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第四节腹部创伤主要并发症及其处理

来源:普通外科学 作者: 2006-1-15
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摘要: 第四节腹部创伤主要并发症及其处理 一、腹壁切口裂开 腹部创伤术后发生切口裂开者约13%。④术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹。 处理原则:对较小的切口裂开,患者危重不能耐受手术者,可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。 二、腹腔脓肿 腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果,腹部创伤后发生腹腔内感染比......


第四节 腹部创伤主要并发症及其处理

  一、腹壁切口裂开 

  腹部创伤术后发生切口裂开者约13%。切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开、腹壁切口裂开的原因:①年老体弱,营养不良;②缝合技术欠佳,伤口对合不好,缝合时腹膜撕裂等;③术后发生肺部并发症,咳嗽频繁使腹内压增加;④术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹;⑤腹壁切口感染;⑥营养不良,影响愈合而裂开。

  腹壁切口裂开多发生于术后一周左右。突然用力致腹压增加时发生,患者感觉切口剧痛,和切口突然松开。检查时见切口裂开,有淡血性液体从切口溢出或有肠管,网膜从切口脱出。

  处理原则:对较小的切口裂开,患者危重不能耐受手术者,可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者,需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合,缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。

  二、腹腔脓肿 

  腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果,腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高约20%左右。常见感染的原因为:①腹腔内脏器破裂,污染腹腔;②手术时遗漏伤情,尤其胃后壁,贲门部,胰腺、十二指肠,升结肠和降结肠的固定部位,直肠损伤易漏诊漏治;③腹腔内遗留异物;④污染严重的腹腔未彻底清洗,术毕,腹腔内未放置引流或引流不畅。

  腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔,膈下和肠袢间,腹腔内一旦形成脓肿,应积极进行脓腔引流。

  三、肠瘘 

  肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有:①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;②胃肠缝合技术欠佳;③腹腔内有严重感染或异物存留;④腹腔引流物位置不合适,使肠壁受压发生坏死穿孔,胃肠吻合口愈合不良。

  有肠液,气体或食物从创口排出,或从创面直接观察到破裂的肠管,外翻的肠粘膜,是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液,粪便,气体,肠粘膜等,肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4~8天,术后数天仍发热,腹痛或腹部有压痛,应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小,或瘘管曲折狭小,肠液或气体的溢出不明显,而感染较重,尤其是在结肠瘘,肠内容物较干稠,更不易排出,临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时,可作下述检查:口服骨炭或染料(如靛胭脂),如在伤口内出现,即证明有肠瘘存在;瘘管造影,不仅可以显示瘘的位置,深浅和大小,还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况,一般在瘘发生3~5日后即可进行此项检查;胃肠道钡餐检查,主要是明确胃肠道本身有无病变,如能显示钡剂从肠壁内口流出,可以更准确的确定瘘的部位。

  肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”,必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法,及时的去除流出的肠液,以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用,使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后,感染得以局限,瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右,当瘘口炎症感染消退,已形成管状瘘或唇状瘘时,采取“堵”的方法,“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住,恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢,有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食,改善营养状况,促进瘘口愈口,大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘,手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后,腹腔感染完全控制,粘连大部分吸收,病人一般情况好转时进行,这样手术容易成功。

  水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养,在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后,及早恢复口服饮食,口服营养仍不足时,尚可加用管饲方法,增加营养的摄入。

  使用有效的抗菌素控制感染,瘘口周围皮肤使用复方氧化锌油膏涂抹,防止糜烂。预防败血症,胃肠道出血,肺炎和黄疸等并发症。


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