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第四节胃肠道常见疾病

来源:放射诊断学 作者: 2006-1-15
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摘要: 第四节胃肠道常见疾病 一、食管病变 (一)食管憩室(Esophageal diverticulum) 憩室是自食管管腔向外突出的囊状旁腔。食管憩室多为后天性,常位于食管中段的前壁或前侧壁。憩室按其发病机制分牵引性与内压性两种:前者多见于食管中段,由于食管外围组织例如淋巴结炎症和食管壁粘连愈着,瘢痕收缩而形成。后者由于食管局......


第四节 胃肠道常见疾病

  一、食管病变

  (一)食管憩室(Esophageal diverticulum)

  憩室是自食管管腔向外突出的囊状旁腔。食管憩室多为后天性,常位于食管中段的前壁或前侧壁。憩室按其发病机制分牵引性与内压性两种:前者多见于食管中段,由于食管外围组织例如淋巴结炎症和食管壁粘连愈着,瘢痕收缩而形成;后者由于食管局部管壁薄弱,再加吞咽运动的内压力使其逐渐膨出,成为内压性憩室,常见于食管上段或下段。患者一般无自觉症状,憩室炎可有胸背部隐痛、不适或梗阻感。

  X线表现:憩室一般多呈类圆形或乳头状钡影突出(图5-12),边缘光滑整齐。大小约1-2cm,钡剂可短时贮留。牵引性憩室表现为三角形或猫耳状钡影,基底较宽,尖端向外前方。粘膜像显示粘膜伸入憩室内。

 

图5-12 食管憩室

  憩室炎多姓在颈部较狭,体积较大、食物滞留时间长的憩室。发生炎症时,X线表现憩室边缘毛糙不规则,邻近食管可痉挛收缩,粘膜皱襞有增粗。

  (二)食管静脉曲张(Esophageal varices)

  食管下段的静脉是经胃冠状静脉到门静脉。再经肝静脉引流入下腔静脉。肝硬化门脉高压症患者,高压下的门静脉血流部分经胃冠状静脉、食管静脉丛,经奇静脉而引入上腔静脉,因此食管粘膜下静脉淤血、扩张纡曲,形成食管静脉曲张。本病是门静脉高压症的并发症,有的可破裂呕血。X线检查是一简便安全的诊断方法。但阳性率仅达50-60%。

  X线检查采取右前斜位,用中等稠度、小口钡剂重点观察食管下段的粘膜皱襞,以在卧位食管舒张期时较易显示。轻型表现为食管下段的粘膜皱襞增粗或稍纡曲,粗细不匀,管腔边缘不平,有多数小凹陷,似锯齿状。静脉曲张明显突入管腔时,呈蚯蚓状或多数黄豆大小的结节状充盈缺损,管腔边缘凹凸不平如串珠状,且向上蔓延至食管中段(图5-13)。重型时,除有明显的串珠状充盈缺损外,因食管肌层退化,管腔伴扩张、蠕动减弱,钡剂通过较慢,但食管壁仍柔软,无狭窄或梗阻征,借此可与食管癌相区别。

  (三)贲门痉挛(贲门失弛缓症)(Cardiospasm,Achalasia)

  本病病因尚未完全明了,但因发现其食管下段肠肌丛(奥氏神经丛)的神经节细胞变性和数量减少,多认为系植物神经功能缺陷,致使食管贲门不能松驰、同时食管张力减弱消失,中下段食管显著扩张。患者多为中青年女性,有吞咽困难症状,时轻时重,病史较长。可达数年甚至数十年。

  X线征:食管下端呈边缘光滑的圆锥形或漏斗形对称性狭窄,钡剂不能通过或只能少量、间歇地通过贲门呈喷射状,伴食管中下段明显扩张(图5-14)。有时在胸部透视或平片上见右侧纵隔增宽;甚至在纵隔影内显示有液平面,为扩张的食管影所致,服钡检查即可确诊。

图5-13 食管中下段静脉曲张

图5-14 贲门痉挛

  早期患者须与贲门癌鉴别,后者的狭窄边缘不光滑,有充盈缺损或粘膜皱襞破坏现象。用亚硝酸异戊酯等平滑肌松驰药后,可使贲门痉挛短时开放,有助于本病的诊断。

  (四)食管癌(Esophageal carcinoma)

  我国华北地区食管癌发病率很高,患者多是40岁以上的男性,可有进行吞咽困难症状。癌肿多位于食管中、下段,以鳞癌最多见,贲门端则常为腺癌。河南省林县等地在食管癌的早期诊断及防治工作中取得了一定成就。

  1.早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下层,手术切除效果较好。X线检查宜选用气钡双重造影。X线征象为癌区粘膜纹增粗、中断或纡曲,出现小溃疡或小充盈缺损,或呈颗粒状,局部管壁扩张受限。有时伴局部功能征象,如钡流缓慢或痉挛现象等。应仔细检查粘膜面的改变,宜结合内窥镜、脱落细胞检查,可早期确诊。

  2.中晚期食管癌 癌肿侵及肌层后,X线表现较明显。根据癌肿浸润的范围、形状将其分为四型:即硬化型、蕈伞型、髓质型及溃疡型。

  (1)硬化型:又名侵润型。主要为食管壁增厚,引起管腔向心性环形狭窄,一般长的3cm,视狭窄的程度而决定梗阻的情况。

  (2)蕈伞型:主要侵及粘膜下层,肿块向腔内突出,形成充盈缺损与管腔不规则狭窄。

  (3)髓质型:癌肿侵及食管壁全层,并向腔内外扩展,致使管壁增厚、管腔狭窄以及不规则的充盈缺损。

  (4)溃疡型:在蕈伞型与髓质型癌的基础上,癌组织破溃形成溃疡。肿块以溃疡为其特征,是为溃疡型癌。

  以上各型亦可混合出现,综合食管癌中晚期的X线表现,其癌瘤处管腔轮廓不规则,有充盈缺损,不对称性狭窄或溃疡形成。癌处的粘膜皱襞破坏,管壁僵硬,蠕动消失、钡剂通过缓慢,常有不同程度的梗阻,其上方食管扩张(图5-15)。有时可在癌肿处显示软组织包块影。

图5-15 食管中段癌

  (五)食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia)

  食管裂孔疝,是由于裂孔处膈肌薄弱或退行性变;食管胃角增大或消失,以及胸腹压力的失衡等,使部分胃通过膈食管裂孔进入胸腔,称为食管裂孔疝(简称裂孔疝)。

  食管裂孔疝分类繁杂,有以原因分类分为先天性与后天性;有以食管和贲门的关系分为以下三种类型:①食管旁疝,贲门仍在膈下,胃底的一部份在食管旁侧疝入胸腔。②食管胃疝,腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔,贲门位于胃底最高点。此型最常见。③混合型疝,部份胃底在食管旁疝入胸腔,贲门也同时疝入。也有根据疝是否滑动与回复,而分可回复性(滑动性)疝和不可回复性(嵌入性)疝两种。食管胃疝大多是可回复的。称为滑动性裂孔疝。其余类型的大多是不可回复的。

  食管下段有一高压带,其高压由多种因素组成,即1.食管裂孔处膈肌弹性夹簧的作用,通常呈收缩状态,仅食团向下推进时才开放。2.腹段食管左缘与胃底大弯相交成锐角,是为食管胃角,又称贲门切迹,经常处在收缩状态。3.贲门处的星状粘膜皱襞(图5-16)。此处还有一解剖要明确,正常时食管鳞状上皮与胃柱上皮相交处X线是看不到的,内窥镜能见到为齿状线。当有疝时,X线就可看到在食管与胃交界处呈对称的切迹,称为食管一胃环。4.膈食管膜为食管下段周围的一层纤维膜,起一支持保护作用。就是上述诸因素的综合作用,才阻止胃内食物向食管反流。

图5-16 食管下段胃贲门区解剖示意图

  X线征象:疝的类型不同X 线也各异。根据食管胃的解剖关系易于判断,典型裂孔疝可发现在心影后方有囊状透光影,有时可见液平面。钡餐时,钡剂可进入此囊中,此囊实为胃底疝入胸腔的疝囊。诊断较困难者为滑动性裂孔疝,关键总问题是检查方法。一般认为如出现下列征象之一种,可诊为裂孔疝:①膈上有小疝囊,疝囊呈囊状或园柱状,系胃食管前庭部或部分胃底构成。其宽度较正常食管为宽,疝囊两侧壁可见对称性或单侧性切迹,是食管胃环,疝囊内可见纡曲的胃粘膜,上述的征象易与膈上壶腹相区别。②膈上食管段见到胃粘膜,并与膈下之胃粘膜相延续。③食管胃环出现于膈上食管处,即膈上食管段之两缘有对称性或单侧性切迹。上述改变在卧位时出现,而立位时消失,是为滑动性裂孔疝(图5-17)

图5-17 膈上壶腹与疝囊之区别图形

  先天性食管裂孔疝,是因食管发育过短,表现为贲门位于膈上,而膈下无食管,胃部分在膈上,部分在膈下形成芦葫状。甚至胃全部位于膈上,即是“胸胃”。属先正天性畸形。

  (六)食管炎(Esophagitis)

  食管粘膜因创伤、物理性损伤、化学性烧伤及胃液返流等都可引起食管炎,其中以胃酸返流所致的消化性食管炎以及吞食化学腐蚀剂所致的腐蚀性食管炎为常见。

  1.消化性食管炎(peptic esophagitis)常由于胃酸和胃消化酶返流入食管,对食管的鳞状上皮发生消化作用,使粘膜充血、水肿,继而伴有浅表糜烂或溃疡形成。最终结缔组织修复,使食管变短狭窄。

  X线征象:轻度时,X 线可显示正常;或轻度功能征象如痉挛、局部第三收缩波等。待有糜烂与小溃疡时,则粘膜粗大不规则或呈息肉状,粘膜常显示不清。管腔边缘不规则呈锯齿状,因水肿与痉挛使该处管腔变窄。低张双重造影片上,可发现靶征,切线位时可见小刺状突出,狭窄段可有一定的扩张度。慢性期时狭窄的程度与长度,视病变累及的深度与长度有关。此时狭窄段呈漏斗型或细管状,与正常段移行过渡。狭窄以上的食管可有轻度扩大(图5-18)。有时与食管癌须鉴别。此外尚须与消化性溃疡相区别。食管炎伴浅表溃疡与食管消化性溃疡是两个病,后者为异位于食管的胃上皮发生类似胃消化性溃疡的改变,为一少见病,其溃疡的特点与胃溃疡相同。

  诊断本病的同时,宜注意观察有无食管裂孔疝并存。

图5-18 食管下段良性狭窄

  2.腐蚀性食管炎(erosive esophagitis)吞咽或误食腐蚀剂是食管烧灼伤的最常见原因。腐蚀剂包括硫酸、盐酸、硝酸、石碳酸等强酸;此外尚有来苏儿、卤水、氨水、石灰等强碱。吞咽的腐蚀剂使口腔、咽部、食管、胃等部位造成深浅不等,分布不匀、程度不同的灼伤。轻者为卡他性食管炎,粘膜充血、水肿,短期内可痊愈。重者常累及肌层,粘膜坏死脱落,形成肉芽组织,最后被纤维组织代替形成狭窄。严重者甚至穿孔造成食管周围炎或纵隔炎。

  X线检查:急性炎症消退后,可做钡餐检查。根据病变发展阶段的早晚和损伤程度的不同,X线表现也不同。病变轻时,见食管痉挛,粘膜纹可略粗、扭曲或正常。病变严重时,食管受累范围广泛,早期食管可有明显的痉挛和不规则的收缩,边缘呈锯齿状或串珠,形成食管广泛的狭窄,呈鼠尾状。病变后期,由于疤痕收缩,表现不同程度的狭窄,可为连续性、也可以是间断地发生。狭窄段为向心性,边缘比较光滑或有轻度不规则,粘膜纹大多消失或增粗亦可呈息肉状。狭窄以上的食管可有扩张。

  (七)食管异物(Foreign body of esophagus)

  多发生于儿童,异物以果核、钱币多见。 成人亦可见之,异物多为碎骨、鱼刺以及义齿等。异物常滞留于食管生理狭窄部,尤以食管入口处最多,约占70%。

  X线检查为发现食管异物的重要手段之一。既能确定有无异物,又能显示异物的位置,甚至大小、形态以及有无并发症等。临床有异物史,而X线检查食管竟无发现时,应进一步检查胃肠道,以观察异物是否向胃肠道运行。

  检查方法:对不透光性异物(钱币、义齿、碎骨等),普通透视或平片都可清楚显示:而透光异物如果核、较薄的鱼骨等,须作食管钡餐造影,如钡剂通过较快不易观察时则须在钡剂内混有撕碎的小棉条,以便让异物钩住带钡的棉条。

  X线表现:不透光性异物在正面像时为一圆形致密影:侧位像时为条状影(图5-19).因食管是前后扁平的管腔,故而异物的正面投影与人体冠壮面恒为一致。如果异物正面投影与矢状面一致则多在气管内。透光性异物在食管钡餐时,见钡流偏向一侧或绕异物分流而下,有时可呈完全性梗阻。钡餐棉球对较小的异物有利,可观察钡棉搁置和钩在异物上的特征,多次吞咽或稍待片刻,钡棉恒久停留处,即示异物之所在。宜注意,有时粘膜擦伤后,亦可有少量钡剂残留,但吞水冲洗后钡剂迅速消失。

图5-19 食管入口处异物

  二、胃、十二指肠疾病

  (一)胃炎(Gastritis)

  胃炎是指各种原因所致的胃壁(主要为粘膜层)炎症。其诊断主要依据X线检查、胃镜检查和胃活体组织检查。临床征状可轻可重,无典型症状之表现。根据胃炎主要侵及的部位和范围,起病的缓急以及病理的改变,其分类如下:

  1.弥漫性胃炎 又有急性胃炎与慢性胃炎之分。

  急性胃炎:在临床上具有典型的急性上消化道炎症表现,一般不宜进行X线检查。即使检查也很少有特殊征象改变。

  慢性胃炎:系成人消化道常见疾患之一。诊断的主要依据为胃镜和胃体组织检查。X线表现有典型改变时也能诊断。其病理改变主要是胃粘膜水肿、充血或伴渗出物、糜烂及出血。再进一步发展则粘膜皱襞增粗纡曲。如上皮增生严重、则有如息肉状凸出。如同时伴有胃腺体萎缩以至消失是为萎缩性胃炎;如伴腺体增生肥大,则为肥大性胃炎。上述炎性改变仅限于粘膜表层者是为浅表性胃炎。

  X线表现:浅表性胃炎X线检查常无阳性发现。糜烂改变时,如作双重造影,可显示靶征。在粘膜层增厚时,则示胃粘膜纹增粗,皱襞间距加宽,排列不规则。重者,粘膜皱襞呈息肉状改变,但形态不固定,扪之甚软,胃壁柔软。不致误为肿瘤。在胃腺体萎缩,腺外组织炎性浸润消退,粘膜皱襞变薄时,则示胃粘膜皱襞变细,胃大弯缘皱襞可消失,甚至管腔可变小。

  2.胃窦胃炎

  炎症局限于胃窦。病理改变多数只局限于粘膜层,但也可蔓延至肌层和浆膜层。粘膜水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维组织增生,而致粘膜层增厚,亦可伴粘膜糜烂。粘膜下层、肌层受累后亦增厚,尤以环肌层最显著,以致幽门前区狭窄。

  X线表现:胃窦部粘膜纹增粗、增多,有时可呈息肉状透光影。由于粘膜纹排列不规则,纵横交错,故胃壁形成锯齿状改变。胃腔变小(狭窄)可由于胃窦部痉挛或环肌增厚所致。前者可看到胃窦部收缩与舒张均不完全,后者是收缩至极细,但不能舒张,但其狭窄段可见完整的粘膜纹(图5-20)。

图5-20 胃窦胃炎,示胃窦变小,小弯缘呈锯齿状,胃窦粘膜增粗

  (二)胃、十二指肠溃疡(The ulcer of stomach and duodenum)

  是消化道常见的慢性病,好发于20-50岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少,两者之比约为1:5·6。临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状,严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂,可侵及粘膜下层,亦可深达肌层。如深达浆膜层时,称穿透性溃疡。已穿破浆膜,则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎;慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症,与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性,为胼胝性溃疡。深层溃疡愈合后,多留有疤痕,使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约5-20mm、深径5-10mm。溃疡口部四周呈炎变,粘膜水肿明显。溃疡多为单发,少数多发,如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯,十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、大小、并发症以及其发展治愈过程。

  X线表现:

  (1)龛影(Niche):钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时,龛影呈圆形或椭圆形,边缘一般光滑整齐。如钡剂过多,则被掩盖看不见,适当加压分开钡剂时,仍有钡斑影继续存在,即正位观的龛影。侧位观即切面观时,龛影可呈底宽颈窄的乳头状,或底窄口宽的圆锥状,由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深,向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时,形成窄颈征(图5-21)。胃溃疡在小弯附近,多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为1cm左右,大于2.5cm或4cm者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为0.3cm左右,多位于球部后壁或前壁,加压点片显示正位观龛影呈斑点状,因周围肿胀,常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意,是为腔外的钡影突出,气钡双重造影使钡斑衬托更清楚(图5-22)。

图5-21 胃小弯溃疡,乳头状龛影,窄颈征

图5-22 十二指肠球部溃疡

1.侧位像 2.正位像

  (2)龛影附近改变:①粘膜水肿:溃疡周围由于炎症肿胀,正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征(图5-23),其外缘逐渐消失在正常影像内,可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同,可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区,状如颈部戴有项圈,称为项圈征(图5-24)。如宽约1-2mm透光线则为粘膜线

图5-22 胃溃疡,月晕征

图5-24 胃小弯溃疡,项圈征

  ②粘膜皱襞集中:慢性溃疡因纤维组织增生及瘢痕收缩,可见邻近粘膜皱襞向龛影处牵引集中(图5-25),呈星芒状,。愈合过程中龛影逐渐缩小变浅,以至消失,仅见星芒状或放射状瘢痕。

图5-25 慢性胃小弯溃疡,粘膜皱襞

向龛影集中,小弯缩短

  ③器官变形:十二指肠溃疡常见球部变形(Bulb deformity)。因球部较小,溃疡周围的炎症水肿、肌肉痉挛、瘢痕收缩及周围粘连等原因,容易使球部失去正常形态。典型的球部变形呈山字形、花叶形等(图5-26)常见其内有一个钡点状龛影。因溃疡较小,加之变形,故龛影显示率较低(约60%上下)。溃疡愈合后,因炎症或痉挛所引起的变形可恢复正常形态。

 球部山字变形,内有小圆形龛影,周围伴月晕征 球部小弯缘龛影,有粘膜皱襞集中 球部花叶状变形

图5-26 十二指肠溃疡球部变形

  溃疡引起胃部变形者少见,少数患者因痉挛或瘢痕较著,引起下述胃部变形:胃小弯溃疡时,对侧大弯出现挛或瘢痕性迹,状如B字(图5-27)。当发生瘢痕收缩时,可使小弯缩短,胃窦大弯形成囊状扩张,使胃形如蜗牛。胃窦部溃疡可使胃窦狭窄变形。

  ④幽门梗阻:幽门附近的溃疡常致幽门痉挛,或肿胀狭窄,形成幽门梗阴。X线表现为空腹时胃内有滞留物,钡剂通过幽门困难,胃排空延迟。便阻程度严重者,胃扩张明显,6h后胃内仍残留大量钡剂。

图5-27 胃小弯溃疡,大弯痉挛切变

  针灸刺足三里等穴,可缓解胃及十二指肠的痉挛,便于发现龛影,鉴别痉挛及变形。

  2.间接征象 多为神经反射引起的功能性改变,不仅见于胃及十二指肠溃疡,也常见于胃炎、胆囊炎等疾患。功能性改变往往比龛影出现得早些,随着溃疡的愈合而恢复正常。间接征象如下,

  (1)痉挛及张力的改变:痉挛使腔道变窄。例如幽门附近的溃汤及炎症,可引起幽门痉挛及胃窦狭窄。胃小弯溃疡引起环肌挛缩,对侧大弯出现痉挛切迹。十二指肠溃疡常见球部痉挛,钡剂通过很快,球部不能完全充盈,称为激惹征(刺激征)。

  张力的改变可为增高或减低。胃张力过高时,胃腔缩小呈横位:张力过低时,胃腔扩大松弛而下垂。张力的增减可改变原来的胃型。

  (2)蠕动的改变:一般在溃疡的早期,多为蠕动亢进,动波深而频。幽门梗阻时蠕动减弱或阵发性增强。在溃疡处的蠕动依溃疡的大小及有无粘连,或减弱消失或跳跃越过。

  (3)分泌功能的改变:溃疡病时胃分泌增多,特别是在伴有胃炎时,空腹时常有明显的滞留液。

  (4)动力的改变:即排空快或慢。一般张力过高、蠕动亢进,无幽门痉挛时,排空时间加速;反之,如有幽门痉挛或因瘢痕引起部分性梗阻,则排空时间延迟,6h复查可见胃内有不同程度的钡剂残留。

  (5)压痛:在龛影处或激或激惹变形十二指肠球部常有局部压痛。

  3.并发症 常见为溃疡大出血、溃疡穿孔、幽门梗阴、胃窦炎等。大出血时应延迟钡餐检查,一般于停止出血1-2W后再行检查。急性穿孔属急腹症是钡餐检查的禁忌症,慢性穿孔性溃疡常在钡餐检查时被发现。

  (1)胃窦炎:溃疡病合并胃窦炎时,钡餐显示胃窦粘膜皱襞排列紊乱,皱襞增粗大于胃体粘膜皱襞的宽度。炎症使胃窦激惹,常处于半收缩状态,不能完全舒张,表现窦腔变窄。但其粘膜皱襞仍在,形态也可随蠕动而略有变化,根据这两点可以和胃窦的癌性狭窄相鉴别。

  (2)慢性穿孔:溃疡穿透肌层及浆膜层,并穿入邻近和其粘连的组织或脏器(胰、肝),称为慢性穿孔性溃疡,其龛影深而大,呈囊袋状,内有液气潴留。立位投照时为向胃外突出的囊腔,内有密度不同的三层阴影;上层为透光的气体,中层为液体并有液平面,下层为密度大的钡剂。这种胃旁囊袋状影的三层阴影,是慢性穿孔性溃疡的典型表现(图5-28)。如果卧位投照时,只见一团钡影,周围可有一圈透光区,无上述三层阴影特征。

图5-28 胃小弯慢性穿孔性溃疡,立位示胃旁囊腔内有气液钡三层影像

  (三)胃癌(Carcinoma of the stomach)

  胃癌是消化道最常见的肿瘤,好发于40-60岁之间。可以发生在胃的任何部位,胃窦,小弯和贲门区常见。 临床表现在早期胃癌患者可无显著不适,或缺乏特征性的症状,如消化不良、食欲不振、上腹饱胀等。病变明显时,则为上腹部持续性疼痛,食欲明显减退及上消化道出血等症状。有时上腹部可触到包块。

  胃癌的早期诊断对手术的疗效十分重要。纤维胃镜和胃细胞学检查提供了诊断早期胃癌的途径,但X线检查在胃癌的诊断中仍起重要作用,胃双重造影对诊断胃早期癌有很大价值。胃肠钡餐造影仍是一种简便有效的检查方法。

  1.早期胃癌病理和X线表现 病灶局限于粘膜或粘膜下层,不论其范围和大小。常分为三型:

  (1)隆起型(Ⅰ型):癌肿向腔内生长,突出的高度常在5mm以上范围,大小不一,边界比较清楚。形态可呈圆形或不规则形,基底宽。癌肿表面毛糙不平。在适量钡餐充盈下加压,所显示固定的小充盈缺损,即为隆起的肿瘤。其边界清楚,形状可稍不规则。双重造影则显示在气体的衬托下,薄层钡剂将隆起的肿瘤勾画出类圆形的小肿块致密影。

  (2)表浅型(Ⅱ):癌肿主要沿粘膜和粘膜下层浸润,分界不清,形状不规则,肿瘤生长呈平坦状,但也可呈轻度的隆起与轻度凹陷,其高度与深度均不超过5mm。故又分两个亚型,即(Ⅱa)与(Ⅱc)。此型X线诊断困难,在良好的双对比照片与加压片上,显示肿瘤处粘膜纹平坦消失,局部胃小沟胃小区亦破坏消失呈现不均匀的颗粒状改变。有时胃轮廓可有轻度的僵直。

  (3)凹陷型(Ⅲ型):癌肿表面坏死脱落,形成明显凹陷,深度大于5mm,边界清楚但不甚规则,形态大小不一。充盈切线位片可显示突出腔外之龛影,此段胃壁较僵硬。加压片与双重造影上则显示凹陷区有钡斑影,较浅淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断,有时还伴有小结节状隆起。

  2.中晚期胃癌病理和X线表现胃癌生长于粘膜,侵及粘膜下层或肌层、浆膜层,还可侵及邻近结构以至远处转移。一般认为中晚期的界限在于有无邻近脏器的被侵以及有无远处转移,若无为中期;若有则为晚期。其病理与X线表现如下:

  (1)髓样癌(蕈伞型癌):癌肿向腔内生长呈息肉状或菜花状,其表面常有溃疡。X线表现为充盈缺损,边缘多不规则,癌区可有不规则龛影,粘膜皱襞及蠕动消失。如癌肿较大,触诊可扪及肿块,并与充盈缺损相符(图5-29)。贲门癌立位检查时,因胃泡气体的对比,可显示出癌肿的块状影。

图5-29

(一)髓样癌,图示胃窦大弯
不规则充盈缺损
(二)局限型硬化癌,胃幽门
前区漏斗状狭窄小弯
(三)溃疡癌,图示胃窦腔
内不规则龛影及半月征

  (2)硬化癌(浸润型癌):癌组织主要在壁层内浸润生长,使胃壁增厚变硬,没有明显向腔内突出的肿。硬化癌可分为局限型及弥漫型两种。局限性硬癌多见于胃窦或幽门前区。X线表现为窦腔狭窄僵硬,呈漏斗状、管状或环形狭窄,粘膜皱襞及蠕动消失。漫型硬癌使整个胃壁僵硬,无蠕动波,如皮革囊状。胃癌侵及幽门时可引起幽门梗阻,排空延缓,或使幽门关闭不全,排空加速。

  (3)溃疡癌(恶性溃疡):癌肿以溃疡为订表现。癌组织向腔内呈盘状突起,中心因死凹陷形成溃疡,周围因癌组织浸润增生而隆起,称为环提,X线表现龛影多半较大而浅,或不规则,位于胃腔轮廓线以内,周围有透光区即环提征或称半月征,粘膜皱襞中断消失。

  (四)胃癌的鉴别诊断

  1.胃良性疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断,主要应从龛影的形状,龛影口部的状态及周围的粘膜皱襞情况,邻近胃壁的柔软度和蠕动改变等具体分析,才能得到较正确的诊断。见表5-1。

表5-1 胃良性溃疡和恶性溃疡的X线鉴别要点

X 线所见 恶 性 溃 疡 良 性 溃 疡
龛影形态 扁平状或半月形,边缘不规则 乳头状(侧影)或圆形,卵圆形(正面影)边缘多光滑
龛影位置 位于胃腔轮廓线以内 突出于胃腔轮廓线之外
龛影周围 透光带较宽,称环堤征,半月征 因周围水肿透光带较规则,称月晕征
龛影大小 多大于2.5cm,但早期时小 一般小于2.5cm,但也有大型溃疡
粘膜皱襞 中断消失 常有牵引集中,呈星芒状
局部蠕动 明显消失 跳跃而过,消失不明显

  2.胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断,其重点应观察粘膜皱襞是否完整,胃壁的柔软度及扩张情况。因为胃窦炎或胃窦溃疡均可引起胃窦痉挛狭窄和变形,常不易与胃窦癌鉴别。现就主要X线鉴别要点列表如下。见表5-2

表5-2 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别要点

  胃 窦 癌 胃窦炎
粘膜皱襞 破坏消失 存在、常肥大、迂曲、粗乱
轮廓 不齐、陡峭 较整齐或如波浪形
胃壁柔韧度 僵硬不变 柔软可变化
蠕动 消失 存在
病变区与正常区的分界 截然、清楚 无明确分界
肿块 大多有 没有

  三、肠道疾病

  (一)肠结核(Intesinal tuberculosis)

  肠结核大多继发于肺结核。感染途径有二:一是吞食了带有结核杆菌的痰液和食物;另一是由淋巴或血行播散所致。少数病例可因腹腔内其它器官罹患结核而蔓延至肠管,如肠系膜淋巴结核、腹膜淋巴结核及子宫输卵管结核等。在我国,肠结核的发病率现已明显下隆。其临床症状常见有腹痛,多在下腹部,尤以右下腹,伴有腹泻,或腹泻与便秘交替发生。还有低热、食欲减退,消瘦等症状。增殖型肠结核在右下腹可扪及肿块。

  病理改变:肠结核好发于回盲部和升结肠、回盲瓣常受累、亦可见于空、回肠、以至十二指肠。严重者小肠、结肠均受累。肠结核分为溃疡型与增殖型两种,可同时存在。

  1.溃疡型肠结核结核杆菌经肠粘膜侵入集合淋巴结或淋巴滤泡。以后融合成干酪样病灶,随后破溃成为溃疡,大小不一,且可多发,溃疡环绕肠壁扩散或向深部发展。如侵及浆膜,则导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织,引起肠腔狭窄。

  2.增殖性肠结核先侵犯盲肠,渐蔓延到末端回肠与升结肠。特点为肉芽组织增生,干酪化病灶少。其增生使粘膜隆起呈大小不等的结节,甚或形成瘤样肿块突入腔内;肠壁亦显著增厚变硬致肠腔狭窄,局部可形成肿块。此型肠粘膜可伴有浅表溃肠,但不如溃疡型严重。肠结核如累及腹膜和肠系膜时,可形成腹膜炎、肠粘连及腹水。

  X线表现:溃疡型肠结核常表现为肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征象,粘膜皱襞紊乱。病变常见于回肠下段。钡餐时常见回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良或收缩成细线状,而其上下肠管则充盈正常,此改变是激惹征象,又称之为跳跃征,当肠管充盈时,其肠管边缘呈不规则锯齿状,病变段粘膜纹紊乱增粗,有时可见小龛影。钡灌肠时,可发现回盲部能扩张,无器质性狭窄,但该处粘膜纹紊乱。气钡双对比检查可发现小龛影。

  增殖型结核主要表现为管腔狭窄及缩短变形。单纯性增殖结核,激惹征多不明显,若伴有溃疡时,则可有激惹征。小肠增殖性结核好发于回肠末端,盲肠亦常有病变。表现为粘膜皱襞紊乱、增生,呈小息肉样的充盈缺损。由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生,肠壁增厚致肠管狭窄,重者可出现部分梗阻。回盲瓣受侵时,表现为增生肥厚,在盲肠的内侧壁呈凹陷变形,影响小肠排空。病变累及盲肠和升结肠时,可见管腔狭窄、缩短。粘膜皱襞紊乱增生,多数息肉样充盈缺损,须与肠癌相鉴别,若病变侵及回盲瓣与回肠,则多考虑为结核。钡灌肠时上述征象仍存在(图5-30)。

图5-30 肠结核

  伴有肠管粘连时,可见肠管排列紊乱。积聚一起,肠袢相互之间不易分开,并有压痛。如有腹水,可见肠曲间距增宽,呈飘浮状;肠曲亦可被腹水挤集于中腹部,而盆腔内常无肠曲。

  (二)克隆氏病(Crohn's disease)

  克隆氏病又称局限性肠炎(Regional enteritis)是一种病因不明的非特异性炎症,好发于回肠末段,其次为空肠及右侧结肠,少数病例见于十二指肠、胃和食管。主要病变为肠管单发或多发性节段性肉芽肿病变,导致纤维化和肠腔狭窄。多见于成人。

  本病的早期病理为受累肠段粘膜下层炎症水肿,X线表现为肠粘膜皱襞增粗、变平及消失,病变段长短不一,可有数cm至数10cm不等,形态较固定,蠕动亢进。病变发展引起肠壁增厚,粘膜面形成溃疡及肉芽肿结节,溃疡大多为纵形裂隙状,较深的溃疡可穿破肠壁形成瘘管及粘连。

  X线表现受累肠段狭窄,蠕动消失,肠壁增厚,肠间距增宽,其近侧肠管常有不同程度的扩张和蠕动增强。病段肠管因溃疡龛影,轮廓呈锯齿状或尖刺状突起(图5-31),因有肉芽组织增生,出现小息肉状或卵石样充盈缺损。如果病变附近肠管粘连,在检查时推压肠曲不能使其彼此分开。常并发脓肿、瘘管(内、外瘘)及肠梗阻等症。

图5-31 局限性回肠炎

  本病如表现为末端回肠炎,以节段性狭窄为主,易与结核鉴别;但若同时侵及盲肠、升结肠,则其好发部位、X线表现,都与肠结核相似,鉴别较难。可参阅下述鉴别诊断表(见表5-3)

  (三)溃疡性结肠炎(Nonspecific ulcerative colitis)

  是一种病因不明的非特异性炎症,好发于青壮年,临床以腹泻、便血反复发作与缓解交替出现为特征。溃疡病变多开始于直肠、乙状结肠,可发展蔓延至整个结肠。病理早期改变为局部结肠粘膜充血肿张、炎性细胞浸润形成很多小脓肿,融合破溃后成为大小不等溃疡,溃疡间残存的粘膜增生,过度增生形成炎性息肉(假息肉)。晚期病例,肠壁有大量纤维增生与疤痕形成,肠管缩短。

表5-3 肠结核与局限性肠炎的X线鉴别要点

  肠 结 核 局 限 性 肠 炎
部位 侵犯回盲瓣两侧,常侵犯扬为主。 多侵犯回盲瓣近侧肠段,仅少数病例侵及盲肠。
盲肠 常缩短,同时侵犯回肠时,盲肠处病重。 常完整,在有瘘道、脓肿时可使盲肠挛缩。可有鹅卵石征,同时侵犯回肠时,常以回肠处病为主。
回盲瓣 由于回盲瓣纤维化变硬致失禁或机能不全,回盲瓣改变约占90% 常柔软,不一定被侵犯,病变多止于迥盲瓣。
回肠末端 偶尔正常,常有狭窄变硬,病变段较短,狭窄较轻,瘘管少见。 病变呈节段性之狭窄,狭窄重时可呈线样状;亦可呈鹅卵石征,肠壁可见龛影。
其余段小肠 少有同时侵犯。 常多段受侵,呈分节状。

  X线检查应用钡灌肠。X线征象:结肠有刺激性痉挛,示钡剂迅速由左侧结肠流入横结肠及升结肠。患处肠腔边缘粗糙、结肠袋变浅或消失,粘膜皱襞紊乱或模糊不清,边缘可见锯齿状不规则龛影(图5-32)。钡气双重造影可显示多数钡点状的龛影其间夹以大小不等的颗粒状充盈缺损是为假息肉征,在假息肉较多的区域可呈现峰窝状透光区。慢性晚期病例,肠壁增厚,肠管缩短,粘膜皱襞及结肠袋消失,肠腔变窄,肠管舒张及收缩均差,状如皮管,称硬管征。

图5-32 溃疡性结肠炎示降结肠边缘呈锯齿状不规则

  (四)结肠息肉(pllyp of colon)

  结肠息肉是胃肠道最常见的良性肿瘤,好发生在直肠和乙状结肠,也可广泛分布于全部结肠。多单发,也可多发。如息肉广泛累及全部结肠甚至小肠,称为息肉病。有一定的遗传因素。息肉是指突出于肠粘膜表面的肿块,有的基底宽,有的带蒂。在病理上息肉可以是炎性增生或为良性腺瘤。其大小不一,直径从数mm到2-3cm不等。形状多为圆形或类圆形,轮廓光滑或略呈分叶状,带蒂息肉可以活动;无蒂较固定。息肉表面可发生糜烂或溃疡。腺瘤性息肉可恶变。

  X线表现:钡灌肠是诊断息肉的重要方法,肠道的清洁处理又是钡灌肠成功的关键。息肉在充盈像时,显示为圆形充盈缺损,轮廓常光滑整齐(图5-33),但充盈像上较小的息肉常被掩盖,往往加压才显示。双对比像上,息肉呈轮廓光滑的圆形或椭圆形的软组织块影,周围有薄钡环绕;带蒂息肉有一定的可动性,并有一带状蒂影将块影悬挂于肠壁上,息肉病则显示大小不一,密集分布或稍有间距的有如葡萄状的环形透光影,充满肠腔。

  关于息肉恶变的诊断,有下列几个征象值得考虑:2.息肉较大且基底较宽(有人认为>3cm的70-80%有恶变可能)。2.息肉基底部肠壁内陷或僵直。3.息肉成倍性生长。4.息肉表面不规则或形态呈菜花状。

图5-33 直肠息肉

  (五)结肠癌(Carcinoma of colon)

  结肠癌是常见的消化道癌肿,由于转移较晚,早期诊断,及时手术。疗效较好。结肠癌好发生在直肠和乙状结肠,约占70%左右。其次是在盲肠、升结肠等处。常继发于肠血吸虫病、息肉和溃疡性结肠炎,X线检查在临床尚无明显体征前即可发现。

  用钡剂灌肠可显示癌肿的形态、范围及整个结肠的情况。气钡双重造影有利于发现早期较小的病变,提高X线诊断正确率。病理改变分三型:

  1.增生型 肿瘤增生如菜花状,且突入腔内。基底宽,该处肠壁增厚。肿瘤表面可光滑或有浅溃疡。

  2.浸润型 癌肿生长主要沿肠壁浸润使肠壁增厚。可发生于粘膜层,以后迅速向粘膜下层发展、也有的主要以粘膜下层浸润为主。病变常绕肠壁环形生长以致肠腔呈环形狭窄。

  3.溃疡型 肿瘤如碟状生长,表面有大而深的溃疡。局部肠壁有浸润变硬以致肠腔狭窄。

  X线表现:依据各型病理形态,X线征象虽然各异,但有共性的改变:

  1.腔内不规则充盈缺损 为局部管壁癌肿生长突入管腔所致,在双对比像上则为块影或环形影(图5-34)。粘膜皱襞破坏消失,管壁僵直,轮廓不规则,局部结肠袋消失。如肿瘤较大,可使钡剂通过困难。病变部位常可扪及肿块。

  2.肠腔狭窄常是癌肿沿管壁浸润生长为主。狭窄可偏于一侧或形成环状狭窄,其轮廓可以光滑整齐或不规则,肠壁僵直、粘膜皱襞破坏、病变段与正常段分界清楚(图5-35)。狭窄严重时易造成梗阻,使钡剂完全不能通过。

  3.龛影形成。其龛影形状多不规则,位于腔内,其周围有结节状隆起,呈不同程度的充盈缺损和狭窄,肠壁僵硬,粘膜皱襞破坏,结肠袋消失。

  根据上述X线改变中某一显著征象,能了解其病理基础。

图5-34 直肠癌  示腔内肿块影

图5-35 盲肠癌 示不规则性狭窄

  结肠炎和结肠癌都表现为肠管狭窄。一般炎症病变范围较广,狭窄段从正常处逐渐移行,界限不清,其形态可有些变化。肠癌所致肠腔狭窄,界线清楚,其形态也较固定。


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