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第二章胃肠道--第一节X线论断

来源:医学影像学 作者: 2006-1-16
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摘要: 例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷,降低胃肠道张力,有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变。用于消除胃肠道痉挛,使某些异常如溃疡龛影得以显示。传统的钡剂造影法包括:①粘膜法:应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态,结构,为粘膜像。简称双重造影,是先后引入气体与钡剂,使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂,气体则使......


第二章 胃肠道

  胃肠道疾病的检查主要用钡剂造影,其价值可与内镜检查媲美。USG和CT对了解胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁的浸润程度和转移等具有特殊意义。这些方法的综合应用对胃肠道肿瘤病期的划分和治疗方案的确定。可提供有力的依据。血管造影用于胃肠道血管性疾病、胃肠道出血的检查和介入治疗,对小肠肿瘤的诊断也有一定价值。MRI在胃肠道疾病的诊断中价值较小。

第一节 X线论断

  一、X线检查方法

  (一)普通检查普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。

  (二)造影检查胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡(barinm sulfate)。钡的原子量高,不易被X线穿透,在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白色粉末,不溶于水,不被胃肠道吸收,不引起中毒或过敏反应。应强调的是医用硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡、氯化钡等。应用前依造影要求将钡剂加水调制成不同浓度的混悬液。有胃肠道穿孔时禁用。

  胃肠道钡剂造影应注意以下三点;①透视与照片结合,透视可从各个角度观察胃肠道影像,摄影除用于记录透视所见外,更有利于微小病变的显示;②形态与功能并重,形态变化为诊断的主要依据,但功能变化有一定的参考意义;③触诊的使用,按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态,触知胃肠道管壁是柔软或僵硬、有无肿块、压痛及移动性。

  药物辅助造影检查,是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常,达到详尽显示病变的目的。例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷,降低胃肠道张力,有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变;用于消除胃肠道痉挛,使某些异常如溃疡龛影得以显示;帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性。

  肌肉注射新斯的明或口服胃复安(灭吐灵)可以增强胃肠道紧张力,促进蠕动,在小肠检查时可缩短钡剂运行时间,能在较短的时间内(1~2小时)观察全部小肠。将甘露醇混合在钡剂内服用,也能使钡剂较快地通过小肠,缩短检查时间。

  1.钡剂造影检查按检查范围可分为:①上胃肠道造影:包括食管、胃、十二指肠及上段空肠;②小肠系造影:可在上胃肠道造影后每隔1~2小时检查一次,用于空、回肠及回盲部的检查;③结肠造影;分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造影,前者为检查结肠的基本方法。

  按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法。传统的钡剂造影法包括:①粘膜法:应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态,结构,为粘膜像;②充盈法:应用较多钡剂使受检部位完全充盈,显示其轮廓、形状和蠕动等,为充盈像;③加压法;适当压迫受体检部位,推开较多的钡剂以显示病变的某些特征,为加压像。气钡双重造影法;简称双重造影,是先后引入气体与钡剂,使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂,气体则使管腔膨胀,以显示粘膜面的细微结构及微小异常。

  为了检查小肠还可用小肠灌钡造影。将十二指肠导管置于十二指肠远端,在透视下于5~6分钟内灌注低浓度钡剂500~600ml,观察小肠情况。一般20~30分钟到达回盲部;多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影。

  2.血管造影动脉造影主要用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿。在急性大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位,以便迅速行血管栓塞治疗或手术治疗。

  造影方法是以经股动脉穿剌,在透视监视下,将特殊曲度的导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉,注入造影剂,快速连续摄影,可显示血管发育异常和肿瘤的异常血管,如有大出血可见造影剂自血管逸出。这种将导管放入主动脉一级分支的方法为选择性动脉造影(selective arteriography)。发将导管放入第2~3级分支如胃十二指肠动脉、右结肠动脉等,为超选择性血管造影(superselective  angiography)。造影剂量可以大为减少,显影更为清楚。

  对于门静高压、食管或胃静脉曲张的患者,可作门静脉造影以及显示侧支循环的走向和程度,为治疗方案的选择提供资料,也可作疗效的追踪观察。

  二、正常X线表现

  (一)咽部咽部在侧位上像可以观察。口咽和喉咽(下咽)的前缘由上到下为舌根、会厌奚。会厌和喉,后缘是椎前软组织,轮廓光滑整齐,厚度一般不超过0.5cm,但下咽部以下的椎前软组织厚度可达18mm(包括食的厚度)。吞钡正位观察,上方正中透明区为会厌,其两旁充负的小囊状结构是会厌谿,会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称,两侧梨状窝中间的透明区是喉头,勿误认为病变。梨状窝向中线汇合,向下引入食管,汇合处有生理狭窄区,长约1cm,相当第6颈椎水平。侧位观察,会厌谿在上方偏前,梨状窝则在下方靠后。吞咽时梨状窝收缩,上移且变小,静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时充盈,片刻即排入食管。

  (二)食管食管为一肌肉管道,于第6颈椎水平与下咽部相连,其下端相当第10~11胸椎水平与贲门相连。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。在食管上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区。为上、下食管括约肌。

  吞钡后正位观察,食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐,管壁伸缩自如,宽度可达2~3cm。右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹。右前斜位是观察食管的常用位置,在其前缘可见三个压迹,由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹(图4-2-1)。在上两个压迹之间,食管往往略显膨出,勿误诊为憩室。在老年,明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影,与胃小弯的粘膜皱襞相连续。

图4-2-1 正常食管(吞钡右前斜位)

  食管的蠕动将钡剂由上向下推进,可分两种:第一蠕动波系由下咽动作激发,使钡剂迅速下行,数秒内进入胃。第二蠕动波又名继发蠕动波,由食物团对食管壁的压力引起,常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动,形成波浪状或锯状边缘,出现突然,消失迅速,多发于食管下段,常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降,食管裂孔收缩,常使钡剂于膈上主停顿,形成食管下端膈上一小段长约4~5cm的一过性扩张,称为膈壶腹呼气时消失,属正常表现。

  贲门上方3~4cm长的一段食管,是从食管过渡到胃的区域,称为胃食管前庭段,具有特殊的神经支配和功能。此段是一高压区,有防止胃内容物返流的重要作用。现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌。它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹,称为食管胃角或贲门切迹。

  (三)胃 胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯(图4-2-2)。胃底立位时含气称胃泡。幽门为长约5mm的短管,宽度随括约肌收缩而异,将胃和十二指肠相连。

图4-2-2 胃各部名称

  胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。一般分为四种类型(图4-2-3)。牛角型胃,位置与张力均高,呈横位,上宽下窄,胃角不明显,多见于胖型人。钩型胃,位置与张力中等,胃角明显,胃下极大致位于髂嵴水平。长型胃,又名无力型胃,位置与张力均较低,胃腔上窄下宽如水袋状,胃下极常在髂嵴平面以下,多见于瘦长型人。瀑布型胃,胃底呈囊袋状向后倾,胃泡大,胃体小,张力高,钡先进入后倾的胃底,充满后再溢入胃体,犹如瀑布。

  胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状,系横、斜走行的粘膜皱襞所致。

  胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡,呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐,向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲,略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行,有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的,可以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过5mm。

  在胃双重造影片上,上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞(fine relief)的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约1~3mm。圆形或类圆形的小隆起,呈网眼状,在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状,宽度小于1mm,粗细深浅均匀。

图4-2-3 胃的分型

  胃的蠕动由胃体上部开始,有节律地向幽门方向推进,同时波形逐渐加深,一般同时可见2~3个蠕动波。胃窦没有蠕动波,是整体向心性收缩,使胃窦呈一细管状,将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张,恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠。胃的排空受胃张力,蠕动、幽门功能和精神状态等影向,一般于服钡后2~4小时排空。

  (四)十二指肠 十二指肠全程呈C形,将胰头部包绕其中。在描述时,将十二指肠全程称为十二指肠曲(有人称之为弯或袢)。一般分为球部、降部和升部。球部呈锥形,两缘对称,尖部指向右上后方,底部平整,球底两侧称为隐窝或穹窿,幽门开口于底部中央。约在第1腰椎水平处急转向下成为降部。在球部与降部之间还有一小段,称为球后部,其长短差别较大。降部位于第1~3腰椎的右缘,在第3腰椎高度转向左上成为升部。升部在第1~2腰椎水平急转向下续为空肠。

  球部轮廓光滑整齐,粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似,多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩,可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进。十二指肠正常时可有逆蠕动。

  低张造影时,十二指肠管径可增宽一倍,羽毛状皱襞消失,代之以横行排列的环状皱襞或呈龟背状花纹。降部内缘可较平直或略凸,有者可在内缘中段交界有一肩样突起,称为岬部,为乳头所在处,其下的一段较平直。平直段内可见纵行皱襞。十二指肠乳头易于显示,位于降部中段的内缘附近,呈圆形或椭圆形透明区,一般直径不超过1.5cm。

  (五)空肠与回肠 空肠与回肠之间没有明确的分界,但上段空肠与下段回肠的表现大不相同。空肠大部分位于左上中腹,富于环状皱襞且蠕动活跃,常显示为羽毛状影像,如肠内钡剂少则表现为雪花状。回肠肠腔略小,皱襞少而浅,蠕动不活跃,常显示为充盈像,轮廓光滑。肠管充钡较少、收缩或加压时可以显示其皱襞影像,呈纵行或斜行。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下缘呈唇状突起,可在充钡的盲肠中形成透明影。蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠袢。小肠的蠕动是推进性运动,空肠蠕动迅速有力,回肠慢而弱。有时可见分节运动。服钡后2~6小时钡先端可达盲肠,7~9小时肠排空。

  (六)大肠 大肠绕行于腹四周。横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大,其余各段大肠较固定。直肠居骶骨之前,其后部与骶骨前部紧密相邻。直肠壶腹为大肠中最宽的部分,其次为盲肠,盲肠以下的肠管则逐渐变小。大肠的长度和宽度随肠管的充盈状态及张力而不同,位置还与患体位和呼吸状态有关。

  结肠X线表现的主要特征,是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出,为结肠袋(图4-2-4)。它们之间由半月襞形成不完全的间隔。结肠袋的数目、深浅、大小因人因时而异,横结肠以上较明显,降结肠以下逐渐变浅,至乙状结肠接近消失。充盈过满或肠管收缩均可使结肠袋消失。直结肠没有结肠袋,但在壶腹的两侧和前壁可见浅切迹,由半月形皱襞所造成。大肠的粘膜皱襞表现为纵、横、斜三种方向交错结合的纹理。盲肠与升、横结肠的皱襞较密,以斜行及横行为主,降结肠以下皱襞渐稀且以纵行为主。大肠的蠕动主要是总体蠕动,右半结肠出现强烈的收缩,成细条状,将钡剂迅速推向远侧。结肠的充盈和排空时间差异较大,一般服钡后24~48小时排空。

图4-2-4 正常大肠(充盈像)

  阑尾在钡餐或钡灌肠时可能显影,呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀,边缘光滑,易于推动。阑尾不显影、充盈不均或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的,阑尾的排空时间与盲肠相同,但有时可以延迟达72小时。

  在双重造影照片上,有可能见到结肠的微皱襞,又称无名沟或无名线,这是一些纤细、长短不等、相距不足1mm、与肠垂直的线条影,它们可以平行,或成网状。观察微皱襞的形态有助于结肠病变的早期诊断。

  三、基本病变X线表现

  钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。当胃肠道病变引起粘膜和管腔改变时,可由造影检查显示。胃肠道肿瘤、溃疡、炎症可以造成形态和功能的改变。

  (一)轮廓的改变胃肠道壁上的病变,可使其轮廓发生改变。

  1.龛影 龛影(crater)是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像(图4-2-5)。来自胃肠道壁的局限性缺损,见于胃肠道溃疡,也是作为描述溃疡的钡剂造影表现。切线位易于显示,轴位投影则呈钡斑与胃肠道重迭。

图4-2-5 胃小弯溃疡示意图

  胃肠道憩室则表现为肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像,与龛影表现不同。

  2.充盈缺损 充盈缺损(filling defect)是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像(图4-2-6),来自胃肠道上局限性肿块,多见于胃肠瘤,也是肿瘤的直接征象。也见于胃肠炎性肉芽肿和异物。

图4-2-6 食管癌示意图
A标本所见,食管腔内有菜花状肿物
B造影所见,服钡剂后显示为充盈缺损

  (二)粘膜与粘膜皱襞的改变 粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。

  1.粘膜破坏 表现为粘膜皱襞影像消失,代之以杂乱不规则的钡影,大都由于恶性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界,造成粘膜皱襞中断的表现。

  2.粘膜皱襞平坦 表现为皱襞的条纹状影变得不明显,严重时可完全消失。造成这种表现的原因有二:一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润,其特点是形态较为固定而僵硬,与正常粘膜有明显分界,常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起,与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行,常见于溃疡龛影的周围。

  3.粘膜皱襞增宽和迂曲 是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起,表现为透明条纹影的增宽,也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大,常伴有皱襞的迂曲和紊乱,多见于慢性胃炎(图4-2-7)。粘膜下静脉曲张也常表现为皱襞的增宽和迂曲。

图4-2-7 慢性胃炎
胃粘膜皱襞增粗、迂曲

  4.粘膜皱襞纠集 表现为皱襞从四周向病变区集中,呈放射状。常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生(瘢痕收缩)而造成。有时硬癌(浸润型癌)的收缩作用也能造成类似的改变,但较僵硬而不均匀。

  5.胃小区及胃沟异常 胃小区及胃沟的异常在疾病的诊断中有较大价值。中度和重度萎缩性胃炎,胃小沟宽增宽、密度增高,胃小区增,且大小不均。炎性糜烂使胃小沟和胃小区破坏消失,有小片不规则钡剂存在其中。良性溃疡周围胃小区和胃小沟存在,但大小粗细不均。癌瘤局部胃小区和胃小沟完全破坏消失,其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟完全破坏消失,其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟并不是总能清晰显示,判断时要慎重。

  (三)腔大小的改变 超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄。炎症性纤维组织增生所造成的狭窄,范围较多广泛或具有分段性,边缘较整齐。癌瘤造成的狭窄范围多较局限,边缘多不整齐,且管壁僵硬,局部常触及包块。外在压迫引起的狭窄多在管腔一侧,可见整齐的压迹或伴有移位。先天性狭窄边缘多光滑而较局限。肠粘连引起的狭窄形状较不规则,肠管的移动主受限,甚或互相聚拢。痉挛造成的狭窄,形状可以改变,痉挛消除后即恢复正常。

  超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大。胃肠扩张多由于远侧有狭窄或由于紧张力降低,常累及较长范围。由梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体的积聚,并有蠕动增强,例如幽门梗阻和肠梗阻。由于紧张力降低引起的管腔扩大没有通过障碍,也有液体和气体积聚,但蠕动减弱。发现管腔扩张伴蠕动增强时,应注意显示狭窄的部位、程度、范围等,以明确诊断。

  (四)位置及可动性的改变 病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置。推移常使某处比较“拥挤”,而另外又比较空虚。压迫常使胃或肠管出现弧形压迹,多可拉及肿物。粘连与牵拉除造成位置改变以外,还常引起可动性受限。先天性异常可以使胃肠道改变,例如盲肠位过高或过低等。胃肠道可动性受性主要见于粘性病变。先天性固定不良或腹水,肠管可动性加大。

  (五)功能性改变 胃肠道器质性病变常有功能性改变,包括张力、蠕动、运动力和分泌功能等改变,但功能性改变也可以单独存在。

  1.张力的改变 胃肠道有一定的张力,维持管腔的正常大小,犹如一个弹性口袋具有一定的松紧度一样。张力由神经系统调节和平衡。迷走神经兴奋使张力增高,交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低。张力高使管腔缩窄、变小、而张力低则使管腔扩大。引起张力改变的原因可以是神经反射性的,也可以由于局部剌激(如溃疡)所致。

  痉挛是局部张力增高,多为暂时性。食管痉挛表现为轮呈波浪状,明显时可呈螺旋状。胃大小弯的痉表现为一个或多个深浅不等的凹陷,其边缘光滑。胃窦痉挛表现为胃窦狭窄,但其形状可变,胃壁柔软,使用解痉药物可以消除。幽门痉挛使幽门持久收缩,钡通过幽门及胃排空延迟。十二脂肠和回盲部痉挛使它们充盈不良,一旦充盈迅即排空。肠痉挛使肠管细小,袋形增多,肠壁出现多个凹陷切迹,使肠壁呈波浪状。

  2.蠕动的改变 可为蠕动波的多少、深浅、运行速度和方向的改变。蠕动增强表现为波增多、加深和运行加快,蠕动减弱表现为波减少、变浅和运行缓慢。与正常运行方向相的反的蠕动为逆蠕动,可能出现在梗阻区的上方。胃肠的麻痹可使蠕动消失,肿瘤浸润使局部蠕动消失。

  3.运动力的改变 运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂到达和离开某部的时间。例如,服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或称胃排空延迟。服钡后少于2小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过缓快,超过6小时为运动力减弱或通过缓慢。超过9小时而小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟。胃肠道内钡剂的排空同张力、蠕动和括约肌功能等有密切的关系。

  4.分泌功能的改变 某些病变可以引起分泌功能的改变。胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多,在站立位可见胃内液面,为空腹潴留。服钡时可见钡剂不能均匀地涂布在胃壁上而呈絮片状下降和不均匀分布。小肠分泌增加使粘膜皱襞膜糊或使钡剂分散在分泌液中,呈不定形的片状影。大肠分泌增多时,钡剂附着不良,肠管的轮廓显示不清或在粘液中呈现线条状钡影。

  四、胃肠道病症X线表现与诊断

  (一)食管静脉曲张 食管静脉曲张(esophageal varices)是门静脉高压的重要并发症,常见于肝硬化

  正常情况下,食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时,来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝,而被迫另找出路,大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛,经奇静脉进入上腔静脉,于是形成食管和胃底静脉曲张。

  X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。

  早期食管静脉曲张发生于食管下段,表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲,有时因皱臂显示不连续而如虚线状,管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲,呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁边缘呈锯齿状(图4-2-8)。病变加重。上述表现则更为明显,食管张力降低,管腔扩张,蠕动减弱,钡剂排空延迟,病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如,是与食管癌的重要鉴别点。

轻度中度

图4-2-8 食管静脉曲张
食管粘膜皱增粗、扭曲,呈串珠状

  (二)食管癌 食管癌(esophageal carcinoma)好发于40~70岁的男性,主要症状是进行性吞咽困难。食管癌的病理形态分为三型:①浸润型:管壁呈环状增厚、管腔狭窄;②增生型:肿瘤向腔内生长,形成肿块;③溃疡型:肿块形成一个局限性大溃疡,深达肌层。以上各个型可混合出现。有人将食管癌分为四型:①髓质型;②蕈伞型;③溃疡型;④缩窄型。

  食管癌的X线表现可概括为以下几点(图4-2-9):①粘膜皱臂消失、中断、破坏,代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像;②管腔狭窄,在典型浸润型癌,肿瘤表现为环状狭窄,狭窄范围一般局限,为3~5cm,边缘较整齐,与正常区分界清楚。钡餐通过受阻,其上方食管扩大。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期,范围常较大,轮廓不规则、不对称,管壁僵硬;③腔内充盈缺损,癌瘤向腔内突出,造成形状不规则,大小不等的充盈缺损,是增生型癌的主要表现(图4-2-9);④不规则的龛影,见于溃疡型癌,可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影,其长径与食管的纵轴一致,周围不规则的充盈缺损。向食管壁内或管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。

图4-2-9 食管癌(增生型)食管中段显示不规则
充盈缺损,粘膜破坏,管腔狭窄

  以上这些表现常不同程度地同时存在。

  早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下层,范围局限,症状轻微,必须进行细致的检查才能作出诊断。其X线表现为:①病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙和中断;②在紊乱毛糙的粘膜面上出现一些0.2~0.4cm的小龛影;③出现局限性小充盈缺损,直径约0.5cm,最大不超过2cm;④食管壁一小段柔软度和舒张度减低。此外可出现病变区钡剂通过减慢和痉挛表现。正确的检查方法是诊断早期食管癌的重要环节,应拍摄良好的食管双重造影像,清晰显示粘膜的细微结构,才能早期发现。

  不同部位的食管癌有其特殊的表现。食管上端癌使气管后软组织影增宽,喉向前推移,钡易返流入气管。食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致,有时可在胃贲门部和胃泡内见到软组织块影,或贲门附近的侵犯。在某些有吞咽困难而难而食管检查阴性的患者,尤应注意贲门和胃底的情况。

  食管癌的并发症可产生相应的X线表现。食管癌穿孔形成瘘管,可见造影剂逸出食管轮廓之外。癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿,使纵隔影增宽,有的可见液面,其中有钡剂进入。并发食管气管瘘,则钡剂经瘘管进入相应的支气管,使之显影(大多为左下叶)。食管癌有胸内淋巴结转移,发展够大时可造成肺门增大,呈结节状,使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。X线检查对判断肿瘤能否切除及预后有较大价值,而CT检查对食管癌的分期,可切除性及预后的判断更为精确。

  (三)胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡(gastric ulcer,duodenal ulcer)是常见疾病,好发于20~50岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。

  溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层,常深达肌层,其直径多为5~20mm,深为5~10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时,称穿透性溃疡。如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔,与网膜、胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者,称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后,常有不同程度的瘢痕形成,严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。溃疡常单发,少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡。

  本病的临床表现主要是上腹部疼痛,具有反复性、周期性和节律性的特点。严重者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。

  1.胃溃疡 胃溃疡的直接征象,是龛影(图4-2-10、11)。多见于小弯,切线位呈乳头状、锥状或其他形状,边缘光滑整齐,密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征,依其范围而有不同的表现:①粘膜线;为龛影口部一条宽1~2mm的光滑整齐的透明线;②项圈征:龛影口部的透明带宽0.5~1cm,如一个圈;③狭颈征:龛影口部明显狭小,使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩,造成粘膜皱襞均匀纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄,是良性溃疡又一特征。

4-2-10 胃溃疡
胃角部突出腔外的龛影(↓)

图4-2-11 胃溃疡
胃窦部圆形龛影(↓)

  显示龛影以双重造影及加压法较准确,双重造影尚可清晰显示线形溃疡,其龛影呈线状、哑铃状或蝌蚪状等。

  胃溃疡引起的功能性改变包括:①痉挛性改变,表现为胃壁上的凹陷(又称切迹),小弯龛影,在大弯的相对处出现深的痉挛切迹,犹如一个手指指向龛影(图4-2-12)。胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见;②分泌增加,使钡剂不易附着于胃壁,液体多时在胃内形成液面;③胃蠕动增强或减弱,张力增高或减低,排空加速或减慢。此外,龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转或愈合时,功能性改变也常随之减轻或消失。

  胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短,致幽门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。

  胃溃疡还有一些特殊表现:①穿透性溃疡:龛影深而大,深度和大小均超过1cm,龛影周围常有范围较大的水肿带;②穿孔性溃疡:龛影甚大,如囊袋状,其中常出现液面和分层象,即气液钡三层或气钡两层现象,但这种表现并非穿孔性溃疡所特有;③胼胝性溃疡;龛影较大,达1.5~2cm,深度一般不超过1cm。龛影口部有一圈较宽的透明带,其边界清楚而整齐,常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。

  胃溃疡愈合的X线表现为龛影变浅变小,周围水肿减轻或消失,较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕,使局部胃壁平坦而蠕动呆滞,该处皱襞可平坦或纠集,但无龛影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。

  慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段,可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现:①龛影周围出现小结节状充盈缺损,犹如指压迹;②周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断;③龛影变为不规则或边缘出现尖角征;④治疗过程中龛影增大。胃溃疡恶变发展到后期,与溃疡型癌的表现一样,统称为恶性溃疡。

  2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡绝大部分发生在球部,占90%以上。球部腔小壁薄,溃疡易造成球部变形,X线检查易于发现。球部溃疡常较胃溃疡小,直径多为4~12mm,大都在后壁或前壁,因此多显示为轴位象,表现为类圆形或米粒状密度增高影(图4-2-13),其边缘大都光滑整齐,周围常有一圈透明带,或有放射状粘膜皱襞纠集。可以是单个或多个。龛影通常使用加压法或双重造影法才能显示。

图4-2-12 胃溃疡——大弯侧痉挛切迹
↑ 龛影,痉挛切迹

图4-2-13 十二指肠球部溃疡
十二指肠球部小弯侧龛影(↓),周围水肿而内陷,
其对侧可见痉挛切迹(↑)。上角图为加压像,显
示龛影更清晰

  许多球部溃疡不易显出龛影,但如有恒久的球部变形,也能作出溃疡的诊断(图4-2-14)。球部变形主要是由于瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛所致,可以是山字形、三叶形、葫芦形等。有时在变形的球部仍可显示龛影。球部溃疡愈合后,龛影消失,变形可继续存在。

图4-2-14 十二指肠球部溃疡(变形)
球部呈不同形状的变形,有的其中可见龛影(↓)

  此外,球部溃疡还可出现一些其他征象:①激惹征:表现为钡剂到达球部后易停留,迅速排出;②幽门痉挛,开放延迟;③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等。也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱、迂曲等;④球部有固定压痛。

  (四)胃癌 胃癌(gastric carcinoma)是胃肠道最常见的肿瘤,好发于40~60岁。可发生在胃的任何部位,但以胃窦,小弯和贲门区常见。

  按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型:①蕈伞型(息肉型、肿块型、增生型):癌瘤向胃腔内生长,表面大多高低不平,如菜花样,常有糜烂,与周围壁有明确的分界;②浸润型(硬癌):癌瘤沿胃壁浸润生长,常侵犯胃壁各层,使胃壁增厚、僵硬,弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙,与正常区分界不清,病变可只侵犯胃的一部,但也可侵及胃的全部,形成“革袋状胃”;③溃疡型;癌瘤常深达肌层,形成大而浅的盘状溃疡,其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。

  临床表现主要是上腹疼痛,不易缓解,吐咖啡渣样血液或有柏油便,可以摸到肿块或发生梗阻症状。

  1.胃癌X线表现 X线表现与大体形态有关,但不能截然划分。常见下列表现。①充盈缺损,形状不规则(图4-2-15),多见于蕈伞型癌;②胃腔狭窄、胃壁僵硬,主要由浸润型癌引起,也可见蕈伞型癌(图4-2-16);③龛影,见于溃疡型癌,龛影形状不规则,多呈半月形,外缘平直,内缘不整齐而有多个尖角;龛影位于胃轮廓之内;龛影周围绕以宽窄不等的透明带,即环堤,轮廓不规则而锐利,其中常见结节状或指压迹状充盈缺损(图4-2-17)。以上表现被称为半月综合征;④粘膜皱襞破坏、消失或中断,粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状,形态固定不变;⑤癌瘤区蠕动消失。

  不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性,不再赘述。

图4-2-15 胃底癌(蕈伞型)
胃底贲门区巨大肿块,不规则

图4-2-16 胃体癌(局限浸润型)
胃体部明显狭窄、僵硬(↓)

图4-2-17 胃窦癌(溃疡型)
胃窦部小弯侧腔内不规则龛影,
其周围 有不规则的环堤

  2.早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层,而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型,尚有混合型,见表4-2-1。

表4-2-1 早期胃癌分型

  胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型(Ⅰ型):肿瘤呈类圆形突向胃腔,高度超过5mm,边界清楚;②表面型(Ⅱ型):肿瘤表浅,平坦,沿粘膜及粘膜下层生长,形状不规则,边界清楚,少数病例境界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示,可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影,有轻微的凹陷和僵直,多数病区界限清楚;③凹陷型(Ⅲ型):肿瘤形成明显凹陷,超过5mm,形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影,其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等,但有时难与溃疡的龛影鉴别。

  早期胃癌的诊断要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。

  3.胃癌的鉴别诊断

  (1)胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断:应从龛影的形状,龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况,邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析,才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。

表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断

  良性溃疡 恶性溃疡
龛影形状 圆形或椭圆形,边缘光滑整齐 不规则,扁平,有多个尖角
龛影位置 突出于胃轮廓外 位于轮廓之内
龛影周围和口部 粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛口 指压迹样充盈缺损,有不规则环提,皱襞中断、破坏
附近胃壁 柔软,有蠕动波 僵硬,峭直,蠕动消失

  (2)胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断:胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛、变形和狭窄,因溃疡较小而可以查不出龛影,需与胃窦癌鉴别。鉴别的着重点是观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等,见表4-2-3。

表4-2-3 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断

  胃窦癌 胃窦炎
粘膜皱襞 破坏消失 存在,常肥大、迂曲、粗乱
轮廓 不齐、陡峭 较整齐或如波浪形
胃壁柔韧度 僵硬不变 柔软可变化
蠕动 消失 存在
病变区与正常区的分界 截然、清楚 无明确分界
肿块 大多有 没有

  (五)肠结核 肠结核(intestinal tuberculosis)多继发于肺结核。肠结核好发于青状年,常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病,长期低热,有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。

  肠结核好发于回盲部其次为空、回肠。病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型,但实际上不能截然区分。

  溃疡型肠结核,首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵,形成干酪样病灶,随后溃破而成为溃疡,病变可沿肠壁扩散或向深部发展,易侵及浆膜,导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织,甚至造成肠狭窄。

  增殖型肠结核,首先侵犯盲肠;再蔓延到升结肠和末段回肠。干酪样病变很少,而以大量肉芽组织增生为其特点。肠壁增厚、肠腔狭窄,局部可形成肿块。肠粘膜上可以有溃疡,但不严重。如有腹膜和肠系膜受累,可造成腹炎、肠粘连和腹水。

  本病常首先口服钡餐检查,配合钡剂灌肠以全面了解肠道的形态与功能。

  溃疡型肠结核的主要X线表现为患病肠管的痉挛收缩,粘膜皱臂紊乱。钡剂到达病变区时,如回盲肠结核,不能在该区正常停留,而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末段回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良,或只有少量钡剂充盈,呈细线状,或者完全没有钡剂充盈,而其上、下、肠管则充盈如常。这种征象称之为“跳跃”征,是溃疡型肠结核较为典型的表现。钡剂灌肠检查,可发现回盲部并没有器质性狭窄,钡剂可以使肠管扩展而充盈,但粘膜皱襞紊乱或破坏或见到小点状或小刺状的龛影。肠道运动常加快(图4-2-18)。

图4-2-18 肠结核(溃疡型)
未段回肠、盲肠、升结肠痉挛
收缩,充盈不良,呈细线状(↓)

  增殖型肠结核主要表现为肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失,常见多数小息肉样充盈缺损,代表肠壁的肉芽组织增生。回盲瓣常受侵犯,表现为增生肥厚,使盲肠内侧壁凹陷变形,末段回肠扩大以及小肠排空延迟。如末段回肠受累,也可造成短段的狭窄与僵直以及皱襞的紊乱和息肉样改变,钡剂灌肠时上述改变恒久不变(图4-2-19)。

图4-2-9 肠结核(增殖型)
盲肠管壁增厚、管腔狭窄,欠规则,位置固定

  (六)结肠息肉结肠息肉(polyp of colon)多数为腺瘤和炎性息肉,少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发生于直肠、乙状结肠,为癌前期病变。

  临床粘以反复性血便为主,或有粘液便、腹痛等。

  钡灌肠是诊断息肉的重要方法,尤以双重造影重要。结肠充钡时,息肉表现为圆形充盈缺损,常光滑整齐,稍可活动,往往需要在加压时才能显出(图4-2-20)。如息肉带蒂,蒂显示为带状透明影,且可见息肉有一定的可动性,但与蒂始终相连。排钡后,息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存,息肉显示为圆形影。双重造影上,息肉常显示更为清楚,在透明的气影中显示为边界锐利的肿块影,常有一圈钡影环绕。如表面有糜烂或溃疡可显示为不规则影像。

  检查前准备肠道非常重要,否则肠内粪便将造成干扰或导致误诊。

  下列情况应考虑息肉有恶变的可能:①息肉表面毛糙不规则,呈分叶状或菜花状;②息肉较大且基底较宽(大于3cm,70%~80%有恶性变可能);③息肉处肠壁内陷和僵直;④息肉迅速增大(1年内增大一倍)。

图4-2-20 结肠息肉

图4-2-21 盲肠癌 可见充盈缺损(↑)

  多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠,称为息肉病(polyposis),有明显的家族遗传性,恶变机会也多,大多在儿童和青年期发病。钡灌肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损,粘膜皱襞明显紊乱变形,肠管轮廓很不整齐。肠腔并无明显狭窄。

  (七)结肠癌 结肠癌(carcinoma of colon)好发生在直肠乙状结肠。可分为三型:①增生型:肿瘤向腔内生长,呈菜花状,表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽,肠壁增厚;②浸润型:癌瘤主要沿肠壁浸润,使肠壁增厚,病变常绕肠壁呈环形生长,使肠腔形成环形狭窄;③溃疡型:肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。

  临床表现为腹部肿块、便血和腹泻,或有顽固性便秘,也可有脓血便或粘液样便。直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。

  钡灌肠表现如下:①肠腔内出现充盈缺损,轮廓不规则(图4-2-21),粘膜皱襞破坏消失。病变多发生在肠壁的一侧,该处肠壁僵硬平直、结肠袋消失。如肿瘤较大,可使钡剂通过困难。病变区可摸到肿块;②肠管狭窄,常只累及一小段肠管,狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁,形成环状狭窄,轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬(图4-2-22)。粘膜破坏消失,病变界限清楚,此型肿瘤易造成梗阻,甚至钡剂止于肿瘤下界,完全不能通过。狭窄区可摸到肿块;③较大的龛影,形状多不规则,边缘多不整齐,具有一些尖角,龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄,肠壁僵硬,结肠袋消失,粘膜破坏。

图4-2-22 乙状结肠癌
乙状结肠局限性不规则环形狭窄,粘膜破坏


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