染,也可用于鼻窦炎的治疗。

  2.皮肤粘膜局部用药

  (1)甲磺灭脓:5%~10%溶液湿敷或软膏于烧伤创面感染处,防治绿脓杆菌时,其可与磺胺嘧啶银、洗必泰(按10:5:1)配成外用粉剂。1%~2%磺胺嘧啶银软膏单用治疗1~2度烧伤。

  (2)新霉素:0.5%水溶液或软膏治疗金葡萄皮肤感染。

  (3)其它用于皮肤感染的还有5%氯霉素丙二醇溶液或粉剂、2%~5%褐霉素软膏、0.5%~1%红霉素软膏、0.5%~1%多粘菌素B溶液、乳剂等。克林霉素10mg/ml溶液治疗皮肤或溃疡面感染(痤疮和褥疮)效果也较好。

  3.支气管、肺部感染对支气管、肺部感染、抗生素药物气雾吸入是一种较理想的给药方法。抗生素在2~5ml生理盐水中的浓度;庆大霉素为40~12mg,卡那霉素为250~500mg,新霉素为50~400mg,氯霉素为100~400mg,多粘菌素B为10~50万单位,二性霉素为5~10mg等。治疗中有时适当联合用药可提高疗效,在服不良反应。如多粘菌素B雾气液中加入麻黄素可以预防多粘菌素引起的支气管痉挛。为避免抗生素与痰液中的DNA结合而灭活,可在气雾剂中加入蛋白分解酶。

  4.化脓性脑膜炎一般采用静注大剂量的青霉素或易于透入脑脊液的抗生素,如氯霉素、头孢三嗪等,可获满意的效果。在特殊情况下,如肠道革兰氏阴性杆菌及耐药金葡菌脑膜炎可采用氨基糖甙类、多粘菌素B鞘内注入。

  5.多科性预防用抗生素

  (1)基本原则是:

  1)清洁无污染或污染较轻的伤口,估计伤口感染率低于5%者,不必使用抗生素预防;如因机体免疫功能低下或细胞缺乏者,可根据情况选用合适的抗生素。

  2)如手术时间过长或手术后常具高发感染的手术,如结肠手术或易发生严重感染的整复手术。

  3)选用抗生素应毒性小、无过敏反应,对病原菌针对性强。

  4)要有恰当的用药时期,一般于麻醉开始或手术早期静注或肌注;给药次数与时限,一般认为染菌4小时内是预防的有效期,只需一剂即可奏效。术后预防性用药是不必要的甚至是有害的。

  (2)心脏手术:抗生素普遍用于开胸手术,病原菌可能为金葡菌、表葡菌、革兰氏阴性肠道杆菌。可采用邻氯青霉素2g及庆大霉素1.5mg/kg分别静注,青霉素过敏者,成人可用万古霉素7.5mg/kg静注,也可用头孢噻吩2g静注或肌注。

  (3)动脉修复术:接受抗生素预防治疗方法同心脏外科手术。

  (4)骨科矫形手术:抗葡萄球菌抗生素能减少全髋人工关节置换术感染,降低髋部骨折或骨板固定术的创口感染发生率,推荐用药同心脏外科手术。

  (5)胃、十二指肠手术:病原菌多为需氧革兰氏阴性杆菌、粪链球菌、厌氧菌,可术前肌注或静注头孢菌素,如头孢西丁1g,羟氨苄青霉素或氨苄青霉素1g。

  (6)结肠直肠手术:致病菌同上,术前2小时用甲硝唑1g直肠给予,并加用庆大霉素1.5mg/kg静注。急症情况下可用庆大霉素1.5mg/kg静注联用以甲硝唑500ml静注或克林霉素600mg静注,效果佳,如配以灌肠、泻药等机械性肠道准备效果更佳。

  (7)胆道手术:仅用于有感染危险因素的病人,如老年人,急性胆囊炎、梗阻性黄疸或胆总管结石患者。病原菌与抗生素用法同胃、十二指肠手术。

  (8)妇产科手术:为预防经阴道子宫切除术的术后感染,可用硝唑1g直肠给药。重危产妇伴胎膜早破的剖腹产术,可采用头孢西丁1g静注或加甲硝唑500ml静注,可降低败血症并发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后,以免影响婴儿。

  (9)泌尿科手术:尿细胞培养阳性者,术前按药敏结果选择抗生素进行预防。药敏试验不明时,可用庆大霉素2mg/kg静注或肌注。

  6.非外科疾病的抗生素预防

  (1)预防风湿热的复发:常用青霉素V250mg口服,每日2次,疗程持续数年。

  (2)细菌性心内膜炎:对患有某些心脏病的病人进行口腔手术、尿路手术后易发生菌血症可导致细菌性心内膜炎。在拔牙或扁桃体切除术后30分钟肌注或静注氨苄青霉素1g,8~12小时后再给1g,共2~4次。青霉素过敏者可改用万古霉素1g于术前0.5~1小时静滴后再口服红霉素0.5g,每小时1次,共8次。尿路手术时,除用青霉素或氨苄青霉素外,可加庆大霉素。

  7.其它情况下抗菌药的应用对特定细菌的预防,如青霉素预防链球蓖A群、淋病、梅毒的接触者。氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎。利福平口服600mg连续2日预防脑膜炎球菌引起的脑膜炎及带菌者,也可用二甲胺四环素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌、鼠疫杆菌的实验室工作者可用四环素、链霉素、磺胺类预防。旅游腹泻可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防。预防新生称眼病可选用四环素、红霉素眼药水或1%硝酸银滴眼。

  (二)尿路感染中抗菌药的合理应用

  1.膀胱炎首次发生膀胱炎,常给予单剂疗法,即仅服一次大剂量的抗菌药,如复方新诺明6片顿服;氨苄青霉素3g顿服;也可试用氟哌酸1.2g顿服。

  2.肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染,应采用口服抗菌药2周,常用药有复方新诺明2片,每日2次、氟哌酸0.4g,每日2次,氨苄青霉素0.5g,每日4次。两周后尿菌阴转率达90%左右。如尿菌仍阳性应根据药敏改用相应的药物4周。服用碳酸氢钠(1g,每日3次)可碱化尿液,对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强作用,但会降低四环素族,呋喃嘧啶的疗效应予注意。对少数症状较重伴有全身感染中毒的病例,可采用庆大霉素每6h肌注一次,首次剂量1.5mg/kg,以后1mg/kg。复杂性肾盂肾炎的致病菌常有耐药性,治疗上有时很困难,可按药敏试用下列抗生素,如乙基西梭霉素2mg/kg,12小时静注1次;头孢去甲羧肟2g,每24小时静注1次;噻肟单酰胺菌类2g,每8小时静注1次,如有发生革兰氏阴笥杆菌败血症迹象时,应联合应用抗生素静注治疗,仍持续发热者,要考虑有无并发症,如肾盂积脓、肾周脓肿等。

  3.再发的尿路感染再发尿路感染,应做尿路X线检查,必要时要作泌尿外科检查,以确定有无尿路不畅等易感因素。

  (1)重新感染:再发尿路感染中85%是重新感染,治疗方法如前述。

  (2)复发:常见于肾盂肾炎,特别是复杂性者更易复发。纠正引起尿流不畅等易感因素,是治疗的根本。其致病菌多为变形杆菌,粪链球菌或绿脓杆菌等。对这些病人应按药敏选用抗菌药物治疗,一般为6周。对个别因肾血流量差,病灶内药物浓度不足者,可用较大剂量的杀菌抗生素治疗,如先锋霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素等治疗6周。如仍有菌尿存在则采用长程低剂量疗法。即采用复方新诺明半片或甲氧苄氨嘧啶50mg或呋喃嘧啶50mg每晚临睡前排尿后服用,服用1年或更长些时间。反复发作的尿感病人应多饮水和定时排尿,这是配合抗菌药物治疗的重要措施之一。

  (三)肾功能减退时抗生素的合理应用慢性肾功不全(CRF)时较易伴发感染,而感染又加重了CRF的恶化程度。故临床上合理应用抗生素治疗并发的严重感染,是防止肾功损伤和延缓CRF恶化的重要问题。在选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属,最好做细菌培养和药敏试验,然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在CRF合并严重革兰氏阴性细菌感染时,不管肾功如何,均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素或妥布霉素首次剂量1.5~2.0mg/kg,卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5~10mg/kg,嗣后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有效抑菌水平。若Ccr值减退,则在冲击量后减小剂量维持治疗。CRF患者因清除能力下降而需减少抗生素的剂量。减少剂量主要由抗生素在体内蓄积是否对病人肾功能产生危害而定,如治疗指数(药物中毒浓度与治疗浓度之比率)的高低,氯霉素、红霉素及其它大环内脂类抗生素(如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等)及青霉素G等药物的治疗指数均较高,使用常规剂量一般不会加重肾功损害。氨基糖甙类抗生素如链霉素、新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、庆大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等药物治疗指数均较低,一旦肾组织中药物蓄积易导致肾中毒,故即使轻度肾功障碍者,也必须减少剂量。氯霉素在CRF时,T1/2稍有延长,其降解产物葡萄糖醛酸衍生物在体内蓄积,虽无抗菌活性,但对骨髓有抑制作用,仍宜慎用。氯霉素可被HD(血液透析)清除而不被PD(腹膜透析)清除;故在HD后宜加用一次剂量。而红霉素类抗生素不受HD/PD的影响,故剂量不必改变。β-内酰胺类(如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等)以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的β-内酰酶破坏。第二代头孢菌不经对多数β-内酰酶稳定,如头孢羟唑、头孢呋肟等均有明显肾毒性,应避免使用。第三代头孢菌素对产生β-内酰胺酶的细菌有高度敏感性,如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性,可以正常用药,但仍应观察紧功。上述头孢类因可被HD清除,因此透析后宜加用半量或全量一次。三代头孢菌素的林可霉素及氯林可霉素等在CRF病人时,T1/2均有一定延长,血浓度增高,但因肾毒性较小,故仅需减量1/4~1/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类(金霉素、强力霉素、二甲烯四环素、呱哌四环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等)及多肽类抗生素(多粘菌素,杆菌肽、万古霉素等)在CRF病人时T1/2显著延长,故不宜应用。

  CRF患者深部霉素感染的处理:两性霉素B肾霉性大,仅用于PD伴霉菌性腹膜炎时,小剂量0.5mg/L腹腔内注射,每晚1mg加NS2~3ml注入透析管内封和,疗程1~2周。酮康唑在CRF时不影响其排泄,故可按常规用药0.2~0.4g/d口服,疗程1~6周。

  (四)中枢神经系统感染的抗生素治疗中枢神经感染抗生素治疗,应选择易透过血脑屏障,在脑组织中、脑脊液中含量高的药物,常用抗生素在脑脊液中的分布见表33-3。

表33-3不同抗生素在脑膜炎时脑脊液中分布(血中浓度为100%)

抗生素种类 正常脑膜时CSF中浓度(%) 炎症时CSF中浓度(%) 抗生素种类 正常脑膜时CSF中浓度(%) 炎症时CSF中浓度(%)
磺胺嘧啶 40~80 40~80 庆大霉素 0 10~50
磺胺二甲嘧啶 30~80 30~80 多粘菌素 0 0~40
磺胺甲基异恶唑 30~50 50~90 甲硝哒唑 43 >100
TMP 50 52~233 链霉素 1~2 10以上
青霉素G 0.5~2.0 5~30 异烟肼 20 90
氨苄青霉素 4.5~5.0 11~65 利福平 3~8 10-~20
羧苄青霉素 2.0~20.0 不详 乙胺丁醇 10~54
头孢嘧啶 1.4 6~50 乙胺异烟肼 40~100 100
头孢环已烯 不详 0~79 吡嗪酰胺 50~100 100
氯霉素 30~50 50~100      

  1.脑膜炎双球菌性脑膜炎可用磺胺类或青霉素,一般首选SD,肾功能正常用1.0g,每日三次或1.5~2.0g每日2次静滴首次加倍。鉴于有耐磺胺类药物的菌株,故对危重者可与青霉素钠盐配伍800~1200万u/d或者氯霉素1.0~2.0g/d(儿童依体重酌减)。疗程3~7日。部分病人亦采用氨苄青霉素6~8g/d静滴。

  2.胴炎双球菌脑膜炎首选青霉素G钠盐800~1200万单位静滴,病情稳定后改用肌注,疗程宜长,需2~3周。疗效如欠佳可加用氯霉素或改用头孢菌素类如先锋必(kephazon)。

  3.金黄色葡萄球菌性脑膜脑炎用青霉素G+氯林可霉素,以甲氧苄苯青霉素较好。如有耐药者宜用先锋必或Celospor(CephacetrileSodium)加万古霉素。

  4.流感杆菌性脑膜炎(b型)常用氨苄青霉素6g/d或氯霉素1.5~2.0g/d(儿童慎用,老年人禁用)。

  5.革兰氏阴性杆菌脑膜脑炎多用氨基糖甙类(如庆大霉素、链霉素、卡那霉素)+氨苄青霉素,必要时可用氯霉素、羧苄青霉素,重症者宜用头孢三嗪(菌必治ceftriaxone)。

  6.真菌性脑膜炎以隐球菌多见,一般使用咪康唑加5-氟胞嘧啶(5-FC),成人100~150mg/kg/d,96h口服或静注。亦可用两性霉素,总量2~4g,成人每日剂量0.1mg/kg开始至每日剂量达0.5~1.0mg/kg为止,同时加地塞米松5mg静滴。亦可用酮康唑每日200~400mg+性霉素B效果也较好。

  7.厌氧菌性脑膜炎首选甲硝唑,成人剂量1.8g/d,分3次口服或静滴。氯霉素、氯可霉素及羧苄青霉素等亦有较好效果。

  8.细菌性不明的脑膜炎婴幼儿多为大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌,可采用庆大霉素加氨苄青霉素加头孢噻肟(cefotaxime)、先锋必等。老年人多变形为杆菌、克雷伯菌。绿脓杆菌引起,可采用氨苄青霉素或头孢菌素类(先锋必、菌必治),病因不清者亦可使用大剂量青霉素G或氨苄青霉素加氯霉素治疗,阴沟杆菌性化脓性脑膜炎的治疗有报道采用头孢噻肟2g静滴,每日4次,疗程8日取得较好效果。

  9.病毒性脑膜炎对单纯疱疹性脑膜炎用无环鸟苷、阿糖腺苷或阿糖苷(阿糖胞苷使用时应警惕白细胞下降),亦可加用干扰素、聚肌胞类。急性期脑水肿明显时加用激素对缓解症状较好,但亚急性或慢性期的各种病毒性脑膜炎不宜使用激素,因其可促使病毒活性增加,导致病情加重。

  10.结核性脑膜炎异烟肼每日300~500mg,重症者600~900mg,PAS每日8~12g静滴,链霉素每日0.75~1.0g肌注。异烟肼无效病例或采用利福平、乙胺丁醇等药。

  (五)新生儿感染性疾病抗生素的应用新生儿由于各器官功能不健全,对抗生素要严格控制剂量,且不可随意加大剂量,以免导致不良后果。附新生儿抗生素剂量(表33-4)供参考。

表33-4 新生儿期抗生素剂量

抗生素 每公斤每天剂量
日龄<7天 日龄>7天
体重<2kg >2kg <2kg >2kg
青霉素G▲

氨苄青霉素▲

羧苄青霉素

苯唑青霉素

氧哌嗪青霉素

氯霉素

庆大霉素

卡那霉素

丁胺卡那霉素

妥布霉素

头孢唑啉

头孢氨噻肟

万古霉素

5-7.5万u(2)*

50mg(2)

200mg(2)

50mg(2)

100mg(2)

25mg(2)

4mg(2)

15mg(2)

15mg(2)

4mg(2)

40mg(2)

50mg(2)

30mg(2)

5-7.5万u(2)

75mg(3)

300mg(3)

100mg(3)

150mg(3)

25mg(1)

4mg(2)

20mg(2)

20mg(2)

4mg(2)

50mg(2)

75mg(2)

30mg(2)

7.5-10万u(3)

75mg(3)

300mg(3)

100mg(3)

150mg(3)

25mg(1)

6mg(3)

25mg(3)

25mg(3)

6mg(3)

50mg(3)

75mg(3)

45mg(3)

10-15万u(4)

100mg(4)

400mg(4)

200mg(4)

200mg(4)

50mg(2)

6mg(3)

25mg(3)

25mg(3)

6mg(3)

60mg(3)

100mg(4)

45mg(3)

  ▲治疗化脑时剂量加倍;*括号内数字指每天用药次数(1)治疗化脑时日龄大于7天小于2kg者剂量可调整至50mg;(2)大于2kg可用至75kg(3)黄疸者慎用。

  1.新生儿败血症该症为一种急性,在抽血送培养后立即开始抗菌治疗。在病原菌不明的情况下通常联合应用一种青霉素族(选用青霉素G或氨苄青霉素)及一种氨基糖甙类(选用庆大霉素或丁胺卡那霉素)抗生素作为初选药物。这种酏伍能针对大部分新生儿败血症的致病菌。若有线索提示致病菌为金黄色葡萄球菌(例如其母有葡萄球菌感染,小儿皮肤有脓疗)则青霉素族宜先用苯唑青霉素;若患儿有水疱或出血性皮疹并迅速溃疡坏死,皮肤表面发黑或流绿色脓液时是绿脓杆菌败血症的表现,青霉素族宜选用羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类用丁胺卡那霉素或妥布霉素;皮下坏疽血培养多为金黄葡萄球菌,部分为大肠杆菌、绿脓杆菌,故可用苯唑青霉素及丁胺卡那霉素;母有羊水性腹膜炎或小儿有肠穿孔、肠坏死时发生厌氧菌败血症的机会较多,氯霉素、氯林可霉素、灭滴灵均有效。如血培养得到阳性结果后,应根据药物敏感试验情况选择敏感而安全的药物。若原先用药治疗效果满意者一般不必换药,可根据药敏情况考虑撤去其中一处药物。表皮葡萄球菌引起的新生儿败血症应排除抽血是污染造成的假阳性结果,如经治疗无效者可改用第一代头孢菌素治疗,仍无效则可改用万古霉素。住院过程中发生败血症的新生儿(尤其是早产儿)常已使用抗生素,这时的致病菌(常为葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌)往往对常用抗生素产生耐药性应及时更换。

  2.新生儿化脓性脑膜炎最初选择氯基苄青霉素及庆大霉素;绿脓杆菌脑膜炎可选羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素及丁胺卡那霉素,亦可选用头孢他啶(脑膜炎时其脑脊液浓度高且绿脓杆菌对其敏感)。大肠杆菌对氯霉素仍敏感,其脑脊液浓度较高但使用时剂量不能太大,早产儿及出生后1周内的足月儿按25mg/kg·d算,1周后足月儿可用至75mg/kg·d。新生儿化脑易发生脑室炎,如全身用药不满意时,可同时通过保留导管于侧脑室局部用药(就根据药敏选择抗生素);庆大霉素1~2mg、氨苄霉素10~25mg、氯霉素25~50mg、苯唑青霉素25~50mg。

  3.新生儿肺炎联合应用一种青霉素族及一种氨基糖甙类抗生素的治疗方案同样适合于新生儿肺炎,衣原体肺炎则应选用红霉素。

  4.新生儿坏死性小肠结肠炎细菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、沙门氏菌属较多见。治疗为静脉注射抗生素,主要配伍为广谱青霉素及/或氨基糖甙类。

  5.新生儿腹泻及时隔离治疗很重要。大肠杆菌性肠炎可用庆大霉素15mg/kg·d或卡那霉素30mg/kg·d或多粘菌素E5万u/kg·d口服。沙门氏菌属甙类抗生素常为首选药物,多粘菌E、磷霉素、头孢呋肟、头号孢哌酮均可选用,应视药源及敏感性而定。奇异变形杆菌引起的新生儿肠炎,使用丁胺卡那霉素、头孢唑啉常有效。

  6.新生儿泌尿道感染一般选用氨苄青霉素及庆大霉素大都疗效满意,如果不理想除根据药敏试验调整药物外,还应注意有无泌尿道畸形存在。

  7.给药途径和疗程大部分新生儿感染性疾病开始治疗宜静脉给予抗生素,待病情好转时可改为肌注。

  (1)新生儿败血症的疗程应根据血培养结果、临床疗效及有无并发症而定;①血培养阴性且入院后症状很快消失,其它化验亦不提示感染者,用抗生素3~5天即可;②血培养阴性但有临床感染症状或实验室检查提示有感染存在,抗生素治疗为7~10天;③血培养阳性但无其它感染灶且临床疗效亦满意者,疗程10~14天;④血培养阳性并有其它感染灶(如肺炎、尿路感染)或临床好转慢者,抗生素治疗不应少于14天。

  (2)化脓性脑膜炎(脑膜炎双球菌性脑膜炎除外)抗生素治疗不少于3周。使用氨基糖甙类药物治疗,疗程不要超过14天,以免霉性蓄积。

  (3)新生儿坏死性肠炎轻症疗程1周左右;重症2周以上。

  (4)新生儿腹泻根据症状及大便培养转阴而决定疗程,部分腹泻患儿由于断发暂时性乳糖酶缺乏而致吸收不良反应,应及时调整饮食,给予不含乳糖的代乳品,若继续使用抗生素宜使菌群紊乱而导致病情复杂化;还有部分患儿(主要是沙门氏菌属感染者)症状消失但培养仍阳性,可暂停抗生素而给乳酶生等制剂随访观察。

  8.抗生素的剂量用药次数抗生素剂量与用药次数与新生儿成熟度及日龄有关。只有注意此特点才能使药物达到有效血浓度。常用抗生素剂量与每日用药次数见表30-4。新生儿感染时抗生素的治疗固然重要,但还应注意积极纠正酸碱紊乱,维持循环、呼吸功能、治疗高胆红素血症,为抗生素的治疗发挥作用打好基础赢得时间,以提高疗效。

  (六)孕妇抗生素的应用

  1.泌尿道感染孕妇应用抗生素最多的适应症是泌尿道感染,常见的导致菌尿的细菌有大肠杆菌、克雷白杆菌属、变形杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌等。有些病人可出现无美菌尿;有尿频或排尿困难者可无细菌感染。有些急性尿道综合症患者常伴有沙眼衣原体感染(可用红霉素治疗,疗程至少14天)。无论有无症状之菌尿,皆需根据尿培养及药物敏感试验选用对病原体敏感的抗生素药物治疗。

  2.妊娠俣并阴道感染由于母体阴道感染往往传播胎儿,故阴道微生物培养极为重要,如滴虫与白色念珠菌混合感染可用曲古霉素。仅有滴虫感染可用灭滴灵;仅有霉菌感染可用克霉唑。孕期治疗以大剂量短程阴道内用药为宜,如克霉唑1500mg/Tab,阴道内放置一次(非孕妇每次仅用0.1gTab,疗程7~10天)。

  3.心脏病合并妊娠正常分娩不需应用抗生素,行难产手术或剖宫产术时为预防感染特别是亚急性细菌性心内膜炎,有两种抗生素预防治疗方案可供选择,①苄青霉素钾100万单位+庆大霉素800mg肌注,每日2~4次;②氨苄青霉素钠1g肌注或静滴,每日2~4次。

  4.其他感染孕期应用抗生素治疗基本同非孕期。但应尽力避免影响胎儿发育的药物。根据药物对胎儿的影响,将抗生素药物分为三类:

  (1)对胎儿无明显影响者,包括青霉素和头孢菌素类,大环内脂类抗生素中仅红霉素碱基可用于孕期。

  (2)有相对危险性者,主要为氨基糖甙类,其对母体与胎儿产生中耳与肾脏毒性,特别是链霉素对第八对脑神经的影响即使小剂量短期用药亦可致耳聋且为不可逆性。卡那霉素亦有类似毒性。如孕妇期有严重感染可考虑用洁霉素或氯洁霉素。

  (3)绝对禁忌者,四环素类为典型致畸原现已被公认,其妨碍钙盐进入软骨和骨骼;易通过胎盘,在孕期任何阶段作用于胎儿,都可导致胚胎发育不全及畸形。还可致妊娠脂肪肝,导致有些产妇因此死亡。磺胺类药物妊娠晚期禁用,其能争夺胆红质的结合部位而引起核黄疸。氯霉素除对孕妇产生毒性外,还可使新生儿发生所谓灰色综合症。磺胺甲基异恶唑与甲氧嘧啶合用有抗叶酸的作用。因此整个孕期尤其是早孕期应避免使用。乙胺嘧啶治疗弓形体病有效,但在孕期宜慎用。

  孕期应用抗生素药物除根据病原体检查与病情严重程度外,还需了解药物在不同孕期对孕妇与胎儿所产生的副作用,细加选择并注意用药剂量、途径及时期并密切观察副作用(包括母体双方的有关监护),随时加以调整,则疗效可靠也能确保安全。

(李继莲)


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