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第七节足部骨折

来源:骨科学 作者: 2006-1-15
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摘要: 第七节足部骨折 距骨骨折 距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间,是足部主要负重骨之一,对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处,如骨折或脱位后营养血管供给断绝,复位后距骨坏死率可高达95%以上。 一、骨折类型及移位机理 (一)距骨颈部及体部骨折:多由......


第七节 足部骨折

  距骨骨折

  距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间,是足部主要负重骨之一,对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处,如骨折或脱位后营养血管供给断绝,复位后距骨坏死率可高达95%以上。

  一、骨折类型及移位机理

  (一)距骨颈部及体部骨折:多由高处坠地,足跟着地,暴力沿胫骨向下,反作用力从足跟向上,足前部强力背屈,使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间,造成距骨体或距骨颈骨折,后者较多。如足强力内翻或外翻,可使距骨发生骨折脱位(图3-65)。距骨颈骨折后,距骨体因循环障碍,可发生缺血性坏死。

图3-65 距骨颈及体部骨折及移位

  (二)距骨后突骨折:足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致(图3-66)。

图3-66 距骨后突骨折

   二、临床表现与诊断

  伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著,易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生,有时临床鉴别是困难的,多需X线检查确诊。但距骨后突骨折,对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆,后者是一边缘光滑的子骨,同时距骨后缘也无缺损现象,而距骨后突骨折则相反,应注意鉴别。

  三、治疗

  距骨除颈部有较多的韧带附着,血循环稍好外,上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面,缺乏充分的血循供给,故应注意准确复位和严格固定,否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。

  (一)无移位的骨折

  应以石膏靴固定6~8周,在骨折未坚实愈合前,尽量不要强迫支持体重。

  (二)有移位的骨折

  距骨头骨折多向背侧移位,可用手法复位,注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端,石膏靴固定6~8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位,再固定4~6周,可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离,手法复位虽能成功,但要求严格固定10~12周。如手法复位失败,可以采用跟骨牵引3~4周,再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10~12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时,上下关节软骨面多在损伤,愈合后发生创伤性关节炎的比例较高,恢复常不十分满意。

  距骨后突骨折如移位,骨折片不大者可以切除,骨折片较大影响关节面较多时,可用克氏针固定,石膏靴固定8周。

  (三)闭合复位失败的病例

  多需手术切开整复和用螺丝钉内固定,但因手术不可避免会破坏部分距骨血循,骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者,宜施行距骨摘除,并施行胫跟关节面的直接融合为好。

  跟骨骨折

  成年人较多,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤,初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨,血循供应比较丰富,骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

  一、骨折类型及移位机理

  跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类:

  (一)骨折不影响关节面者:约有五种类型(图3-67)。

图3-67 跟骨骨折不影响关节面者

(1)跟骨结节纵行骨折  (2)跟骨结节横形骨折  

(3)载距突骨折  (4)跟骨前端骨折 (5)靠近跟距关节的骨折

  1.跟骨结节纵行骨折;

  2.跟骨结节横行骨折;

  3.载距突骨折;

  4.跟骨前端骨折;

  5.靠近跟距关节的骨折。

  (二)骨折影响关节面者:可分为两型(图3-68)。

  1.部分跟距关节面塌陷骨折:

  多系高处跌下,骨折线进入跟距关节,常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。

  2.全部跟距关节面塌陷骨折

  最常见。跟骨体完全粉碎,关节面中部塌陷,向两侧崩裂。

图3-68 跟骨骨折影响关节面者

(1)部分跟距关节面塌陷骨折 (2)全部跟距关节面塌陷骨折

  二、临床表现与诊断

  跟骨骨折伤员多有典型的外伤史,如高处跌下或跳下,汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显,有时皮下瘀血,出现跟部的畸形,不能负重和关节活动受限等。应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等,决不要忽略。X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助,经常要拍照侧位与纵轴位象。

  三、治疗

  (一)对骨折不影响关节面者:

  (1)、(2)型以手法复位为主,足跖屈使断面对位,用石膏靴固定于轻度跖屈位4~6周;(3)、(4)型也可先试行手法复位,石膏靴固定,并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败,则可行切开复位以螺丝钉固定,石膏靴外固定4~6周;(5)型可先用克氏针穿过跟骨结节,成人持续牵引3~5公斤约4周,矫正跟骨Bohler氏角(跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角)(图3-69)。和跟骨的缩短,然后再用石膏靴固定4周。

图3-69 跟骨Bohler氏角

正常 跟骨骨折后

  (二)对骨折影响关节面者:

  其中部分关节面塌陷骨折者,可在无菌操作下试用撬骨将塌陷的骨块撬起复位,然后连同撬骨的钢针一起固定在石膏管型中,3~4周后拆除石膏拔钢针,逐渐进行功能练习,避免过早负重。如闭合撬骨法复位失败,可施行切开复位,将塌下关节面撬起至正常关节面,其下填松质骨,并以石膏靴固定6~8周。

  对于全部关节面塌陷骨折者:可在麻醉后于下肢螺旋牵引架上复位,克氏钢针穿过跟骨后上角,向跟骨后上方牵引10~20分钟。然后用Bohler氏跟骨压迫复位器,挤压跟骨两侧复位。挤压时间应有力而短暂,以免压迫皮肤坏死。复位后可再照片复查跟骨复位情况,满意后用石膏靴将牵引针一起固定,以防跟骨复位后再缩回移位。通常石膏靴固定4~6周拆除。

  跖骨骨折

  跖骨骨折是常见骨折,多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起。

  一、第五跖骨基部撕脱骨折

  腓骨短肌附着于第五跖骨基部结节处。足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折,X线照片检查时应注意与儿童的正常骨骺相区别。

  治疗方法:一般无移位,可用胶布固定,绷带包扎,必要时用石膏靴(带橡皮跟可行走)固定约6周。其它跖骨基部骨折无移位也可用同法治疗。

  二、第2、3、4跖骨颈骨折如有移位,应手法复位,短腿石膏固定,否则畸形连接后影响走路。又复位不成功,可手术复位,钢针固定。

  三、行军骨折较少见,发生于长途走路,在第2、3跖骨颈或干骨折,也可发生在胫骨。一般无移位,又称疲劳骨折。骨折多在不自觉中发生,无外伤史,症状不重,仅早期患足稍痛,局部轻度肿胀,感觉足部疲劳不适,有时有较多骨痂发生才发现。

  治疗:适当休息,早期用足弓支持,胶布固定包扎或石膏固定约3周,可防止过多骨痂形成。以后可用足弓垫(横弓及纵弓垫),分散重力,至症状消失。愈合后无后患。

  趾骨骨折

  较常见,多因重物打伤或误踢硬物引起,前者多为粉碎性骨折,后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口,应清洁伤口,防止感染。如无移位,局部包扎固定。如有移位应手法复位,固定患趾于趾屈位。


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