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六、女尿道癌

来源:临床激光治疗学 作者: 2006-1-15
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摘要: 六、女尿道癌 (一)概述 解剖学上女性尿道远侧三分之二鳞状上皮覆盖,近三分之一为移行上皮覆盖。女性尿道短,长约3~5cm,在耻骨联合与阴道间斜向前下,开口于阴道前庭。尿道周围腺常见于尿道外口附近,尿道中段偶见,而近尿道内口处偶有少数腺体。由于尿道组织学特点,原发性尿道癌的组织类型有鳞状上皮癌及腺癌,还可......


六、女尿道癌

  (一)概述

  解剖学上女性尿道远侧三分之二鳞状上皮覆盖,近三分之一为移行上皮覆盖。女性尿道短,长约3~5cm,在耻骨联合与阴道间斜向前下,开口于阴道前庭。尿道周围腺常见于尿道外口附近,尿道中段偶见,而近尿道内口处偶有少数腺体。由于尿道组织学特点,原发性尿道癌的组织类型有鳞状上皮癌及腺癌,还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌,还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌。临床上远段尿道癌发生于尿道远侧三分之一,肿瘤可以发展为全尿道癌;位于中尿段或近段的肿瘤常合并有其他部位受累。

  按临床3级分类的尿道恶性度,三级恶性程度最高。远段尿道癌的级常较低,全尿道癌的恶性度较高。

  发病原因未明确,但与尿道阜发生的可能性无关,尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌的恶性度较高。

  发病原因未明确,但与尿道肉阜发生的可能性无关,尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌早期与尿道肉阜、息肉及乳头状瘤及相似,应予鉴别,必要时活组织检查。

  尿道癌常以直接蔓延扩散,近侧侵犯膀胱颈部,远侧侵犯前庭、阴唇及阴道,最后形成尿道阴道瘘。全尿道癌由于恶性程度高向深部组织浸润较快。晚期尿道癌在外观上难与女阴癌区别。远段尿道癌主要经淋巴转移至腹股沟淋巴结,近段尿道癌转移至闭孔及髂外、内淋巴结。早诊病人中有20%~57%腹股沟淋巴结肿大,而80%为癌转移。文献报告全尿道癌的淋巴转移率较远段尿道癌为高。远处转移部位最常见的是肺、肝、骨和脑。

  1、临床表现 以老年妇女多见,50岁以上发病居多,症状有尿道流血、血尿,其它症状有尿频、尿痛、排尿时烧灼感、排尿困难及性感不快等。可邮到或触到局部肿块。如果肿瘤坏死、溃疡及感染时见尿道或阴道流出黄色及血性臭味分泌物。晚期尿道癌主要症状为体重减轻,骨盆痛,尿道周围脓肿,尿失禁,形成尿道阴道瘘以及尿潴留。位于尿道远段的肿瘤早期可见乳头状肿物及表浅的小溃疡,逐渐发展成菜花状肿块突出于尿道口,肿瘤表面有溃疡及出血、硬度不一。近段尿道肿瘤局部有肿胀感、变硬、压痛。经阴道触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤呈尿道弥漫性浸润,取活检做病理切片可以确诊。

  2、临床分期

  O期:原位癌;A期:浸润粘膜下层;B期:浸润尿道周围肌肉;C期:尿道周围(C1阴道肌层,C2阴道肌肉及粘膜,C3邻近结构的膀胱、阴唇、阴蒂——;D期:转移(D1腹股沟淋巴结,D2主动脉分叉下的盆淋巴结,D3主动脉分叉以上淋巴结,D4远处转移)。

  3、治疗 女性尿道癌的治疗根据临床分期,采用不同的手术方式,在确定尿道癌后,应设计手术方案。前三期(O、A、B期)最适宜镜下尿道内治疗;后二期(C、D期)只能开放性激光根治术,并尽可能做区域性转移性淋巴结切除。

  (二)激光术前准备

  前三期远段尿道癌能彻底暴露手术可直接手术,如中醉后段尿道癌准备膀胱镜。启动激光机,调试输出功率正常与否,检查光纤有无断裂。光纤头削去外保护层、裸露光纤2mm。后二期按不同的手术径路准备铺敷用物。

  麻醉:远段O、A、B期尿道局部注射麻醉(2%利多卡因加1:1000肾上腺素数滴,注射于尿道周围,后尿道癌采用骶管及鞍麻。

  (三)激光手术

  患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1~0.2%新洁尔灭液),术前取出浸泡于10%福尔巴林液中消毒的膀胱镜,并用冲洗膀胱的生理盐水冲洗干净膀胱镜上的福尔马林。上内芯,涂上镜端润滑剂,缓慢由尿道外口进入后尿道及膀胱内。了预见内芯,上观察镜仔细观察肿瘤有无扩散入膀胱,彻底了解肿瘤体积后导入Nd:YAG激光光纤,由肢踏开关激光输出时间。激光功率40~60W,根据病灶需要,不断改变激光功率,治疗面积应超出正常粘膜组织3mm。镜下必须见光刀外露于镜端1cm,看准病灶,光纤与肿瘤相接触、触发激光,每次约3秒(可采用定时输出)。突出较明显肿瘤组织,把光刀平行于肿瘤基底插入其内,输出60W功率切割,手术中,因激光作用于肿瘤组织产生热反应,形成烟雾、炭化组织,向膀胱内注水气并排出,即可保证视野清晰。治疗应视肿瘤形状而变化方法,溃疡改变者,光刀接触溃疡面照射。溃疡周边突出灶、光刀插入治疗。直视下估计肿瘤已向深层发展,应与之垂直插入,输出高功率激光治疗。插入深度输出激光功率要视肿瘤位于尿道与周围相毗邻的器官决定,肿瘤体积大,向肌层浸润直接把光刀进入尿道壁内,功率时间长,使局部温度升高,进行热疗。

  远段尿道未浸及大阴唇、阴蒂的肿瘤,用C形扩张器扩开尿道前段暴露尿道内肿瘤,把Nd:YAG激光光刀平行于尿道壁向腔内突出的瘤体后,转动C形扩张器(此扩张器由术者自制,长约6cm,先端稍小,0.5~0.8不等,分大中小三种型号,视患尿道扩张程度选用,使用最多的为中、小号,可用于女性尿道内的乳头状瘤,尿道内息肉、肉阜、血管瘤的激光治疗,非常方便适用)。轻动C型扩张器动作轻缓,以C型口暴露于直视下手术面即可,待处理完一部分后,再处理另一部分,直至尿道内呈360度观察治疗结束(见图8)。

 

图8 自制C型环扩张器模式图

  侵及外阴、阴唇、阴蒂的尿道癌,按外阴无菌手术准备,消毒铺敷。选处理尿道,光刀出光功率40~50W。直接进入肿瘤灶内治疗。瘤体中心处出光功率高,时间长,其周围浸润灶光刀在肿瘤与正常组织细胞交界处间隔13cm插入,将整个肿瘤面彻底用光刀做内切式治疗。向外突出的瘤体光刀横断切割。石英光刀治疗后,用CO2激光30W对肿瘤切割,把肿瘤全部汽化、炭化,到正常组织为度。汽化、炭化时外阴局部温度上升超过45度以上,对杀灭深处中瘤特别有效,术者对一例尿道癌(远段)进行激光治疗后观察,功能无损伤,收到极其显著的疗效,患者至今健康。

  激光手术治疗尿道癌,有腹股沟淋巴结肿大的应进行淋巴结清扫术,按手术程序进行,从皮肤切口到最后缝合,始终以Nd:YAG光刀或CO2激光刀分离切割。除似正常的切割外,还兼有热疗作用,并无存活癌细胞脱落转移种植。全尿道癌治疗相对较复杂,主要原因为原病灶早已远处转移,激光治疗直接经尿道壁插入深部。患者无尿失控,证明膀胱括约肌功能良好,因而应从尿道内口向外行壁内深处治疗,充分处理完原发病灶后,术后再做综合性经疗,中药扶正去邪法。手术面用四环素软膏保护。

  (四)术后处理

  术后辅助抗炎及支持治疗,全尿道癌及外阴受侵手术后每天处理创面1次,定时换药。观察小便有无流血,血量多者必须及时处理,可在原术式操作下用20W功率Nd:YAG激光止血。在激光治疗后,常规排尿时患者有尿道灼痛感,碱化尿液可减少尿液刺激尿道手术面的症状。3~4周手术面修复。


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