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第三篇器械检查--第十三章几种常用诊疗操作方法

来源:物理诊断学 作者: 2006-1-16
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摘要: 第三篇器械检查 第十三章几种常用诊疗操作方法 一、胸腔穿刺术 (一)术前准备 1。术前患者应进行胸部x线和超声波检查,确定胸腔内有无积液或积气,了解液体或气体所在部位及量的多少,并标上穿刺记号。器械与药物:无菌胸腔穿刺包(内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳。 (二)操作方法 1。...


第三篇 器械检查

第十三章 几种常用诊疗操作方法

  一、胸腔穿刺术

  (一)术前准备

  1.术前患者应进行胸部x线和超声波检查,确定胸腔内有无积液或积气,了解液体或气体所在部位及量的多少,并标上穿刺记号。

  2.器械与药物:无菌胸腔穿刺包(内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳;洞巾、玻璃接头及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等),消毒手套,抗凝剂,量筒,容器,1~2%普鲁卡因等。

  (二)操作方法

  1.体位 患者多取坐位。面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂(图13-1-1 13-1-2)

图13-1-1 坐位时胸腔穿刺点

图13-1-2 卧位时胸腔穿刺点

  2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7~9肋间;或采用超声波检查所定之点。

  3.操作步骤

  (1)穿刺点局部常规消毒,术者戴消毒手套,铺洞巾,用1~2%普鲁卡因逐层麻醉至胸膜。

  (2)检查穿刺针是否通畅,与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住,准备穿刺。

  (3)术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失,将注射器接上,松开血管钳,抽吸胸液,助手协助用血管钳固定穿刺针,并配合松开或夹紧乳胶管。

  (4)需向胸腔内注药时,在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。

  (5)穿刺完毕,拔出穿刺针,盖以无菌棉球及纱布,用胶布固定。

  (6)抽出的胸液,根据病情需要分别送检。

  (三)适应证

  1.抽吸液体时不可过快、过多,第一次抽吸液量不超过700ml,以后每次一般不超过1000ml。

  2.局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

  3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时,立即停止操作并给予适当处理。

  4.抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。

  二、心包穿刺术

  (一)术前准备

  1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查,确认有心包积液,用超声波确定穿刺部位。

  2.器械与药物无菌心包穿刺包(与胸腔穿刺包相同)、消毒手套、量筒、容器、1~2%普鲁卡因、及需用的药物等。

  (二)操作方法

  1.体位 根据病情取坐位或半坐位。

  2.穿刺部位 有两种进针部位

  (1)胸骨下穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁成45°角,针刺向上、后、中,缓慢推进,边进针边抽吸,至吸出液体时即停止前进,以免触及心肌或损伤冠状动脉(图13-2-1)

图13-2-1 心穿刺点

  (2)心胶区穿刺于左第五或第六肋间隙,心浊音界内侧,针自下向上后方刺入心包腔。

  3.操作步骤

  皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否正常完好,针头、空针及乳胶管是否通畅均与胸腔穿刺相同,抽出液体后,助手协助固定针头,直至将心包腔内液体基本抽尽,拔出穿刺针,局部盖以纱布、胶布固定。抽出液体根据需要分别作细胞学、细菌学及生化学检查。

  (三)适应证

  1.心包炎伴积液需确定病因者。

  2.大量积液有心包填塞症状者。

  (四)禁忌证

  以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。

  (五)注意事项

  1.有条件者应在心电图监视下进行,发现异常时,酌情处理或停止操作。

  2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。

  3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管,以免空气进入心包腔,抽液速度要慢,首次抽液量不超过500ml。为减轻急性心包填塞症状,可抽500~1000ml,抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。

  4.术后静卧,每半小时测一次脉搏、血压,共4次,以后每1小时一次,共观察24小时。

  三、肝脏活体组织穿刺术

  (一)术前准备

  1.患者术前应检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间,如有异常需暂缓执行,待纠正后再行穿刺,必要时测血型并备血待用。

  2.术前三天肌注维素素K3 4mg每日1次,并口服钙剂及维生素C。

  3.向患者解释穿刺目的,练习屏气方法(在深吸气后呼气末屏气片刻)。有咳嗽者,术前1小时给服可待因0.03,情绪紧张者于术前半小时给小量镇静剂。

  4.用品准备:无菌肝穿刺包、多头腹带、小沙袋、消毒手套、1~2%普鲁卡因、生理盐水、标本固定液等。

  (二)操作方法

  1.体位 患者取仰卧稍向左倾,其右侧应尽量靠近床沿,背部垫一薄枕,先铺好腹带,右臂上举置脑后。

  2.穿刺部位 通常选腋前线第八肋间或腋中线第九肋间为穿刺点。

  3.操作步骤

  皮肤常规消毒,铺无菌洞巾(包括套管和针芯)沿肋骨上缘刺入穿刺点0.5~1.0cm后,拔出针芯,连接乳胶管,管之另一端接20ml注射器,内盛3~5ml无菌生理盐水,助手持注射器并抽吸注射器成负压状态,嘱患者在深吸气后呼气末屏气片刻,此时迅速将针直线方向进入肝脏,并立刻退出(此动作一般在1秒钟左右完成),穿刺针绝不能在肝内搅动,穿刺深度不超过6cm。将针头内的肝组织注入盛福尔马林液瓶内送检。穿刺部位盖无菌纱布,用多头腹带包扎,再压上小沙袋。

  分叶针切取法:用特制分叶穿刺针(由套管、针芯及分叶针芯三部分组成,后者较套管长2cm),先将套管及针芯装妥后,穿透皮肤,刺入约0.5~1.0cm,快速拔出针芯置入分叶针芯,将分叶针芯推进至后端标志线,此时分叶刺芯前端恰与套管前端平齐,嘱病人深吸入旋转360°,然后再将套管推入2cm,使两者前端又平齐,随之迅速将两者一起拔出,此时患者方可重新呼吸,全部操作应在15秒内完成。拔针后的处理同抽吸法。

  (三)术后处理

  1.穿刺后绝对卧床休息24小时,术后2小时内,每15~30分钟测血压、脉搏一次,如无变化,改为每小时一次,共6次。若发现血压下降、出冷汗、右胸痛、呼吸困难等出血或气胸征象,应给输血、止血、抽气等处理。

  2.酌情继续用维生素K3三天。

  (四)适应证

  凡肝脏疾患通过临床、实验或其他辅助检查无法明确诊断者,包括

  1.肝功能检查异常,性质不明者

  2.肝功能检查正常,但症状、体征明显者。

  3.不明原因的肝大,门脉高压或黄疸

  4.疑有肝脏肿瘤、肝炎及肝硬变、脂肪肝、肝结核、肝淀粉样变性、血吸虫病等。

  (五)禁忌证

  1.有出血倾向

  2.大量腹水或重度黄疸

  3.肝缩小或肝浊音界叩不清

  4.凝为肝包虫病或肝血管瘤

  5.严重贫血或一般情况差者

  6.右侧胸腔积液或其他脏器有急性疾患者。

  [附注]

  同肝脓肿穿刺时,应选用特制的长针头,于压痛最明显、局部有水肿处或经超声定位的穿刺点进入,待抽到脓液后,固定穿刺针,嘱患者维持浅表呼吸,继续抽取脓液直至抽尽,标本根据需要送检,腔内可注入抗生素。若未获得结果应将穿刺针退至皮下,再改变方向穿刺,不得在肝内搅动穿刺针,在抽脓过程中因脓液太稠堵塞针头,抽吸不畅时,可用无菌生理盐水冲洗后再抽吸。

  四、腹腔穿刺术

  (一)术前准备

  1.详细询问病史、体格检查和超声波检查确定腹腔内有积液。

  2.术前测血压、脉搏、腹围、并嘱患者将尿排空。

  3.器械与药物无菌腹穿包、手套、多头腹带、火棉胶、橡皮围裙(或油布)、盛水容器、送检器皿、皮尺、胶布、1~2%普鲁卡因等。

  (二)操作方法

  1.体位 患者多取半位,面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,兴趣起患侧上臂(图13-1-1 13-1-2)

  2.穿刺部位选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7~9肋间;或采用超声波检查所定之点。

  3.操作步骤

  (1)穿刺部位常规消毒,术者带无菌手套,铺洞巾,用1~2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层,当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

  (2)检查腹腔穿刺针是否通畅,连接乳胶管,以血管钳夹紧,从穿刺点进针,有落空感时即达腹腔(一般仅1.5~2.0cm),放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺,抽出少量腹水作检查之用即可拔出;若为治疗放液,一般最多不超过5000ml,放液速度不可过快。

  (3)放液完毕,拔出针头,复盖无菌纱布,测腹围,若穿刺孔有腹液渗出,可涂火棉胶封闭创口,然后用多头腹带包扎。

  (三)术后处理

  病人仰卧休息,复查血压、脉搏、测定腹水量。

  (四)适应证

  1.腹水原因不明,或疑有内出血者。

  2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。

  3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。

  (五)禁忌证

  1.有肝昏迷前驱症状者

  2.疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病等。

  (六)注意事项

  1.腹水量多者,穿刺针应自穿刺点附近斜行刺入皮下,后将穿刺针在穿刺点处与腹壁呈垂直方向刺入腹腔,以防止腹水自穿刺点漏出。

  2.初次放腹水者,不宜放液过快,放液中逐渐缩紧腹部的多头腹带,以防腹压骤减。

  3.见肉眼血性腹水时,留标本后应停止放液。

  五、骨髓穿刺术

  (一)术前准备

  1.向患者介绍检查的意义及注意事项

  2.取周围血涂血片

  3.器械及药品,无菌骨髓穿刺包及手套,推片、玻片、培养基、1~2%普鲁卡因。

  (二)操作方法

  依据患者个体情况,穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧,以前三者多用。

  1.髂后上棘穿刺术(图13-5-1)

图13-5-1 髂后上棘穿刺术

  (1)体位患者取侧卧位,双腿屈向胸前,使腰骶部向后突出,易于触到髂后上棘。

  (2)局部皮肤常规消毒,铺无菌洞巾,用1~2%普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。

  (3)左手固定局部皮肤,右手持穿刺针,在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后,左右旋转式钻入,通过骨皮质,达骨髓腔时突感空松,再时针1cm,针头即可固定不动。

  (4)取出针芯,接10ml干燥注射器,缓缓用力抽吸,当血液一出现于针管时立即停止抽吸,此时抽得的骨髓量约0.2ml,过多则混进血稀释,若行骨髓培养,则需抽取5~10ml。

  (5)拔下注射器及穿刺,迅速将骨髓液注至玻片上,供推片制标本。局部碘酒消毒,并盖纱布,压迫1~2分钟,以胶布固定。

  2.髂前上棘穿刺术

  患者仰卧或测卧位,取髂前上嵴向后约2~3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点(图13-5-2),其余步骤同上。

  3.胸骨柄穿刺术

  患者仰卧,头尽量后仰并转向一侧,肩背部垫高,充分暴露胸骨上切迹,选择胸骨柄为穿刺点(图 13-5-4)右手持穿刺针,与皮肤成30°角度,由胸骨柄上缘进针,刺入皮肤,进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。

  4.脊椎棘突穿刺术

  患者坐位,两臂置于椅背上,头枕臂上;或取侧卧位,头向前胸及两膝向腹屈曲,充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔(图13-5-5)。其余步骤同上。

图13-5-2 髂前上棘穿刺点

图13-5-3 胸骨穿刺点

  5.胫骨前穿刺术(仅用于2岁以下小儿)

  患儿仰卧,助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1厘米(或胫骨中、上1/3交界处)之内侧面胫骨。其余步骤同前。

  (三)术后处理

  1.术后应压迫止血,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止。

  2.术后3日内,穿刺部位勿用水洗,防止感染。

  (四)适应证

  1.各类血液病,如各种白血病,再生障碍性贫血,溶血性贫血,血小板减少性紫癜等。

  2.某些传染病或寄生虫病,有助于确定病原体,如疟疾、黑热病及伤寒等。

  3.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

  4.借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病,尼曼匹克氏病。

  5.败血症可行骨髓培养了解病原菌。

图13-5-4 胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势

图13-5-5 棘突穿刺剖面

  (五)禁忌证

  血友病及弥漫性血管内凝血,如无特殊需要,勿作骨髓穿刺检查。

  六、腰椎穿刺术

  (一)术前准备

  1.因感染性脑水肿引起的颅内压增高,术前可静滴甘露醇脱水,减轻水肿,降低颅内压。

  2.患者有燥动不安不能配合者,术前应给予镇静剂。

  3.器械与药品、清洁盘、腰穿包、消毒手套、注射用药、1~2%普鲁卡因及测压管等。

  (二)操作方法

  1.体位患者取侧卧位,头向前胸弯曲,腰向后弓,双膝向腹部屈曲,脊柱靠近床沿。

  2.穿刺部位一般选择第3~4腰椎间隙为穿刺点,即两侧髂后上棘连线中点处。

  3.操作步骤

  (1)局部常规消毒、铺洞巾,用1~2%普鲁卡因逐层麻醉至椎间韧带。

  (2)左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针从椎间隙之间,与脊椎呈垂直或针尖稍斜向头侧方向缓慢刺入,进针深度成人约4~6cm,儿童2~3cm,当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时,阻力突然消失,拔出针芯见脑脊液流出。

  (3)立即接上测压管,测试并记录脑脊液的静水压,此为初压。

  (4)收集脑脊液2~5ml于试管内,作化验用。颅内压增高时不宜放液过多,2~3ml即可。

  (5)放液后再接测压管测压,此为终压。

  (6)测压后注入放出脑脊液量之无菌生理盐水。

  (7)术毕将针芯插入,再一并拔出穿刺针,盖以消毒纱巾,胶布固定。

  (8)鞘内注药时,应先放出一定量脑脊液,然后再注入同量的药物。

  (三)术后处理

  术后除去枕头平卧4~6小时,有严重颅内压增高者需卧床1~2日,并观察呼吸,脉搏、瞳孔及血压等。

  (四)适应证

  1.了解有无颅内出血

  2.检查脑脊液性质,测定颅内压力,注入碘油或空气行脑或脊髓造影,以诊断颅内疾病

  3.放脑脊液减压,或鞘内注射药物进行治疗

  (五)禁忌证

  1.有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者

  2.休克,衰竭或濒危状态的患者

  3.穿刺部位或附近有感染者

  (六)注意事项

  1.穿刺针进入椎间隙后,如有阻力不可强行再进,需将针尖退至皮下,再调整进针方向。

  2.穿刺用力在适当,避免用力过猛易损伤组织,并难体会阻力消失之感。

  3.如用大粗针头穿刺进,需注意有无脑脊液外漏及引起的低颅压综合征,如发生可嘱患者多饮水或静脉滴注0.5%氯化钠低渗溶液。

  4.对有颅内压增高或脑出血者,应禁忌作压颈试验(Queckenstedt)避免颅内压进一步升高,导致脑疝及出血加重。

(陈文娟)


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