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第三节头痛

来源:急诊医学 作者: 2006-1-15
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摘要: 第三节头痛 头痛是最常见的临床症状之一。8%,有头痛者是以头痛为主诉者的2倍,在慢性头痛中,女比男多。头痛有时是严重器质性疾病的早期表现,但多为非器质性。 一、病理生理 (一)疼痛敏感的组织头痛可由颅内或颅外对痛觉敏感组织受刺激所致。...


第三节 头痛

  头痛是最常见的临床症状之一。在普通人群中约占10%,门诊和住院病人中分别占50%和15.8%,有头痛者是以头痛为主诉者的2倍,在慢性头痛中,女比男多。头痛有时是严重器质性疾病的早期表现,但多为非器质性。

  一、病理生理

  (一)疼痛敏感的组织 头痛可由颅内或颅外对痛觉敏感组织受刺激所致。

  1.颅外对疼痛敏感的组织 包括头皮,颅外动脉,鼻和副鼻窦粘膜,外耳和中耳,牙齿,头皮,面和颈部肌肉。由这些结构所致的头痛常为局限性,但也可蔓延及较广范围的头痛。

  2.颅内对疼痛敏感的组织 包括颅底部脑膜,脑膜(前和中)动脉,脑底近威廉环的大动脉,上部颈神经和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经。而脑实质、室管膜、脉络丛、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和软脑膜的大部分对疼痛不敏感。颅骨的骨膜对局部牵张敏感。

  (二)基本机理

  1.颅内 包括由疼痛敏感组织直接或间接移位所致的牵引;颅内动脉的膨胀和扩张;痛觉敏感组织及其附近的炎症;病损通过脑脊液通路受阻、颅内压增高,进而致痛觉敏感组织变形;颅内肿物直接压迫某些脑神经和颈神经。对每一具体病例说来,其上列五种机制可单独或合并起作用。当把生理盐水注入志愿者鞘内,或吸入二氧化碳使其颅内压增高时,并不致头痛,故认为颅内压增高本身并不致头痛。

  2.颅外 包括头皮动脉膨胀,肌肉持续收缩,痛觉敏感组织或其附近的炎症。

  (三)疼痛的传导途径与头痛的定位 小脑幕上病变,通过第Ⅴ脑神经感到通过两耳的冠状面前方的头痛。后颅窝病变,通过舌咽、迷走和上部颈神经感到上述冠状面以后的头痛。矢状窦后半部或横窦上面来的疼痛,经三叉神经第1支反映,常为眶后痛。幕上结构的病变可能通过面神经的中间神经这一辅助通路,表现内耳或额颞部头痛。

  二、临床诊断

  (一)起病方式 病人第一次急性头痛,应想到多种可能性。突然起病的严重头痛,尤为继以意识障碍、有神经系统局灶征者,多提示蛛网膜下出血、脑出血或脑膜炎。50岁以后第一次出现头痛,可能不是偏头痛、紧张性头痛或精神病。若头痛反覆发作或持续存在,则可能的病因包括颅动脉炎、青光眼、颈动脉或脑血管病或高血压

  (二)头痛发生的时间 头痛在一天的什么时候发生可能有助于头痛的诊断。例如,高血压性头痛(28.0/13.3kPa)常出现于醒来时;颅内占位性病变和偏头痛可于清晨发生;而丛集性头痛常在夜间睡了几小时后醒来时发生;额窦炎的头痛可发生于清晨,而上颌窦炎者常发生于午后,慢性副鼻窦炎并不致持续性头痛;紧张性头痛可发生于任何时候。

  (三)头痛的部位 偏头痛不同次发作可发生于不同侧,常为前头痛,2/3病人为单侧,余1/3为双侧。若头痛总是发生于同一侧则应考虑颅内肿物之可能,头痛部位并非脑瘤定位的可靠手段。一般说,后颅窝病变开始时为枕、颈区疼痛,而幕上病变常致额、颞和顶区头痛。若无视乳头水肿的单侧性头痛,其头痛部位常为病变部位。副鼻窦、牙、眼或上颈椎疾病所致的疼痛常为区域性,定位不很明确,血压相当恒定。

  (四)头痛的性质 搏动性头痛常是由于偏头痛的血管扩张。高血压或发热等血管源性神经痛常为一过性、强烈的锐痛。脑瘤的头痛常为持续性钝痛,开始时有间歇性。紧张性头痛病人常诉持续性,紧、压或捆紧样头痛,非搏动性。头痛严重度并非原病因严重度的可靠指征,颅内病变病人可能有中度头痛,而慢性焦虑状态病人的头痛可能很严重。突然起病、极度严重的头痛应想到蛛网膜下出血之可能。

  (五)与头痛相伴的神经系统体征 常由颅内疾病所致,浸润性胶质瘤可能已累及整个半球,但无头痛,因为不到晚期并不明显影响大血管。脑膜瘤多因压迫脑而先致抽搐,局灶性脑症状或智能进行性减退,以后才出现头痛。硬膜下血肿病人几乎总有头痛,因为血肿扩大把脑向下压,刺激痛觉敏感结构。

  (六)脑转移瘤的头痛 脑转移瘤最常见的症状之一是头痛,但未必持续或严重,脑膜癌病的常见症状之一是头痛,几月后才出现其他症状。

  (七)检查头、颈部 触、叩、听,颈部有否扣压痛及其活动度。应注意头颅有否局部感染,动脉有否压痛及质硬,有否骨性隆起,触、听大血管,杂音的诊断意义未定,因正常儿童,甚至成人,可听到杂音,但它也可能提示颈动脉粥样硬化或脑血管畸形。

  其他非创伤性检查包括头颅、颈椎的X线、CT甚至MRI检查。

  三、头痛的分类

  头痛的分类方法众多,于此讨论与其发病机理有关的分类。

  (一)颅内病变所致的头痛 颅内动脉的牵引和移位,颅内痛觉敏感组织及其附近的炎症,主要是大动脉,静脉,静脉窦和某些脑神经。颅内肿物(肿瘤、脓肿、动脉瘤),非特异性脑水肿,脑膜炎,或其他感染。

  (二)颅内动脉扩张、膨胀所致的头痛 如发热、感染、缺氧、投予亚硝酸盐和异性蛋白、高血压,电解质紊乱和代谢障碍。

  (三)颅外结构的疾病 包括青光眼、屈光不正,眼、耳、鼻、颅和颈(包括肌肉、韧带、颈神经根部)的炎症。

  (四)紧张性 最常见的头痛原因之一是由于情绪紧张所致颈肌收缩,称之为紧张性、肌肉收缩性或心因性头痛,由于颈、肩、头皮和面部肌肉长期持续收缩而致头痛。骨骼肌同时有血管和局部化学改变也为其致病因素。

  (五)脑外伤性、间断性头痛 可持续数月以至数年,但渐消失。头痛常为受伤部。机理为头皮受伤,神经末梢受到刺激,颈、头皮肌肉持续性收缩,血管扩张,头皮疤痕形成,颈部组织受损、变形,脑膜出血和硬膜下血肿,焦虑也起重要作用。

  四、治疗

  首先是明确诊断,若致头痛的基本病因已经明确,头痛作为其症状之一予以治疗,则应针对其发病机理,一般需适量用止痛药物。

  轻度头痛病人可用非成瘾性止痛药。对严重、持续、肌肉收缩性头痛用非麻醉性止痛镇静药。两者合用,能提高痛阈,并减轻焦虑和对疼痛的反应。若疼痛严重可单独用可待因(0.03g)或与阿司匹林(0.3~0.6g)合用。小量镇静剂和镇定剂对相伴随的焦虑和紧张有用。抗忧郁剂对焦虑和忧郁病人最有用。可能发生药物依赖性(详见前述),应密切观察。

  外科手术(如脊神经根切断术)治疗慢性、复发性头痛,一般无效。

  自我调节技术用以治疗慢性复发性头痛,尤其是偏头痛和肌肉收缩性头痛,有帮助。生物反馈为其最常用者。当然尚应找出其引起紧张的原因,予以治疗。


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