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第六节气管切开术

来源:耳鼻咽喉科学外科学 作者: 2006-1-15
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摘要: 第六节气管切开术 气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管,放入金属气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。 适应症 (一)喉阻塞:由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞,呼吸困难较明显,而病因又不能很快解除时,应及时行气管切开术。喉邻近组织......


第六节 气管切开术

  气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管,放入金属气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。

  适应症

  (一)喉阻塞:由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞,呼吸困难较明显,而病因又不能很快解除时,应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变,使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者,根据具体情况亦可考虑气管切开术。

  (二)下呼吸道分泌物潴留:由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留,为了吸痰,保持气道通畅,可考虑气管切开,如重度颅脑损伤,呼吸道烧伤严重胸部外伤,颅脑肿瘤,昏迷,神经系病变等。上述疾病时,由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽,分泌物潴留于下呼吸道,妨碍肺泡气体交换,使血氧含量降低,二氧化碳浓度增高,气管切开后,吸净分泌物,改善了肺泡之气体交换。同时,术后吸入的空气不再经过咽、喉部,减少了呼吸道死腔,改善了肺部气体交换,也有利于肺功能的恢复。此外,气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

  (三)预防性气管切开:对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止血液流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅,可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用,预防性气管切开已较以前减少)。

  有些破伤风病人容易发生喉痉挛,也须考虑预防性气管切开,以防发生窒息。

  (四)取气管异物:气管异物经内诊镜下钳取未成功,估计再取有窒息危险,或无施行气管镜检查设备和技术者,可经气管切开途径取出异物。

  (五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者,对于损伤后立即出现呼吸困难者,应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者,应严密观察,仔细检查,作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

  手术方法

  气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。

  (一)常规气管切开术(图7-4):

  术前应作好充分准备,除准备手术器械外,并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜,以及各种抢救药品。对于小儿,特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜,待呼吸困难缓解后,再作气管切开,更为安全。

图7-4 气管切开术

  1.体位:一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,使气管接近皮肤,暴露明显,以利于手术,助手坐于头侧,以固定头部,保持正中位。常规消毒,铺无菌巾。

  2.麻醉:采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝,以1%奴夫卡因浸润麻醉,对于昏迷,危重或窒息病人,若病人已无知觉也可不予麻醉。

  3.切口:多采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

  4.分离气管前组织:用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,暴露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分离,用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎,以便暴露气管。分离过程中,两个拉钩用力应均匀,使手术野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨及气管,是否保持在正中位置。

  5.切开气管:确定气管后,一般于第2~4气管环处,用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4~5环者为低位气管切开术),刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环,以防切口过小,放管时将气管壁压进气管内,造成气管狭窄。

  6.插入气管套管:以弯钳或气管切口扩张器,撑开气管切口,插入大小适合,带有管蕊的气管套管,插入外管后,立即取出管蕊,放入内管,吸净分泌物,并检查有无出血。

  7.创口处理:气管套管上的带子系于颈部,打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合,以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

图7-5 气管套管

  (二)环甲膜切开术(cricotomy):

  对于病情危急,需立即抢救者,可先行环甲膜切开手术,待呼吸困难缓解后,再作常规气管切开术。

  环甲膜切开术的手术要点:

  1.于甲状软骨和环状软骨间作一长约2~4厘米的横行皮肤切口,于接近环状软骨处切开环甲膜,以弯血管钳扩大切口,插入气管套管或橡胶管或塑料管,并妥善固定。(图7-6)。

图7-6 环甲膜切开术

  2.手术时应避免损伤环状软骨,以免术后引起喉狭窄。

  3.环甲膜切开术后的插管时间,一般不应超过24小时。

  4.对情况十分紧急者,也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区,亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当,防止刺入气管后壁。(图7-7)。

图7-7 环甲膜穿刺

  术后处理

  (一)床边设备:应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品,以及另一付同号气管套管。

  (二)保持套管通畅:应经常吸痰,每日定时清洗内管,煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管,以免因气管前软组织尚未形成窦道,使插管困难而造成意外。

  (三)保持下呼吸道通畅:室内保持适当温度(22°C左右)和湿度(相对湿度90%以上),可用地上泼水、蒸气吸入,定时通过气管套管滴入少许生理盐水,0.05%糜蛋白酶等,以稀释痰液,便于咳出。

  (四)防止伤口感染:由于痰液污染,术后伤口易于感染,故至少每日换药一次。如已发生感染,可酌情给以抗生素。

  (五)防止外管脱出:要经常注意套管是否在气管内,若套管脱出,又未及时发现,可引起窒息。套管太短,固定带子过松,气管切口过低,颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。

  (六)拔管:俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除,全身情况好转后,即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜,如病人在活动、睡眠时无呼吸困难,可在上午时间拔管。创口一般不必缝合,只须用蝶形胶布拉拢创缘,数天可自行愈合。长期带管者,由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合,形成瘘道,故应行瘘孔修补术。

  手术并发症

  (一)皮下气肿:是术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙,沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收,不需作特殊处理。

  (二)气胸及纵膈气肿:在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤胸膜后,可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高,儿童尤甚,故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状,严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后,呼吸困难缓解或消失,而不久再次出现呼吸困难时,则应考虑气胸,X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺,抽除气体。严重者可行闭式引流术。

  手术中过多分离气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔,形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管前壁向下分离,使空气向上逸出。

  (三)出血:术中伤口少量出血,可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血,若出血较多,可能有血管损伤,应检查伤口,结扎出血点。

  (四)拔管困难:手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。

  (五)气管食管瘘:少见。在喉源性呼吸困难时,由于气管内呈负压状态,气管后壁及食管前壁向气管腔内突出,切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时间较长,上皮已长入瘘口者,只能手术修补。

(刘文忠)

1.正常        2.声带小结         3.急性喉炎

  

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